處方集等解讀李文瓊課件

國家基本藥物2012版《處方集》及《臨床應(yīng)用指南》解讀五通橋區(qū)人民醫(yī)院藥劑科李文瓊一、《我國基本藥物目錄》年西藥（化學(xué)藥品和生物制品）種類西藥（化學(xué)藥品和生物制品）種數(shù)中藥種數(shù)合計(jì)種數(shù)198228278027819962669916992398199827740133320732000237701249201920022375912422001200423773126020332009242051023072012253172035202012年版目錄分為化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片三個(gè)部分，除中藥飲片外共計(jì)520種（其中，化學(xué)藥品和生物制品317種;中成藥203種）?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動(dòng)國家基本藥物目錄（12版與09版對(duì)比）2012年版增加了品種數(shù)量：520種（化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種）醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用版品種結(jié)構(gòu)優(yōu)化(增加抗腫瘤和血液病用藥）品種標(biāo)準(zhǔn)化（規(guī)范了劑型和規(guī)格）2009年版品種數(shù)：307種（化學(xué)藥品和生物制品205種，中成藥102種）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)版品種結(jié)構(gòu)不全(缺抗腫瘤藥)只規(guī)定劑型(但具體化不夠)未指定規(guī)格國家基本藥物目錄(2012年版)2012年版目錄具有以下特點(diǎn)：增加了品種數(shù)量(520VS307↑)優(yōu)化了結(jié)構(gòu):補(bǔ)充抗腫瘤和血液病用藥規(guī)范了劑型(850VS780↑)、規(guī)格(1400VS2600↓)2012年版目錄充分注重了與其他政策的有效銜接。與世界衛(wèi)生組織基本藥物示范目錄相銜接與醫(yī)保(新農(nóng)合)支付能力銜接，確保了基本藥物高比例報(bào)銷。與常見病、多發(fā)病以及婦女、兒童用藥相銜接，并繼續(xù)堅(jiān)持中西藥并重與重大疾病保障用藥銜接，目錄收錄了兒童白血病、終末期腎病、血友病等重大疾病治療藥物。兒童用藥特點(diǎn):近200種，其中兒童專用劑型、規(guī)格70余個(gè)顆粒劑、口服溶液劑、混懸液、干混懸劑兒科中成藥增加了8個(gè)，注冊(cè)企業(yè)基本小于3個(gè)加強(qiáng)兒童用藥臨床綜合評(píng)價(jià)、鼓勵(lì)研發(fā)兒童專用藥品、加強(qiáng)兒科臨床醫(yī)師、藥師隊(duì)伍建設(shè)等配套政策和措施。兒童用藥需求：?？朴盟幰廊蝗鄙伲廊挥醒a(bǔ)進(jìn)機(jī)遇中醫(yī)專家對(duì)產(chǎn)品歸類起重要作用兒科臨床醫(yī)學(xué)推廣和臨床評(píng)價(jià)很重要四川省基本藥物使用規(guī)定四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽光采購管理暫行辦法

（2013年修訂）四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽光采購管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則

（2013年修訂）要求：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用，等級(jí)醫(yī)院按比例優(yōu)先選用

（基本藥物采購金額比例、采購品規(guī)比例）

要求：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用，等級(jí)醫(yī)院按比例優(yōu)先選用

（基本藥物采購金額比例、采購品規(guī)比例）醫(yī)院等級(jí)金額比例品規(guī)比例

三級(jí)不低于35%不低于35%

二級(jí)不低于50%不低于50%

二級(jí)以下不低于55%不低于55%（同級(jí)別中醫(yī)、婦保、精神病院下調(diào)5%，同級(jí)別腫瘤、藏醫(yī)院下調(diào)10%）二《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南解讀》二〈國家基本藥物臨床應(yīng)用指南解讀》注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治的銜接覆蓋了19大類疾病，254個(gè)病種。針對(duì)性地增加了適用于老年、婦女、兒童科學(xué)診療、合理用藥的專項(xiàng)內(nèi)容

《指南》編寫的現(xiàn)實(shí)意義指導(dǎo)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師規(guī)范合理使用基本藥物，有效診治常見病、多發(fā)病、慢性病指南特點(diǎn)-1信息來源于各類疾病的診療指南收載醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療工作中的常見病、多發(fā)病、慢性病等的藥物治療原則指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員臨床合理使用基本藥物

