高鈣血癥病例分析課件

高鈣血癥病例分析現(xiàn)病史17月前患者因“體檢彩超發(fā)現(xiàn)膀胱占位”就診于我院，CT示“1.膀胱右上壁不規(guī)則軟組織增厚占位（2.8×2.7×4.2CM），多系膀胱癌，病變累及右側(cè)輸尿管下段入膀胱區(qū)，致以上右側(cè)輸尿管輕度積水，病變局部外壁顯毛糙，傾向受侵。2.L4、5椎體右側(cè)附件區(qū)密度稍高”。于（2015年06月15日）行（膀胱部分切除術(shù)+右輸尿管支架置入術(shù)+輸尿管松解術(shù)）?，F(xiàn)病史術(shù)后病理示“<膀胱腫瘤>傾向浸潤性尿路上皮癌，伴鱗狀分化，具體類型待免疫組化協(xié)助診斷，癌浸潤膀胱壁全層，侵及漿膜面脂肪組織。免疫組化:<膀胱腫瘤>具有部分鱗狀細(xì)胞癌特征的浸潤性尿路上皮癌，免疫表型：CK7（-），CK20（-），CK5/6（+），P63（+），P40（+），GATA-3（-），Ki67（+70%）”；現(xiàn)病史患者于2016年6月體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)，入我院胸外科，于2016年06月15日在全麻下行“胸腔鏡下右肺中惡性腫瘤切除術(shù)+冰凍術(shù)”，術(shù)后病理示“癌伴大片壞死，結(jié)合病史及形態(tài)學(xué)，首先考慮膀胱癌轉(zhuǎn)移，待免疫表型檢測協(xié)助診斷”，免疫組化示“免疫表型結(jié)果支持為鱗狀細(xì)胞癌，結(jié)合患者膀胱癌免疫表型檢測結(jié)果（S1504647），符合局部部分鱗狀細(xì)胞癌特征的浸潤性尿路上皮癌轉(zhuǎn)移”。現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻（30分鐘-1小時(shí)一次），夜尿增多（30分鐘-2小時(shí)一次），并伴有右腰部脹痛，無明顯血尿及發(fā)熱，未檢查及治療?；颊呓辉乱詠砭癫患选⑺卟患?、食欲可，既往患者有"前列腺增生",有排尿困難(主要表現(xiàn)為尿線變細(xì),尿不盡),大便如常，近1月體重下降3Kg。入院診斷1.前列腺增生2.膀胱頸梗阻3.膀胱尿路上皮癌（T3bN0M0），膀胱部分切除術(shù)后4.右肺轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌切除術(shù)后我科針對(duì)電解質(zhì)紊亂，高鈣血癥處理高血鈣危象總血清鈣濃度超過3.75mmol/L（15mg/dl）高鈣血癥病因PTH依賴性：甲狀旁腺功能亢進(jìn)；家族性低尿鈣性高鈣血癥；鋰鹽中毒非PTH依賴性：維生素D中毒；惡性腫瘤；肉芽腫疾病和結(jié)節(jié)??；乳堿綜合征；嗜鉻細(xì)胞瘤；噻嗪類利尿藥；限制活動(dòng)；橫紋肌溶解癥；透析病人；維生素A中毒；有甲狀旁腺增生病人做腎移植術(shù)后。高鈣危象治療措施1.補(bǔ)液2.利尿3.維持電解質(zhì)平衡4.抑制骨吸收藥物的應(yīng)用5.糖皮質(zhì)激素6.其他1.補(bǔ)液生理鹽水：高鈣血癥時(shí)由于惡心、嘔吐、多尿引起的脫水非常多見，因此，無論何種原因的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補(bǔ)液。生理鹽水的補(bǔ)充一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。在正常水合作用下，70%的濾過鈣被近端腎小管重吸收，在容量不足的情況下，90%的濾過鈣被近端腎小管重吸收從而加重高血鈣。補(bǔ)液注意事項(xiàng)一般需輸注大量5%葡萄糖生理鹽水，輸液量控制在每4h1000ml。第一天需輸給生理鹽水4-8L，最初6小時(shí)輸入總量的1/2-1/3。小兒、老年人及心腎肺功能衰竭者應(yīng)慎用，并將部分生理鹽水用5%葡萄糖液代替。胃腸道和靜脈補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。每日飲水2-3L，靜脈輸注生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水4-6L。2.利尿血鈣過高，每日尿量過少者在補(bǔ)充血容量后予以利尿，使尿量保持在100ml/h以上?？蛇x用呋塞米20-40mg。3-4次/d，或40-100mg靜脈注射。使尿量至少達(dá)3L/d。呋塞米能提高大量輸液的安全性，既可避免發(fā)生心力衰竭、肺水腫，又可以抑制腎小管重吸收鈣，有利于降低血鈣，利尿排鈣。禁忌：噻嗪類利尿劑禁用，因其可增加腎小管鈣的重吸收會(huì)加重高血鈣。3.維持電解質(zhì)平衡定期監(jiān)測血、尿電解質(zhì)，以決定鈉、鉀、鎂的補(bǔ)充；尤其是大劑量利尿劑應(yīng)用后應(yīng)注意補(bǔ)充血鉀。4.抑制骨吸收藥物的應(yīng)用降鈣素：起效快，但效果不如二膦酸鹽顯著。使用降鈣素2-6小時(shí)內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol/L，但不能使大多數(shù)患者的血鈣水平降至正常。作用維持時(shí)間相對(duì)短；每6-12小時(shí)重復(fù)注射，停藥后24小時(shí)內(nèi)回升。常用劑量：鮭魚降鈣素2-8u/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6u/kg，均為皮下或肌肉注射。二膦酸鹽：在抑制骨質(zhì)再吸收中，二膦酸鹽首選；降鈣素、光輝霉素在補(bǔ)充二膦酸鹽后，不需使用。靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥已經(jīng)明確，必須盡早開始使用，因?yàn)槎⑺猁}起效需要2-4天，達(dá)到最大效果需4-7天。約60-70%患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1-3周。5.糖皮質(zhì)激素的使用其作用機(jī)制較為復(fù)雜，尚無定論，可能與維生素D相拮抗，故能減少鈣的吸收與重吸收。它也可能是腫瘤所致分泌。潑尼松20-40mg/d口服能有效控制大多數(shù)特發(fā)性高鈣血癥、維生素D中毒和結(jié)節(jié)病病人的高鈣血癥。然而，病人對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)需要若干天，并有>50%惡性腫瘤高鈣血癥病人對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)，通常需要其他治療。在某些可能需要手術(shù)治