如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程

如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理程序（nursingprocess）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題,運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。

第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理的護(hù)理流程

完整的護(hù)理流程一般可分為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。

首先進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果下達(dá)護(hù)理診斷，同時(shí)將結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑制定護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施之后再評(píng)估，如此形成一個(gè)循環(huán)反復(fù)的流程環(huán)。第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月比較假設(shè)護(hù)理評(píng)估了解判斷!評(píng)估：順藤摸瓜第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解內(nèi)容

護(hù)士需要了解的內(nèi)容包括如下事項(xiàng)：

癥狀

是與疾病相關(guān)的病人的主觀感受，比如疼痛、無(wú)力、口干等等都屬于癥狀。病史是產(chǎn)生傷病感覺(jué)的經(jīng)過(guò)，如腰椎間盤突出癥，是活動(dòng)之后發(fā)作還是因?yàn)橥鈧脑颍坎∪说陌Y狀持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？這些內(nèi)容都是病人的病史.

第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解

體征

是身體與疾病相關(guān)的客觀表現(xiàn)，是第三者可以測(cè)量觀察到的，如肢體畸形、口唇紫紺、表情痛苦、血壓脈搏等等都屬于體征。

認(rèn)知

是指病人對(duì)自己所患疾病及診治方法的了解和判斷。錯(cuò)誤的認(rèn)知還會(huì)導(dǎo)致病人拒絕必要的檢查和治療。

心理

主要指病人的情緒狀態(tài)和行為特征，如病人對(duì)疾病的態(tài)度是樂(lè)觀傾向還是悲觀傾向。同樣的一件事，不同的人接受起來(lái)會(huì)有不同的心理反應(yīng)

第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解

社會(huì)影響

也是一項(xiàng)需要了解的內(nèi)容，包括家庭、生活、工作、社會(huì)關(guān)系等狀態(tài)。比如富人更關(guān)注治療效果和服務(wù)質(zhì)量，窮人則比較關(guān)注費(fèi)用和價(jià)格。社會(huì)關(guān)系的遠(yuǎn)近親疏也會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生影響以上對(duì)病人的癥狀、病史、體征、功能、認(rèn)知、心理、社會(huì)等的了解都是需要護(hù)士獨(dú)立完成的項(xiàng)目。除此之外，護(hù)士還需要了解醫(yī)生給病人下達(dá)的診斷、醫(yī)囑，以及輔助檢查結(jié)果。

第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解

首先是診斷

診斷是對(duì)病人傷病的部位和性質(zhì)的判斷，如心絞痛、顱骨骨折、白血病等等。護(hù)士了解診斷的目的就在于確定需要了解的內(nèi)容。醫(yī)生對(duì)病情的診斷，可以幫助護(hù)士迅速的聚焦到需要重點(diǎn)了解的項(xiàng)目上而不僅僅觀察和評(píng)估一般狀態(tài)和生命體征。如醫(yī)生診斷為右脛骨骨折，護(hù)士就應(yīng)重點(diǎn)觀察右小腿疼痛、右足顏色、溫度、周徑。若醫(yī)生診斷為前置胎盤，則護(hù)士就應(yīng)重點(diǎn)、頻繁的觀察陰道出血數(shù)量和速度。第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解

其次是醫(yī)囑

醫(yī)囑是醫(yī)生下達(dá)的檢查和治療的指令。護(hù)士了解醫(yī)囑的目的，一是準(zhǔn)確執(zhí)行，二是確定觀察醫(yī)囑執(zhí)行后的效果和潛在副作用。如注射青霉素后，感染炎癥局部的紅腫熱痛反應(yīng)是否減輕，以及有無(wú)皮疹或呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)。三是根據(jù)醫(yī)囑確定教育指導(dǎo)病人的內(nèi)容，如將注射青霉素的作用和副作用告訴患者，請(qǐng)他們協(xié)助觀察以求療效和安全最大化第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解

最后是輔助檢查結(jié)果。雖然化驗(yàn)檢查項(xiàng)目不是由護(hù)士決定并完成，但他要了解檢查的結(jié)果，了解的信息越多，對(duì)病人進(jìn)行判斷的時(shí)候依據(jù)也就越多。例如，護(hù)士了解到病人有頭暈、心慌、無(wú)力、瞼結(jié)膜蒼白，推測(cè)可能為低血色素反應(yīng)，再參考化驗(yàn)血色素結(jié)果即可幫助確定。如上所述，癥狀、病史、體征、認(rèn)知、心理、社會(huì)、診斷、醫(yī)囑以及檢查結(jié)果都是護(hù)士需要了解的內(nèi)容，看似包羅萬(wàn)象，護(hù)士通過(guò)什么方法才能全面的了解呢？一句話概括，就是“看、問(wèn)、查”第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月看病歷看醫(yī)囑