《指南》特點(diǎn)-2全面、簡略：疾病覆蓋廣泛：新版《指南》仍以基層常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，主要用于指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員臨床規(guī)范合理使用國家基本藥物，同時(shí)，也指導(dǎo)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基本藥物。藥物治療為主：集中關(guān)注基本藥物選擇、給藥途徑、劑量。相關(guān)內(nèi)容比重少：概況、診斷、注意事項(xiàng)占<50%?！吨改稀诽攸c(diǎn)-3實(shí)用性：藥物使用方法具體：直接介紹用法用量。理論闡述少：基本沒有發(fā)病機(jī)制、病理等內(nèi)容。在部分藥品的使用注意事項(xiàng)中，還對(duì)藥物與藥物、藥物與食物的相互作用進(jìn)行了補(bǔ)充說明，以使治療方案進(jìn)一步細(xì)化、明確。非基本藥物寫在“注意事項(xiàng)”?！吨改稀诽攸c(diǎn)-4與《指南》2009版比較增加：腫瘤：新章節(jié)血液病：血液系統(tǒng)疾?。ǐ@得性再生障礙性貧血、血友病、急性白血病、模型粒細(xì)胞白血病、兒童白血病等7個(gè)）其他：終末期腎臟病，尿崩癥、布魯菌病，接觸性口炎等少量疾病。

附錄：收錄重大傳染性疾病的國家標(biāo)準(zhǔn)治療指南肺結(jié)核的化療方案《耐多藥結(jié)核防治管理工作方案》摘要國家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案抗瘧藥使用原則和用藥方案麻風(fēng)病的聯(lián)合化療慢性乙型肝炎抗病毒治療兒童感染性疾病的預(yù)防和治療（《國家抗微生物指南》）中國免疫規(guī)劃接種表體表面積表DuBois《指南》內(nèi)容簡介主要內(nèi)容四個(gè)部分：【概述】【診斷要點(diǎn)】【藥物治療】【注意事項(xiàng)】主要對(duì)疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行簡單介紹，使基層醫(yī)生能對(duì)疾病整體情況有所認(rèn)識(shí)?！吨改稀穬?nèi)容簡介主要內(nèi)容四個(gè)部分：【概述】【診斷要點(diǎn)】【藥物治療】【注意事項(xiàng)】主要基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及常用的的輔助檢查；特殊輔助檢查的應(yīng)用可參考相關(guān)專著?！吨改稀穬?nèi)容簡介主要內(nèi)容四個(gè)部分：【概述】【診斷要點(diǎn)】【藥物治療】【注意事項(xiàng)】《指南》的主要部分，對(duì)基本藥物的使用方法、療程等作了詳細(xì)介紹，針對(duì)部分兒童常見疾病增加了兒童用藥的用法用量。這使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)《指南》用藥。如需詳細(xì)的藥物信息可參考《處方集》。《指南》內(nèi)容簡介主要內(nèi)容四個(gè)部分：【概述】【診斷要點(diǎn)】【藥物治療】【注意事項(xiàng)】對(duì)一些重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指征作了介紹；由于某些疾病的治療還須使用非基本藥物，《指南》也介紹了這些非基本藥物的使用方法，供基層醫(yī)生參考，以指導(dǎo)基層醫(yī)生全面了解疾病治療整體情況。例，肺膿腫青霉素過敏者，血液感染可選用萬古霉素。嚴(yán)重新型隱球菌腦膜炎也可兩性霉素B。保基本強(qiáng)基層指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員臨床合理使用基本藥物信息來源于藥品說明書收載藥品的通用名、藥理學(xué)、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、用法和用量、制劑和規(guī)格指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床合理使用基本藥物

國家基本藥物處方集處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計(jì)表明，在發(fā)達(dá)國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時(shí)受到傷害。處方集解讀：現(xiàn)實(shí)意義

據(jù)聯(lián)合國公報(bào)，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序?yàn)?2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)（萬人）

排序非正常死因死亡總數(shù)

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1藥品不良反應(yīng)和不良事件201.02工傷110.03自殺101.04道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————《國家處方集》（NationalFormulary）是按照“國家藥物政策”、“國家治療指南”

和“國家藥物目錄”編寫的指導(dǎo)性文件指導(dǎo)醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對(duì)患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件醫(yī)院管理的重要文件執(zhí)行國家基本藥物政策重要文件實(shí)施國家藥物政策的重要文件《國家基本藥物處方集》內(nèi)容簡介《處方集》由六部分組成。前言說明總論各論附錄索引1.合理使用藥物的概述2.藥品不良反應(yīng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)3.藥物的體內(nèi)過程4.影響藥物的作用因素5.特殊人群的用藥6.肝腎功能不全的患者用藥

