2010強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1概述強(qiáng)直性脊柱(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各國報(bào)為0.05％～0.2為0.3％左右。本病男女之比為2～31，較輕發(fā)病年齡通常在131歲峰為20-30歲.40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。S現(xiàn).遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)27密切相關(guān)。明顯家傾向。健康人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大如歐白種人為4～3我國為2～7％，可是AS患者的HLA-B27的陽性率在我國患者高達(dá)90％左右。S的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之。2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半減打噴嚏突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性疼痛數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性數(shù)患者隨病情進(jìn)脊柱畸形4～5％的AS患者在病或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)外周關(guān)節(jié)病變多為非對(duì)稱性常只及少數(shù)關(guān)單關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本關(guān)節(jié)炎的特征之一髖關(guān)節(jié)和膝以及其節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病較少或幾乎不引節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限、屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)病后前5內(nèi)。發(fā)年齡較小及以外周起病者易發(fā)生髖病變。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至.可致視力障礙。其他器官受累跖底炎腱炎和其他部的肌腱病在本病常見。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神骨神經(jīng)痛椎骨骨或脫覺形成而被為結(jié)核也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5％～0％的患者S并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。3診斷要點(diǎn)3.1臨床診斷線索：對(duì)診斷的主要線索基者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛由于腰背痛是普通人群中見的一種癥狀數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛本則炎疼2009際AS估工作組(ASAS)炎性背痛專家薦診斷炎痛標(biāo)準(zhǔn)以下5項(xiàng)中至少滿足4①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎郯Y狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；④休息時(shí)加重⑤夜間痛(起床后好)符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4，斷AS炎性背痛。其敏感性為796％，特異性為72.4。3.2體隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限胸廓擴(kuò)展范圍縮小頸椎后突以下幾種方法于檢查骶髂關(guān)痛或脊柱病變枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增第4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5c而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴(kuò)展減少③Schoer試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離l0cm者彎腰(保持雙膝直立位)測量脊柱最大前屈度.正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，⑤Patrik驗(yàn)“4字試驗(yàn))：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位，并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗(yàn)。3.3影像學(xué)檢查X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)X節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí)：0級(jí)：正常I級(jí)：可疑；Ⅱ有輕度骶髂節(jié)炎；Ⅲ級(jí)：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IV級(jí)：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變椎小關(guān)節(jié)模糊椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變可出現(xiàn)新骨形成對(duì)于臨床早期或可疑病例可選擇CT共振成像(MRI)檢查于T的輻射較普通X線大，應(yīng)僅作為診斷使用，不查。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查：活動(dòng)期患者可見紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反應(yīng)蛋白(CRP增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS者HLA-B27陽性率達(dá)90％左右，但無診斷特異性，因?yàn)榻】等艘灿嘘栃浴LA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來較多用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)一些不符合上病括歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS薦的型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，后兩者分述如下。4.11984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性值④雙側(cè)骶髂節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)如患④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。4.2ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊或非對(duì)稱性以下節(jié)為主的滑膜何l腸前1部斷和治療，并隨訪觀察。4.32009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)起病年齡<45歲和腰背痛≥3中1骶髂關(guān)節(jié)炎加上1個(gè)下述的SpA②HLA-B27陽性加≥2下述的其他SpA特征。其中影提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的①M(fèi)RI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性急性)炎癥高度提示與SpA關(guān)的骶節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn))SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止炎(跟腱)；④眼膜炎；指趾)炎；⑥銀??；⑦克羅恩病，潰結(jié)腸炎；⑧對(duì)甾藥家族史；①HLA-27陽性；⑩RP升高。5鑒別診斷5.1椎引的之脊無疲勞感消瘦發(fā)熱全身表現(xiàn)多為急性發(fā)病多只限于腰部疼痛?；顒?dòng)后加重，休；站立時(shí)常有側(cè)診在脊柱骨突有l(wèi)-2個(gè)觸痛扳機(jī)點(diǎn)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過C、MRI或椎管影檢查得到確診部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT可證實(shí)。