看記錄看病人方法我們不妨借助一個(gè)真實(shí)案例來(lái)介紹一下，護(hù)士應(yīng)該看什么？怎么問(wèn)？如何查？作為一名剛接觸病人的護(hù)士，要了解病人情況，首先是“看”第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（看）看病歷病例上寫：患者男性，42歲，兩小時(shí)前從4米高處墜落，墜落后右大腿疼痛，畸形。當(dāng)時(shí)生命體征正常，血常規(guī)檢查也正常，醫(yī)生診斷為右股骨干骨折。護(hù)士通過(guò)病例了解了病史、癥狀、骨折體征、生命體征和化驗(yàn)結(jié)果。第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（看）看醫(yī)囑

醫(yī)生開(kāi)了以下醫(yī)囑：準(zhǔn)備在全麻下行右股骨干切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前行右下肢皮牽引，備皮，青霉素皮試，術(shù)前8小時(shí)禁食水，口服曲馬多。從醫(yī)囑中可以看到，醫(yī)生準(zhǔn)備給這個(gè)病人進(jìn)行手術(shù)。右下肢皮牽引是為了減輕疼痛，備皮青霉素皮試，術(shù)前8小時(shí)禁食水，則是術(shù)前準(zhǔn)備，口服曲馬多是為了鎮(zhèn)痛。護(hù)士通過(guò)醫(yī)囑了解到治療及其準(zhǔn)備。第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（看）看記錄上一班的記錄是在60分鐘前做的，當(dāng)時(shí)血壓120/78mmhg脈搏每分鐘80次，尿量每小時(shí)100ml,右大腿周徑42公分。護(hù)士通過(guò)看記錄了解到60分鐘前病人的癥狀和體征的數(shù)據(jù)。第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（看）看病人此時(shí)病人正在行右下肢皮牽引，表情痛苦。病人口唇干燥，臉色蒼白，頭面部無(wú)外傷。為什么要注意看他的頭面部有沒(méi)有外傷？因?yàn)榛颊邚母咛帀嬄?，頭面部損傷可能導(dǎo)致其他問(wèn)題。透過(guò)這一步了解到了治療的現(xiàn)狀、心理狀態(tài)和診斷所需體征。第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（問(wèn)）

在結(jié)束了“看”的所有步驟后，就可以進(jìn)入“問(wèn)”的環(huán)節(jié)護(hù)士在看病人時(shí)發(fā)現(xiàn)他口唇干燥、臉色蒼白（現(xiàn)在體征），于是先去問(wèn)醫(yī)生。醫(yī)生回答說(shuō)病人在就醫(yī)時(shí)口唇顏色還是紅潤(rùn)的（先前體征）。同時(shí)告訴護(hù)士再次測(cè)量大腿周徑進(jìn)行比較。第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（問(wèn)）

接下來(lái)要問(wèn)病人，病人回答感覺(jué)右大腿脹痛加重（癥狀變化），但胸、腹和頭都不痛，也沒(méi)有呼吸困難。請(qǐng)注意這三項(xiàng)都是護(hù)士主動(dòng)問(wèn)的，因?yàn)楦咛帀嬄鋫锌赡茉斐尚厍?、腹腔、顱內(nèi)這些重要臟器的損傷，而這幾處部位沒(méi)有疼痛和不適，可以暫時(shí)排除這些部位損傷。通過(guò)護(hù)士詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)情況，一是右大腿脹痛加重（癥狀變化）另一個(gè)是病人表現(xiàn)的比較煩躁（心理變化）。第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（問(wèn)）

這時(shí)護(hù)士需要再去問(wèn)陪伴他的家人或其他病友家人反應(yīng)他會(huì)間斷性呻吟喊痛、哭叫（體征），且家屬說(shuō)他平日很堅(jiān)強(qiáng)（傷前心理狀態(tài)）。護(hù)士和家屬進(jìn)一步了解到，病人是整個(gè)家庭唯一經(jīng)濟(jì)來(lái)源，經(jīng)濟(jì)困難，而手術(shù)費(fèi)需要2萬(wàn)多他們覺(jué)得負(fù)擔(dān)很重希望能保守（傷病治療的認(rèn)知）。

