骨折護(hù)理計(jì)劃教學(xué)

護(hù)理學(xué)專業(yè)（?？疲┟纺恳话阗Y料二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會(huì)狀況三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查四、體格檢查（主要陽性體五、目前主要治療及護(hù)理六、護(hù)理計(jì)劃單七、護(hù)理記錄八、出院指導(dǎo)九、病歷書寫每缺一項(xiàng)扣0.5分能反映病人真實(shí)狀況反映病情的進(jìn)展與滿分5555555實(shí)際得分578844指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃書寫格式規(guī)范，從寫作內(nèi)容看，基本包含了要求的所有老師項(xiàng)目。但護(hù)理計(jì)劃單的制定中應(yīng)該注意：對(duì)于具體的病例，其護(hù)理目標(biāo)評(píng)語與評(píng)價(jià)應(yīng)該有具體的時(shí)間?？傮w書寫基本達(dá)到了護(hù)理專業(yè)畢業(yè)作業(yè)的書指導(dǎo)教師簽名:張玉花總分:74日科別：骨科病室2床號(hào)10入院時(shí)間2008.9.30一、一般資料姓名：馬安弟性別男年齡50歲民族：漢籍貫：甘肅省白銀市景泰縣婚姻：已婚職業(yè)：教師信仰：無文化程度：大專資料來源：病人入院診斷：右脛腓骨骨折。二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過1、右小腿外傷后2小時(shí)，疼痛，畸形，活動(dòng)受限。2、現(xiàn)病史：患者因入院前2小時(shí)騎車時(shí)不慎摔倒右小腿受傷，傷后自覺右小腿疼痛無惡心、嘔吐，無大小便失禁。傷后未行任何處理，前來我院就診，急診行常規(guī)檢查，經(jīng)×線拍片提示，以“右脛腓骨骨折”收住入院。（二）現(xiàn)在身體狀況1、飲食、飲水情況：尚可。2、大小便情況：大小便正常。3、自理程度：部分自理。（三）既往身體狀況1、既往病史：既往否認(rèn)結(jié)核、傷寒等其他急慢性傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血及血制品史，按期接種，否認(rèn)長期用藥史，否認(rèn)藥物過敏史。2、家庭史：否認(rèn)遺傳性疾病史。3、過敏史：無過敏史。4、嗜好：無不良嗜好。3、對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：部分了解。4、醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)。5、適應(yīng)能力（病人角色）：基本適應(yīng)。6、住院顧慮：預(yù)后效果。三、體格檢查右小腿中下段腫脹、畸形，活動(dòng)受限。四、目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查五、目前主要治療及護(hù)理六、護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)30/9疼痛痛苦面容30/9疼痛痛苦面容與骨骼損傷有關(guān)疼痛減輕患者言行中與對(duì)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員情緒不了解有關(guān)有感染的與皮膚受損、開放性骨折及內(nèi)固定有關(guān)有皮膚完與骨折后軀體活動(dòng)受1、向患者介紹環(huán)境、設(shè)備以及護(hù)士解治療方情緒得到緩解解治療方1、積極處理開放性傷口，按時(shí)清潔及時(shí)處理無感染發(fā)生到及時(shí)處受壓部位避免皮膚七、護(hù)理記錄任學(xué)梅10：30神差，下肢腫脹，活動(dòng)受限，不能站立，未稍血運(yùn)良好，抬入病室，入院后患者抬高患肢，以消除腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，給予止血，抗炎、脫任學(xué)梅任學(xué)梅8：308∶30分在腰麻醉下行右脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼析內(nèi)固定術(shù)。后進(jìn)普食查傷口敷料清潔、無滲液，持續(xù)創(chuàng)腔引流通暢，引出淡紅色血性液約100ml，留置尿管引流通暢，引出淡黃色尿液約30予止血、抗炎、補(bǔ)液，促進(jìn)骨愈合，吸氧對(duì)癥治療，氧流量1L/分，一級(jí)護(hù)理，抬高患肢，以消除腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)。7/10術(shù)后第一日，生命體征平穩(wěn)，自訴無氣短，停止吸氧，拔除尿管后任學(xué)梅8：30可自行尿，指導(dǎo)患者做有效咳嗽。8/10術(shù)后第二日，拔除創(chuàng)腔引流，查末稍血運(yùn)良好，皮膚溫度、色澤正任學(xué)梅9/10術(shù)后第三日，查切口敷料完整，無滲液，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)右踝關(guān)任學(xué)梅8：30節(jié)，停一級(jí)護(hù)理，現(xiàn)二級(jí)護(hù)理，繼續(xù)給予抗炎治療。1、指導(dǎo)患者在以后的工作；運(yùn)動(dòng)中注意安全。2、保持良好的心態(tài)，以利傷口愈合。3、加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。任學(xué)梅任學(xué)梅任學(xué)梅八、出院指導(dǎo)病因誘因肢體腫疼、畸形、活動(dòng)受限。主要治療用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)功能鍛煉加強(qiáng)患肢功能鍛煉。休閑指導(dǎo)戒煙戒酒、心情舒暢。六、護(hù)理計(jì)劃單缺乏左股骨中斷粉碎性骨折的自我護(hù)患者言行中透露出素夠復(fù)述有關(guān)自我護(hù)病人能夠?qū)嵤┎糠肿晕易o(hù)理焦慮情緒1.評(píng)估病人的需要及缺乏哪些自我護(hù)據(jù)病人的了解程度向病人講解相關(guān)疾設(shè)備以及主管護(hù)士3其他護(hù)理措施同“知識(shí)缺乏”的護(hù)病人能夠復(fù)述部分自我護(hù)理的知識(shí)并能夠?qū)嵤┎糠肿晕一颊叩?/p>