抗寄生蟲病藥麻醉藥鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、

抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥

神經(jīng)系統(tǒng)用藥

治療精神障礙藥

心血管系統(tǒng)用藥

呼吸系統(tǒng)用藥

消化系統(tǒng)用藥

泌尿系統(tǒng)用藥

血液系統(tǒng)用藥

激素及影響內(nèi)分泌藥

免疫系統(tǒng)用藥

抗腫瘤藥

維生素、礦物質(zhì)藥物

調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥

解毒藥

生物制品

診斷用藥

皮膚科用藥

眼科用藥

耳鼻喉科用藥

婦產(chǎn)科用藥

計(jì)劃生育用藥《處方集》由六部分組成。前言使用說明總論各論附錄索引針對(duì)該類藥物或個(gè)別藥品在作用或應(yīng)用方面的個(gè)性和共性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問題進(jìn)行敘述。每個(gè)品種按【藥理作用】【藥代動(dòng)力學(xué)】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項(xiàng)】【藥物相互作用】【用法和用量】【劑型和規(guī)格】等9項(xiàng)編寫。涉及兒童劑型在【用法用量】列出?！秶一舅幬锾幏郊穬?nèi)容簡介《處方集》由六部分組成。前言使用說明總論各論附錄索引1.處方管理辦法2.處方常用拉丁文縮寫3.藥物的妊娠安全性分類表4.肝腎功能受損兒童用藥（藥物選擇、劑量調(diào)整）5.兒科臨床常用藥物監(jiān)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)6.抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用7.藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋8.部分醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)名詞英文縮寫《國家基本藥物處方集》內(nèi)容簡介《處方集》由六部分組成。前言使用說明總論各論附錄索引藥品中、英文通用名稱索《國家基本藥物處方集》內(nèi)容簡介“各論”9項(xiàng)主要內(nèi)容【藥理作用】【藥代動(dòng)力學(xué)】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項(xiàng)】【藥物相互作用】【用法和用量】結(jié)合說明書，對(duì)于缺少的如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)于肝腎功能不全患者等特殊情況添減劑量調(diào)整方案。進(jìn)行添加修訂，補(bǔ)充部分藥物的作用機(jī)制或其他不完整內(nèi)容新增《國家基本藥物處方集》內(nèi)容簡介32參照2010年版《中華人民共和國藥典》及增補(bǔ)本、衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)、國家食品藥品監(jiān)督管理局局頒標(biāo)準(zhǔn)及《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》，對(duì)《國家基本藥物目錄》收載的藥品進(jìn)行重點(diǎn)介紹。適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書參考國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范

國家基本藥物處方集根據(jù)內(nèi)容設(shè)置方面廣泛借鑒同類目錄性質(zhì)文獻(xiàn)，主要涉及：《WHO示范處方集》、《國家基本藥物目錄》、《英國處方集》(BritishNationalFomulary,BNF)54版內(nèi)容設(shè)置由前言、使用說明、總論、各論、附錄和索引等部分組成。基本藥物劑型嚴(yán)格控制在國家基本藥物目錄所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)，適應(yīng)證和用法、用量嚴(yán)格按照國家批準(zhǔn)的較規(guī)范的說明書。源于臨床服務(wù)臨床基于臨床必需的基本藥物遴選原則，處方集編寫中充分考慮臨床工作者的需求，以最精煉的方式呈現(xiàn)，以服務(wù)臨床。EMLBNF【通用名稱（中、英文）】、【適應(yīng)證】、【禁忌證】、【注意事項(xiàng)】、【用法和用量】、【制劑和規(guī)格】資料主要來自國家有關(guān)藥品管理部門批準(zhǔn)的說明書。34適用范圍擴(kuò)大目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴(kuò)大重點(diǎn)面向基層，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補(bǔ)充部分藥物的作用機(jī)制或其他不完整內(nèi)容統(tǒng)一新增【藥代動(dòng)力學(xué)】一欄；【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對(duì)用法用量；對(duì)于缺少的用法用量如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；對(duì)于肝、腎功能不全患者等特殊情況添補(bǔ)劑量調(diào)整方案。增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容：總論中增加兒童藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用藥劑量計(jì)算和用藥的注意事項(xiàng)；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥”和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)”內(nèi)容與重大公共衛(wèi)生疾病診療方案銜接處方集和指南附錄部分收錄國家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病治療指南《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》《國家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案》《抗瘧藥使用原則和用藥方案》《中國免疫規(guī)劃接種表》《麻風(fēng)病的聯(lián)合化療》《慢性乙型肝炎抗病毒治療》規(guī)范處方行為《處方集》作為合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性文件，可規(guī)范具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員(醫(yī)藥護(hù))的行為。對(duì)已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示,既可遵照?qǐng)?zhí)行，同時(shí)又可作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督措施，進(jìn)行處方分析和用藥評(píng)價(jià)。避免濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。提供評(píng)估依據(jù)

