2020年糖皮質(zhì)激素急診應用專家共識(最全版)

2020年糖皮質(zhì)激素急診應用專家共識（最全版）自從1929年人類發(fā)現(xiàn)可的松對類風濕性關節(jié)炎有治療作用以來糖皮質(zhì)激素在臨床上的應用越來越廣泛，急診醫(yī)生也越來越多地面臨可能需要使用糖皮質(zhì)激素的情況，包括全身使用和霧化使用，本共識旨在指導和規(guī)范急診醫(yī)生的全身應用糖皮質(zhì)激素使用。1糖皮質(zhì)激素的生物學特性糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構為類固醇(甾體，steroids),由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成。全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物包括內(nèi)源性的可的松和氫化可的松，以及外源性的潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍（甲基強的松龍）、倍他米松和地塞米松。可的松和氫化可的松與人體內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，為短效制劑，同時具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療，但用于抗炎治療時，水鈉潴留不良反應明顯。此類劑型結(jié)合球蛋白的能力強，游離激素水平較低對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕臨床上主要用作腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。但因其抗炎效力弱，作用時間短，不適宜用于治療慢性自身免疫性疾病。氫化可的松較可的松更適用于肝功能障礙患者。其中，氫化可的松琥珀酸鈉溶媒為水，氫化可的松注射液溶媒為酒精，后者用于酒精過敏者可能引起過敏反應，且與部分頭孢類抗生素一起使用時可能導致雙硫倫樣反應。外源性的潑尼松（強的松）等加強了抗炎作用，降低了水鈉潴留，并且作用時間延長，為中效制劑。是治療自身免疫性疾病的主要劑型。其中潑尼松龍（強的松龍）較強的松更適用于肝功能障礙患者。外源性的倍他米松和地塞米松更加強化抗炎作用，進一步降低了水鈉潴留，并且作用時間更長，為長效制劑。但HPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用，只適合短期使用，因此不適用于治療慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障礙患者，各劑型糖皮質(zhì)激素比較見表1。表1各劑型糖皮質(zhì)激素比較類別藥物 等效劑 糖代謝活 水鹽代謝活 血漿半衰 作用持續(xù)量(mg) 性（比值） 性（比值） 期（mi） 時間（h）短效可的松25 8 8 30 8~12氫化 20 1 1 90可的松中效潑尼松5 4 8 60 2~36潑尼 5 4 08松龍 4 5 05

20 12~3610 12~36長效地塞米0.5 0~30 0 10 6~54松 06 20~30 0 30 36~54地塞米松2糖皮質(zhì)激素急診使用時應注意的主要不良反應及應對措施2.1誘發(fā)和加重感染是急診使用激素最為擔心的不良反應。應用糖皮質(zhì)激素使機體防御機能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U散。尤其是當潑尼松＞15mg/d時，可能損傷機體抗感染的免疫功能。常見有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴散?！窘ㄗh】激素劑量越大，療程越長，誘發(fā)和加重感染的危險越高。使用時需警惕感染，一旦有相關證據(jù)及時加用抗生素。2.2誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的不良反應之一，與劑量有關?！窘ㄗh】每日10mg潑尼松的胃腸道不良反應遠低于各種常用的非甾體抗炎藥，無需特殊用藥。但大劑量使用激素時建議加用胃黏膜保護劑或抑酸藥。2.3醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進急性期應該注意的是低血鉀、水腫、高血壓、高血糖。另外，腎上腺皮質(zhì)功能亢進還表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力等。這些副反應多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕?！窘ㄗh】使用激素期間應該監(jiān)測電解質(zhì)、血壓、血糖以及患者容量狀況。2.4其他需要注意的不良反應如無菌性股骨頭壞死、對生殖功能的影響、對兒童生長發(fā)育的影響、行為與精神異常等。糖皮質(zhì)激素可能引起骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折，因此長期使用者，不論劑量大小，均應常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑；另外，如果連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應，因此需要注意逐漸減量。3糖皮質(zhì)激素急診使用的劑量、療程以及撤藥3.1急診糖皮質(zhì)激素不同劑量的選擇（按照潑尼松劑量計）⑴沖擊治療劑量：一般靜脈給藥，500~1000mg/d，療程多小于5d，后減到1~2mg/(kg·d)，適于危重患者的搶救，如狼瘡腦病、重癥藥疹重癥肌無力（有呼吸機支持時）、自身免疫性邊緣葉腦炎等。不良反應明顯，尤其容易繼發(fā)感染。需配合其他有效治療措施，有的情況可迅速減藥，也有的需要逐漸減量；⑵大劑量：1~4mg/(kg·d)，多見于沖擊劑量減藥過渡方案，一般不超5~7d；也可見于有沖擊治療指征而顧忌感染等并發(fā)癥的妥協(xié)方案；⑶足量：1mg/(kg·d)，激素與激素受體全部結(jié)合。適于多數(shù)疾病的早期制。容易繼發(fā)感染。一般不超過1個月；⑷中等劑量：0.5~1mg/(kg·d)，激素受體的飽和度逐漸增加，適于部疾病的控制或減量時的中途劑量；3.2糖皮質(zhì)激素使用的不同療程：⑴短程治療：療程小于1個月，包括感染或過敏性疾病，如結(jié)核性腦膜炎、肺孢子菌肺炎、重癥藥疹等。停藥時需逐漸減量至停藥。⑵長程治療：療程大于1個月，適于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血等。需逐漸減量，維持治療可采用每日或隔日用藥。3.3糖皮質(zhì)激素的撤藥短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥，遵循“先快后慢”原則：⑴激素療程在7d之內(nèi)者，可以直接停藥，而超過7d者，則需要先減藥后撤藥；⑵潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5d減少潑尼松5mg/d的劑量；⑶潑尼松50mg/d×4~8周者，則需要每1~2周減少潑尼松5mg/d的劑量，至20mg左右后每2~4周減5mg。若在減藥過程中病情反復，可酌情增加劑量。4全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥妊娠女性應用糖皮質(zhì)激素可能增加胎兒發(fā)生腭裂的風險，但是絕對危險度很可能較低。尚缺乏有說服力的證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素可以導致胎兒腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。不同制劑的胎盤通過特性和安全性見表2。表2不同制劑的胎盤通過特性和安全性藥物名稱 透過胎盤比例 治療重點食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）危險分級氫化松) 10%~15%(85%經(jīng)胎主要用于盤代謝失活為可治療孕婦

