心肺復(fù)蘇2010版-周燕課件

2010年版美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA)心肺復(fù)蘇指南

周燕2014-10-27心臟驟停定義

指心臟射血功能的突然終止，患者對(duì)刺激無(wú)意識(shí)、無(wú)脈搏、無(wú)呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時(shí)有效的救治，常致患者即刻死亡，即心源性猝死。臨床表現(xiàn)：三無(wú)1、無(wú)意識(shí)——病人意識(shí)突然喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，可伴四肢抽搐；

2、無(wú)脈搏——心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出；

3、無(wú)呼吸——面色蒼白或紫紺，呼吸停止或?yàn)l死嘆息樣呼吸。心電圖表現(xiàn)：四種類(lèi)型1、心室顫動(dòng)：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波、ST段與T波。2、無(wú)脈性室速：脈搏消失的室性心動(dòng)過(guò)速。注：心室顫動(dòng)和無(wú)脈性室速應(yīng)電除顫治療！3、無(wú)脈性電活動(dòng)：即電-機(jī)械分離，心臟有持續(xù)的電活動(dòng)，但是沒(méi)有有效的機(jī)械收縮。心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無(wú)效的室性節(jié)律）。4、心室停搏：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。注：無(wú)脈性電活動(dòng)和心室停搏電除顫無(wú)效！治療心肺復(fù)蘇去枕平臥（二）呼叫急救系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)患者無(wú)意識(shí)、無(wú)脈搏、無(wú)呼吸，則可判定發(fā)生心臟驟停，立即高聲呼喚其他人前來(lái)幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。如現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。二、早期心肺復(fù)蘇2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，即：（一）C（compression）胸外按壓（二）A（airway）開(kāi)放氣道（三）B（breathing）人工呼吸（一）胸外按壓

只要判斷心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上。患者頭、頸、軀干平直無(wú)扭曲。2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。3、按壓頻率：至少100次/分。4、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開(kāi)的時(shí)間基本相等，壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈。5、按壓職責(zé)更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。每次抬起時(shí)掌根不要離開(kāi)胸壁，并應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)肋骨或胸骨骨折借助上半身的重力垂直向下按壓（二）開(kāi)放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開(kāi)下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。1、仰頭-抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時(shí)另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。2、雙下頜上提法（頸椎損傷時(shí)）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。不建議非醫(yī)務(wù)人員采用。當(dāng)雙下頜上提法不能保證氣道通暢時(shí)仍應(yīng)使用仰頭抬頜法。（三）人工呼吸1、口對(duì)口人工呼吸方法：（1）開(kāi)放氣道（2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上），足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹氣完畢后，應(yīng)與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。（6）吹氣時(shí)暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2。2、口對(duì)鼻人工呼吸：在某些患者口對(duì)鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開(kāi)（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。3、球囊面罩（1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。（2）手法：E-C手法固定面罩。①E：左手中指、無(wú)名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。②C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏氣。③用右手?jǐn)D壓氣囊。（3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時(shí)間超過(guò)1s，使胸廓擴(kuò)張。重新評(píng)價(jià):1、單人CPR：5個(gè)按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評(píng)價(jià)，如仍無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)進(jìn)行CPR。2、雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人行人工通氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)價(jià)按壓效果。每2min更換按壓職責(zé)，避免因勞累降低按壓效果。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn)：1、按壓頻率至少100次/分2、按壓深度至少5㎝或胸廓前后徑的1/33、每次按壓后保證胸廓充分回彈4、胸外按壓時(shí)盡可能減少中斷：每次更換按壓者應(yīng)，在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí)中斷時(shí)間應(yīng)不超過(guò)10s。5、避免過(guò)度通氣三、早期除顫/復(fù)律（一）電除顫應(yīng)盡早電除顫，要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且在等待除顫器就緒時(shí)應(yīng)先進(jìn)行心肺復(fù)蘇。除顫必須及早進(jìn)行的原因：

1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫；2、除顫是對(duì)室顫最有效的治療；3、除顫成功機(jī)率隨時(shí)間的推移迅速下降，每過(guò)1min約下降7%-10%；4、室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。

在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。除顫器的應(yīng)用：1、體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開(kāi)并移走其他異物，特別是金屬類(lèi)的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹4-5層紗布后在鹽水中浸濕。3、電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方（心尖部），兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。4、能量選擇：雙向波150-200J，單向波推薦高能量除顫360J。5、具體步驟：（1）打開(kāi)除顫器并選擇除顫能量。（2）開(kāi)始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。（3）雙手同時(shí)按壓放電開(kāi)關(guān)。注：不建議連續(xù)除顫，第1次除顫后立即做2分鐘CPR，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進(jìn)行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進(jìn)行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，開(kāi)始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。四、早期有效的高級(jí)生命支持由于心肺復(fù)蘇期間肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時(shí)應(yīng)避免過(guò)度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。（一）氣管插管或呼吸機(jī)1.氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時(shí)可以連接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧。2.氣管插管后通氣頻率8-10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時(shí)不需停止胸外按壓。（二）藥物治療在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過(guò)初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。1、給藥途徑（1）靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。（2）經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開(kāi)放靜脈快，故早期插管十分有利?？蓪⒈匾乃幬镞m當(dāng)稀釋10ml左右，注入氣管中。（3）骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于1歲以?xún)?nèi)的嬰兒。