藥物和治療學(xué)委員會(huì)(DTC)在全球醫(yī)療實(shí)踐中，在促進(jìn)醫(yī)院的合理用藥，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本等起到顯著的作用?！短幏郊房勺鳛镈TC制定《醫(yī)院處方手冊(cè)》和評(píng)價(jià)醫(yī)院用藥標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此實(shí)施對(duì)醫(yī)藥人員的監(jiān)督和教育。也是提高藥師地位和藥學(xué)監(jiān)護(hù)理論的依據(jù)。

提高診療水平

如對(duì)穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選β-受體拮抗劑,其可減少心絞痛發(fā)作、增加運(yùn)動(dòng)耐量；心絞痛急性發(fā)作時(shí)可給予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化;對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用β-RB。對(duì)癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑(CCB)。在心絞痛發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高者，CCB為首選，并避免單用β-RB。保障用藥安全

《處方集》強(qiáng)調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組對(duì)CYP代謝的影響，規(guī)避ADR和ADE。

例：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎

借鑒美國FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的忠告:與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始3個(gè)月暴露于ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。早期研究發(fā)現(xiàn)，ACEI在妊娠后6個(gè)月可能影響胎兒發(fā)育。所有ACEI說明書都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后6個(gè)月應(yīng)盡可能避免胎兒暴露于ACEI下，否則可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級(jí)目錄中，后6個(gè)月使用被列入目錄D，初始3個(gè)月使用被列為C。

發(fā)生消化道損傷是否停藥需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)?最新臨床觀察顯示(15353例)：氯吡格雷與PPI長期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及死亡率(增加50%)，應(yīng)對(duì)患者綜合評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化處理。(氯吡格雷+奧美、蘭索、、埃索美拉唑)均經(jīng)CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代謝！是否選擇泮托、雷貝拉唑或雷尼替??！對(duì)阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代治療，建議給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。均需監(jiān)測(cè)長期抗血小板治療時(shí)的消化道損傷，注意有無黑便，定期行便潛血檢查。警惕氯吡格雷+PPI所致的心臟突發(fā)事件

敦促學(xué)科發(fā)展《處方集》吸納最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證結(jié)論.左氧氟沙星：CFDA新說明書(腎功能正常與否用藥劑量，兒童用藥）羥乙基淀粉130/0.4：注意事項(xiàng)（詳細(xì)）雷公藤多苷：禁忌證和注意事項(xiàng)如何保證醫(yī)生開處方時(shí)優(yōu)先選擇使用基本藥物？通過動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步完善國家基本藥物目錄，不斷優(yōu)化品種和數(shù)量，將目前治療常見病、多發(fā)病、慢性病的藥品納入目錄中，擴(kuò)大目錄的適用范圍。規(guī)范醫(yī)生開具處方行為，醫(yī)生應(yīng)按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先選用基本藥物，并將使用情況納入醫(yī)生考核。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生使用基本藥物的培訓(xùn)，提高合理用藥水平。改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物實(shí)行零差率銷售，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要逐步改革藥品加成政策，從制度上切斷趨利行為。44合理用藥一、合理用藥的基本原則1、正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治。2、注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止藥源性疾病。3、用藥個(gè)體化，由于個(gè)體差異導(dǎo)致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度變化及藥物反應(yīng)，甚至根據(jù)藥物基因組學(xué)調(diào)整給藥方案，達(dá)到用藥個(gè)體化。

4、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止藥物濫用而造成的不良后果5、注意藥物相互作用（包括體內(nèi)體外）。6、注意藥物的不良反應(yīng)。7、根據(jù)藥物及其制劑的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，合理選擇和應(yīng)用。包括合理地給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時(shí)間和間隔、適宜的療程等。二、常見臨床用藥不合理的現(xiàn)象1、未強(qiáng)調(diào)給藥方案的科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程2、對(duì)病人基本情況了解不夠，未強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人、新生兒、兒童、孕婦、哺乳期特殊病理狀態(tài)肝功能不全、腎功能不全、免疫功能缺陷2、對(duì)病人基本情況了解不夠，未強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人、新生兒、兒童、孕婦、哺乳期特殊病理狀態(tài)肝功能不全、腎功能不全、免疫功能缺陷老年人用藥的特點(diǎn)