D級(1~3個C級月)

輕微致畸和毒性作用但用藥益的) 疾患 險，應衡利弊潑尼松(龍) 比例不詳盤可同時治代謝失活為潑尼療孕婦和松 兒患

D級(1~3個C級月)

廣泛使用,有輕微畸作用塞松 46%~54%經(jīng)胎盤代主要用于謝失) 治療胎兒

D級(1~3個C級月)

孕婦益處遠大于胎兒危險尚疾患 無資料證明存在危險性注：FDA分級C級：尚未對妊娠婦女及動物進行研究，只有在權衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。D級：有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后有益。【建議】任何情況下對孕婦使用糖皮質(zhì)激素時需充分向患者交代可能的致畸風險并保留好相關字據(jù)和文書。5激素在不同疾病中的應用5.1感染相關急癥的激素使用5.1.1社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)5.1.1.1普通成人社區(qū)獲得性肺炎【建議】糖皮質(zhì)激素用于CAP輔助治療尚有爭議。如果有證據(jù)表明CAP患者的宿主炎癥反應過度或失調(diào)，建議輔助使用糖皮質(zhì)激素。這些證據(jù)定義為膿毒癥或需要FiO2>50%的呼吸衰竭伴≥1項以下特征：代謝性酸中毒(動脈血pH值<7.3)、乳酸>4mmol/L、C反應蛋白>150mg/L。這些患者的死亡風險高，很可能獲益。若已知CAP患者由流感病毒或真菌(如曲真菌)引起，使用糖皮質(zhì)激素應該慎重。糖皮質(zhì)激素應該避免用于有重度不良事件危險因素的CAP患者，例如近期消化道出血者、糖尿病控制不良者，或重度免疫功能受損者。【用法及劑量如果要輔助使用糖皮質(zhì)激素，療程為5d：若患者不能口服藥物，靜脈給予甲潑尼龍0.5mg/kg，1次/12h。若患者能夠口服藥物，給予口服潑尼松50mg/d。5.1.1.2肺孢子菌肺炎(pneumocystispneumonia,PCP)【建議對于HIV感染的中或重度PCP患者，推薦輔助使用糖皮質(zhì)激素治療，因為使用糖皮質(zhì)激素可改善臨床結(jié)局并降低病死率，同時又不增加其他機會性感染的風險。由于非HIV感染的中至重度PCP患者具有暴發(fā)性病程和高病死率，建議對以下非HIV感染患者使用糖皮質(zhì)激素治療：當呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氣測量顯示血氧分壓≤70mmHg或肺泡-動脈(A-a)氧梯度≥35mmHg的患者或脈搏血氧測定提示低氧血癥的患者但對于未感染HIV的PCP患者，糖皮質(zhì)激素輔助治療PCP的有效性數(shù)據(jù)有限?！居梅皠┝俊繕藴视梅?1d療法：甲潑尼龍40mg，2次/d；使用5d+40mg，1次/d；使用5d+20mg1次/d，使用11d。5.1.2慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD）【建議】推薦所有AECOPD患者接受全身性糖皮質(zhì)激素治療?！居梅皠┝俊繚娔崴?0~60mg1次/d，治療持續(xù)時間為5~7d。療程結(jié)束時，如果患者已明顯恢復，則可直接停用糖皮質(zhì)激素，而不是逐漸減量至停藥。5.1.3膿毒性休克（septicshock）【建議】對于成人嚴重膿毒性休克患者(定義為給予充分液體復蘇和血管加壓藥后，收縮壓<90mmHg仍持續(xù)1h以上)，建議視患者具體情況靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療。不應根據(jù)ACTH刺激試驗的結(jié)果來選擇糖皮質(zhì)激素治療的對象。沒有單一的檢測能夠篩選出適宜用糖皮質(zhì)激素的患者，所以還是應該根據(jù)臨床情況使用?！居梅皠┝俊客ǔｌo脈給予氫化可的松200~300mg/d，分次給藥(一次50mg，1次/6h；或一次100mg，1次/8h)或連續(xù)輸注。給予5~7d的治療，并根據(jù)臨床反應逐漸減量至最終停藥。5.1.4病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VM)【建議】對于嚴重的暴發(fā)性心肌炎可以嘗試使用皮質(zhì)激素，以改善左室收縮功能，但不推薦對所有病毒性心肌炎常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素?！