2、常用藥物（1）腎上腺素：1.搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓，并可以改變細(xì)室顫為粗室顫，增加復(fù)蘇成功率。2.每3-5分鐘靜推1mg，不推薦遞增劑量和大劑量使用。3.在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開(kāi)始使用。（2）胺碘酮：對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無(wú)效的室顫或無(wú)脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮，1.初始量為300mg快速靜推，2.隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再推注150mg，3.如需要可以重復(fù)6-8次。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18h。4.每日最大劑量不超過(guò)2g。（3）利多卡因：如果沒(méi)有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時(shí)效短（一次靜脈給藥保持15-20min），對(duì)心肌和血壓影響小。1.初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，2.如果室顫/無(wú)脈性室速持續(xù)，每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，直到最大量3mg/kg。3.也可靜脈滴注1-4mg/min。（4）阿托品：新指南不建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。（5）碳酸氫鈉：僅用于代謝性酸中毒、高鉀血癥及長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇時(shí)（15分鐘以上）。用法：5%碳酸氫鈉40-60ml靜滴，最好根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定用量。使用原則：晚用、少用、慢用。（6）呼吸興奮劑：對(duì)呼吸心臟驟停者無(wú)益，只有在自主呼吸恢復(fù)后，為提高呼吸中樞的興奮性才考慮使用。（7）鎂劑：只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。生理鹽水100ml+25%硫酸鎂10ml靜滴。有效指標(biāo)：1、自主呼吸及心跳恢復(fù)：可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反射恢復(fù)。3、按壓時(shí)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。4、收縮壓達(dá)60mmHg左右。5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。6、腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動(dòng)作、昏迷變淺及開(kāi)始掙扎。終止指標(biāo)：1、復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。2、復(fù)蘇失敗：自主呼吸及心跳未恢復(fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。五、心臟驟停后的綜合管理心臟驟停后的綜合管理是指自主循環(huán)和呼吸恢復(fù)后繼續(xù)采取一系列措施，確保腦功能的恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)維護(hù)其他器官的功能。1、初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)；（2）轉(zhuǎn)送患者至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；（3）確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防復(fù)發(fā)。2、后續(xù)目的（1）將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；（2）確定并治療急性冠脈綜合征；（3）妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；（4）降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；（5）客觀地評(píng)估患者預(yù)后；（6）給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。（一）氣體交換的最優(yōu)化1.持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，維持其在94%-99%之間，2.確保輸送足夠的氧，也應(yīng)避免氧中毒，3.當(dāng)血氧飽和度為100%時(shí)，對(duì)應(yīng)的氧分壓可在80-500mmHg之間，4.當(dāng)血氧飽和度達(dá)到100%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低吸入氧濃度，以免氧中毒。（二）心臟節(jié)律及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理1.在自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至患者病情穩(wěn)定，2.如需要可以應(yīng)用腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥，并逐步調(diào)整劑量使收縮壓≥90mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。（三）亞低溫治療1.亞低溫治療是唯一經(jīng)過(guò)證實(shí)的能改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的措施，2.在自助循環(huán)恢復(fù)后，對(duì)無(wú)反應(yīng)的昏迷患者均可使用，3.推薦降溫到32-34℃，并持續(xù)12-24h。（四）血糖控制應(yīng)將血糖控制在8-10mmol/L之間。（五）病因治療1.當(dāng)心臟驟停的病因?yàn)榧毙孕墓r(shí)應(yīng)立即行PCI；2.當(dāng)病因?yàn)樗嶂卸?、高?低鉀血癥時(shí)應(yīng)積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；3.當(dāng)病因?yàn)榈脱萘考暗脱跹Y時(shí)應(yīng)糾正血容量和缺氧；4.當(dāng)病因?yàn)橹卸净蛩幬镞^(guò)敏時(shí)，應(yīng)給予解毒藥或抗過(guò)敏治療。2010年與2005年指南的主要變化1．幾個(gè)數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率:2005年的100次/min→“至少100次/min”（2）按壓深度:2005年的4-5cm→“至少5cm”（3）人工呼吸頻率、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s3．修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持（ACLS）程序圖，

2010年指南最新發(fā)生變化是將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。

其重要性是減少開(kāi)始首次胸外按壓的時(shí)間。原有步驟修改后步驟A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.