第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：了解（查）

護(hù)士通過(guò)詢問(wèn)了解到以上病人反應(yīng)后，接下來(lái)還需要查病人。先查病人的血壓，此時(shí)血壓115/70mmHg,脈搏每分鐘98次，尿量每小時(shí)50ml。右大腿周徑46公分，腹軟無(wú)壓痛，呼吸每分鐘15次，其他肢體能自主活動(dòng)，范圍正常，肌肉力量5級(jí)（傷病體征和生命體征）。以上就是護(hù)士通過(guò)“看、問(wèn)、查”所得到的全部信息，按照護(hù)理流程，下一步需要對(duì)這些信息進(jìn)行比較。第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：比較

首先是將病人信息和正常值進(jìn)行比較，看這些數(shù)據(jù)是否在正常范圍內(nèi)。這個(gè)病人的生命體征均在正常值范圍內(nèi)，而且除右大腿以外其他部位和全身也沒(méi)有傷病反應(yīng)，似乎問(wèn)題不大。但是，當(dāng)我們將各種信息按時(shí)間順序前后比較，可以發(fā)現(xiàn):接診時(shí)病人脈搏是每分鐘80次，此時(shí)卻達(dá)到了每分鐘98次。盡管數(shù)值都在正常范圍內(nèi)但趨勢(shì)顯示脈搏在加快。其次是病人尿量在減少。之前記錄尿量每小時(shí)100ml，此時(shí)測(cè)量為尿量每小時(shí)50ml。盡管這一數(shù)值也在正常范圍，但趨勢(shì)是尿量在減少。第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：比較第三個(gè)變化是病人由原來(lái)的口唇紅潤(rùn)變?yōu)樯n白。第四個(gè)變化是右側(cè)大腿周徑由42公分增加到44公分。此時(shí)病人的生命體征雖然都在正常范圍，但這四個(gè)變化趨勢(shì)已經(jīng)明確提示病人可能出現(xiàn)了問(wèn)題，需要立即運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)這四個(gè)變化的原因進(jìn)行分析，提出假設(shè)。第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：假設(shè)假設(shè)根據(jù)病人脈搏加快，尿量減少，口唇變白，右大腿增粗等變化趨勢(shì)，我們可以運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)提出以下假設(shè)假設(shè)病人反應(yīng)脈搏加快尿量減少口唇變白右大腿增粗疼痛√√焦慮√√曲馬多√出血√√√√脫水√√√第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估：判斷提出假設(shè)并沒(méi)有完，還要對(duì)他們進(jìn)行排序和排除。從上圖可以看出，只有出血這種假設(shè)符合所有的反應(yīng)變化。僅靠支持證據(jù)尚不能作出最后判斷，還要進(jìn)一步尋找排除證據(jù)。這時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)，病人的皮膚彈性正常沒(méi)有嚴(yán)重脫水體征，加上受傷僅三小時(shí)，這么短的時(shí)間內(nèi)不可能發(fā)生嚴(yán)重脫水，因此脫水可以排除。值得注意的是，出血，疼痛，焦慮，這些判斷并不是疾病的診斷，此病人疾病診斷是股骨干骨折。第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷

因此，護(hù)士的職責(zé)并不是對(duì)疾病做診斷，而是要對(duì)股骨干骨折的這種反應(yīng)的變化趨勢(shì)進(jìn)行診斷，這個(gè)反應(yīng)就是出血疼痛、和焦慮，對(duì)這種疾病的反應(yīng)進(jìn)行的判斷就是護(hù)理診斷。第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月報(bào)告：及時(shí)準(zhǔn)確