5.2彌漫性特發(fā)性骨厚(DISH)綜合征：發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛僵硬感以及逐漸加重的運(yùn)動(dòng)受限其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS病X和低位胸椎，經(jīng)?？梢娺B接至少4節(jié)椎體外側(cè)注形鈣化與化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無起僵硬感不加重ESR正常及HLA-B27陰性。5.3髂骨于女是孕分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛.勞累主要依靠前后位X片.典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)下2/3部位關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙。5.4其他：AS是SpA的原型，在診斷時(shí)必須與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他SpA如銀屑病關(guān)節(jié)腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜等相鑒別。此外，脊關(guān)節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶髂關(guān)節(jié)或脊柱時(shí)，需進(jìn)一步根據(jù)相關(guān)的其他臨床特征加以鑒別。6治療目標(biāo)、方案及原則1S標(biāo)①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)動(dòng)作能力。③防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累、柱退別。6.2治療方案及原則S尚無根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到解變形，必要時(shí)矯止節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的。6.2.1非藥物治療①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分于患者主動(dòng)參療并與醫(yī)師的作長期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要②勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量游泳是很好的有效輔助治療方法之一③站立時(shí)應(yīng)盡量保持硬現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭對(duì)疼痛或炎性關(guān)軟組織必要的物理治療⑤建議吸煙者戒煙患者功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素之一。6.2.2藥物治療.1NSAIDs迅速改善患者腰背部疼晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹期AS患者的癥狀治療都是首選的。其繁多，對(duì)AS的療效相。NSAIDs不良反應(yīng)中較多見的是胃腸不適少數(shù)可引起潰瘍其他較少見的有心血管疾病如高反醫(yī)師應(yīng)針對(duì)例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物時(shí)使用≥2的NSAIs不僅不會(huì)增加療效反而會(huì)增加藥物不良應(yīng).甚至來嚴(yán)重后果。使用何種NSAIDs，不僅為了達(dá)到改善癥狀的目的同時(shí)希望延緩制病情進(jìn)展通常建議較長時(shí)間持續(xù)在相應(yīng)的藥物治量下使用要評(píng)估某個(gè)定NSAIDs是否有效持續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。6..22生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。其治療AS已經(jīng)過多項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估，總有效率達(dá)50％75％應(yīng)用方法參“RA診斷及治指南英西單抗的劑量通常比治療RA用量大。TNFa拮抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用1種TNF-a拮抗劑療效不滿意或不能耐受的對(duì)另1較好的療效。但其長期療效及對(duì)AS軸關(guān)節(jié)X線病變的影響尚待繼續(xù)研究研究提示最初的反應(yīng)好的患者似至少2年療效。使用TNF-a拮抗劑也可以減少葡萄膜炎的。雖然建議TNF-a拮抗劑儀的患者，有研究提示對(duì)于臨床缺乏放射學(xué)典型改變符合AS“可能或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患用活用和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎。TNFa拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射點(diǎn)反應(yīng)，從惡不良反應(yīng)有感染機(jī)會(huì)增加，包括常見的呼吸道感染和機(jī)會(huì)感染(如結(jié)核)，但與安慰劑對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF-a拮抗劑治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以性心力衰竭的加重也有報(bào)道，但發(fā)生率。用藥期間要復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、能、腎功能等。.3善AS低清IgA平及其實(shí)驗(yàn)室性指特別適用于改善AS患者的對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)通常推薦用量為每日2.0g.分2～3次。至3.0g/d效通常在用藥后46周為了增加患者的耐性以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g至1.0g日2根據(jù)病情或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)療程，維持l3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)用1種起效快的NSAIDs血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù)?；前愤^敏者禁用。...4糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS因其不良反應(yīng)大且不能阻止AS的病程頑固性肌腱端病持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好膜炎可以通過擴(kuò)瞳和激素點(diǎn)眼得到較好控制治性虹膜炎能需要全身用激素或免疫抑制劑治全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎(如膝)積液可節(jié)腔內(nèi)注射糖皮素治療，重復(fù)注間隔3～4周，一般不超過23/擇T引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部糖皮質(zhì)激素來進(jìn)療。.5其他藥物部分男性難治性S后癥ESR及CRP均明顯改善量50mg/每10～14d遞增50mg，至150200mg/晚維持，國外有用300g/d維持。用量不足則療效不佳停藥后癥狀易迅速復(fù)發(fā)本品的不良反應(yīng)有嗜此藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎對(duì)上述治療缺乏療效的患者，AS外周受累者可使甲氨蝶呤和抗風(fēng)濕植物藥(見A診斷及治療指，但它們對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變的療效不確定，還需進(jìn)一步研究。6.2.3外科治療：髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最擇，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90％達(dá)10年。7病程和預(yù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異僅局部受累的輕度AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)能力，部分患者會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的骨骼活動(dòng)受限或危及生命的肌肉骨骼外并可出現(xiàn)疾病活動(dòng)的“平息(bum-out)由加拿大和歐洲10個(gè)國家AS患者參卷調(diào)查評(píng)價(jià)了AS活動(dòng)性與的關(guān)系沒有發(fā)現(xiàn)疾