疾病的復(fù)雜性、合用的品種多、不良反應(yīng)較多、病情的變化快小兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物酶系不成熟、腎發(fā)育不全，藥物排泄減少，胞外溶液量大，藥物消除慢；藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多

3、藥物不合理的相互作用：如理化配伍禁忌的藥物合用。藥理作用機(jī)制相同的藥物配伍。如，不同種類的藥物具有相同的毒副作用，聯(lián)合用藥時(shí)，會(huì)令毒副作用相加，毒性增強(qiáng)。頭孢拉定與腎毒性藥物（氨基糖苷類、強(qiáng)利尿藥）合用，增加腎毒性。藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。如，華法林是細(xì)胞色素P4501A2、2C9、2C19、3A4的底物，阿司匹林、紅霉素等增加抗凝作用，苯巴比妥、利福平、皮質(zhì)激素等降低抗凝作用。遵循《指南》規(guī)范用藥明確診斷，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负侠磉x擇藥物注意特殊人群的藥物使用注意藥物安全性正確的方法使用藥物做好患者用藥指導(dǎo)例1：支氣管哮喘【藥物治療】目前強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度來選擇相應(yīng)的治療藥物，力求以最少的藥物用量和副作用，來獲得對(duì)哮喘癥狀的完全控制。明確β2受體激動(dòng)劑吸入劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿等藥物選擇、單次劑量、用藥頻次，以及糖皮質(zhì)激素靜脈、口服用藥的時(shí)機(jī)，用法用量。間歇發(fā)作:

只須按需給予迅速緩解癥狀的速效β2受體激動(dòng)劑吸入劑，如沙丁胺醇200－400μg吸入，一日3－4次。輕度持續(xù)：

糖皮質(zhì)激素吸入劑+β2受體激動(dòng)劑吸入劑，如丙酸倍氯米松氣霧劑100μg吸入，一日2－3次，在此基礎(chǔ)上加用沙丁胺醇200－400μg吸入，一日3－4次。中度持續(xù)：

糖皮質(zhì)激素吸入劑↑+β2受體激動(dòng)劑吸入劑±茶堿類口服重度持續(xù)：

糖皮質(zhì)激素吸入劑↑+β2受體激動(dòng)劑吸入劑+激素+茶堿類靜滴遵循《指南》制定治療方案遵循《指南》注意藥物安全性糖皮質(zhì)激素不同用藥途徑時(shí)的安全性問題，如何預(yù)防。如：吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸入后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。不同半衰期糖皮質(zhì)激素的選擇。地塞米松半衰期長，對(duì)腦垂體－腎上腺軸的抑制時(shí)間長，因此應(yīng)盡量避免使用或僅短時(shí)間使用。大劑量、長期使用激素可能引起的藥源性疾病，消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、糖尿病及青光眼等氨茶堿易導(dǎo)致胃腸刺激癥狀、中樞興奮等ADR；與紅霉素、普萘洛爾、喹諾酮類合用，延長茶堿半衰期易致中毒，應(yīng)引起重視，并酌情調(diào)整劑量。沙丁胺醇可致手指震顫、心悸等ADR，甲亢、高血壓、冠心病慎用。例1：支氣管哮喘【注意事項(xiàng)】例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】

抗菌藥物的使用：確認(rèn)感染部位→分析致病菌／送檢→抗菌藥物選擇（品種、給藥途徑）→療程根據(jù)感染部位時(shí)間長短、患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等分析可能的致病菌，選擇抗菌藥物《基藥目錄》32種，不含抗結(jié)核藥、抗病毒藥。遵循《指南》合理選擇藥物

(1)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：最常見病原菌是肺炎鏈球→阿莫西林／克拉維酸（或阿莫西林）±紅霉素（阿奇霉素）口服治療，也可用大劑量青霉素G，或頭孢唑林靜脈滴注±紅霉素（阿奇霉素）口服治療；療程1～2周；（2）老年、有基礎(chǔ)疾病、病情穩(wěn)定者：革蘭陰性菌明顯增加→可選用頭孢呋辛酯±紅霉素（阿奇霉素、克拉霉素）、左氧