既然護(hù)士已經(jīng)了解了病情的反應(yīng)并作出了判斷，接下來(lái)就要向醫(yī)生報(bào)告。有人會(huì)說(shuō)，過(guò)去護(hù)士也要報(bào)告，但是她們往往只會(huì)報(bào)告病人的反應(yīng)，疼痛就報(bào)告疼痛，腳痛就報(bào)告腳痛，至于病人的這些反應(yīng)是由什么原因引起的？病情是在惡化還是好轉(zhuǎn)，則很少有自己的判斷。現(xiàn)在的要求是，護(hù)士不但要掌握關(guān)鍵性證據(jù)，還要提出自己的判斷，比如在上個(gè)例子，護(hù)士判斷病人內(nèi)出血，就要亮出她觀察到的所有證據(jù)：脈搏在逐漸加快，尿量在逐漸減少，口唇顏色逐漸變白，病人受傷的時(shí)間僅三小時(shí)，右側(cè)大腿周徑增加了2厘米。第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月報(bào)告：及時(shí)準(zhǔn)確而后講出自己的判斷：脈搏加快是由出血、疼痛和焦慮引起的，而尿量減少和口唇變白則是由出血引起的。醫(yī)生可以據(jù)此立即采取進(jìn)一步的診治措施。一名出色的護(hù)士，除了向醫(yī)生報(bào)告病人的反應(yīng)和自己的判斷之外，還可以進(jìn)一步提出建議。比如針對(duì)這位骨折病人護(hù)士還可以建議在給病人查一下血色素，同時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，備血，補(bǔ)充液體，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)有休克的征兆了。第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月計(jì)劃：全面?zhèn)€性根據(jù)護(hù)士對(duì)病人做出的護(hù)理診斷，接下來(lái)要制定護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃是一個(gè)行動(dòng)方案，具體的行動(dòng)內(nèi)容涉及護(hù)理工作的方方面面，包括治療處置、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理功能鍛煉、早期了解等六大內(nèi)容。

治療處置計(jì)劃主要是執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。如：抽血化驗(yàn)；杜冷丁肌肉注射；林格氏液500ml快速靜滴；留置尿管等等。

生活護(hù)理計(jì)劃

的制定依據(jù)病人的生活自理能力。其自理能力的依據(jù)包括：傷病部位的耐受程度、生命體征、肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、及病人對(duì)自己疾病和康復(fù)的認(rèn)知第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月計(jì)劃：全面?zhèn)€性

教育指導(dǎo)計(jì)劃病人即將手術(shù)，在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上護(hù)士就可以對(duì)病人進(jìn)行教育指導(dǎo)。病人在手術(shù)前通常比較焦慮，他擔(dān)心手術(shù)會(huì)不會(huì)很疼？治不治好我的??？術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)？這時(shí)護(hù)士的教育指導(dǎo)對(duì)病人非常重要。護(hù)士要向病人介紹的首先是手術(shù)前需要做的準(zhǔn)備，包括備皮、抽血、禁食水等注意事項(xiàng)；手術(shù)過(guò)程的介紹主要側(cè)重于減輕病人的恐懼，比如告訴病人手術(shù)過(guò)程是全麻的，感覺(jué)就像睡了一覺(jué)，醒過(guò)來(lái)手術(shù)已經(jīng)做完，盡量使病人放松。還要將手術(shù)后病人需要知曉的要點(diǎn)提前告訴他，比如術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)疼痛、體溫升高都屬于正常現(xiàn)象，要及時(shí)告知護(hù)士，進(jìn)行鎮(zhèn)痛等等。這些都要反復(fù)跟病人溝通，要他們知曉，這個(gè)過(guò)程就是教育指導(dǎo)。第28頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月計(jì)劃：全面?zhèn)€性

對(duì)病人進(jìn)行教育指導(dǎo)的作用不僅僅是解除病人的心理問(wèn)題更重要的是術(shù)后的順利康復(fù)需要病人的配合，如果你將康復(fù)訓(xùn)練的程序提前叫病人知曉，那么你要求他做些鍛煉動(dòng)作他都會(huì)非常理解，積極配合。對(duì)病人的教育指導(dǎo)不僅僅是針對(duì)治療的程序進(jìn)行講解，還要對(duì)治療產(chǎn)生的副作用或不適感做充分溝通，千萬(wàn)不要等到副作用已經(jīng)產(chǎn)生了再和病人講。治療的過(guò)程中會(huì)有什么副作用？為什么有這樣的副作用還要進(jìn)行這樣的處置？這些是病人最關(guān)心的問(wèn)題。像留置導(dǎo)尿管、輸血、用藥等等引起的副作用提前和病人講清楚，讓他有心理準(zhǔn)備，至少一旦出現(xiàn)異常感覺(jué)時(shí)，病人不會(huì)恐懼。第29頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月計(jì)劃：全面?zhèn)€性

心理護(hù)理計(jì)劃上例中的骨折病人，他和家人最大的擔(dān)憂是覺(jué)得手術(shù)太貴，想保守治療，這就需要護(hù)士從心理護(hù)理的角度制定心理護(hù)理計(jì)劃。怎么做呢？其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是講明白為什么要做手術(shù)。病