居梅皠┝俊繗浠傻乃?~10mg/(kg·d)，或潑尼松,1.0~2.0mg/(kg·d)，療程2~4周，之后逐漸減量。5.1.5急性細菌性腦膜炎（acutebacterialmeningitis，ABM）【建議】對于懷疑急性細菌性腦膜炎的患者，在開始抗生素治療前或首劑抗生素應用后的短時間內(nèi)可給予地塞米松輔助治療，一旦病原學確定不是肺炎鏈球菌感染應立即停止激素治療。如果沒有病原學證據(jù)，臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查又像是鏈球菌感染時，應該給予激素治療。即使是耐藥鏈球菌：對于耐藥肺炎鏈球菌，仍然建議使用地塞米松減輕炎癥。但地塞米松輔助治療不用于已經(jīng)接受抗生素治療的成人患者，因為它不太可能改善患者結(jié)局?！居梅皠┝俊繉τ诿庖哒５幕颊?，在給予首劑抗生素稍前或在其同時，應該開始給予地塞米松。推薦的方案為：靜脈給予地塞米松0.15mg/(kg·d)，1次/6h，持續(xù)4d。5.1.6結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）【建議各大國際指南一致推薦對TBM患者使用糖皮質(zhì)激素輔助治療。所有HIV陰性TBM患者無論病情輕重都應該接受糖皮質(zhì)激素輔助治療【用法及劑量】方案包括使用地塞米松或潑尼松，具體如下：⑴地塞米松成人用量：0.3~0.4mg/(kg·d)，持續(xù)2周，然后在第3周給予0.2mg/(kg·d)，第4周給予0.1mg/(kg·d)，此后4mg/d，并且每周將日劑量減少1mg；總療程約8周。⑵潑尼松成人用量：60mg/d。初始劑量治療2周后，在接下來的6周期間逐漸減量至停藥(即，每周將日劑量減少10mg)；總療程約8周。5.2過敏相關急癥的激素使用5.2.1過敏性休克(anaphylacticshock)【建議】WHO過敏性休克指南認為，糖皮質(zhì)激素（如靜脈應用氫化可的松、甲潑尼龍或者口服強的松或強的松龍）可作為治療過敏性休克的二線用藥(一線用藥為腎上腺素)。但其作用尚未被證實。【用法及劑量】如果選擇給予糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg/d或甲潑尼龍1~2mg/(kg·d)。應1d或2d后無需逐漸減量即停用。5.2.2過敏性哮喘急性發(fā)作(acuteexacerbationofasthma)【建議】急性發(fā)作時應先給予吸入短效β受體激動劑（SABA），如不能完全緩解、癥狀持續(xù)。應開始給予糖皮質(zhì)激素。【用法及劑量】吸入型糖皮質(zhì)激素—大幅增加吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量，急性發(fā)作期可以2~4h給予1次。但哮喘急性發(fā)作時，吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量加倍往往不能有效替代口服糖皮質(zhì)激素。全身性使用糖皮質(zhì)激素—推薦對需要急診處理的哮喘急性發(fā)作患者盡早全身性使用糖皮質(zhì)激素：⑴哮喘急性發(fā)作：一般使用40~60mg/d潑尼松，連用5~7d。無法口服的患者應靜脈用糖皮質(zhì)激素，可以考慮氫化可的松100mg，1次/6h。但當患者能夠耐受和吸收口服藥時，糖皮質(zhì)激素即可從胃腸外給予轉(zhuǎn)為口服。⑵危及生命的重癥哮喘發(fā)作：初始常給予更大劑量的糖皮質(zhì)激素。氫化可的松400~1000mg/d，分2~3次給藥,或甲潑尼龍，40~80mg每12h1次。初始超大劑量(例如，甲潑尼龍500mg快速靜脈給予)并不比初始大劑量(125mg)更有效幾乎所有需急診重癥哮喘發(fā)作都要序貫使用5~10d的口服糖皮質(zhì)激素。大多數(shù)重度發(fā)作需要10~14d緩解(肺功能恢復至基線)。5.2.3過敏性重癥藥疹（severedrugeruption）【建議】全身性糖皮質(zhì)激素治療重癥的藥物過敏性皮疹導致的Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)和中毒性表皮壞死松懈癥(toxicepidermalnecrolysis,TEN)的作用仍不清楚，需要個體化權衡利弊使用?！居梅皠┝俊咳绻枰褂茫航ㄗh潑尼松1~2mg/(kg·d)，連續(xù)3~5d。必要時可靜脈沖擊治療，甲潑尼龍1000mg/d，連續(xù)靜脈滴注3~5d，但需注意感染的不良反應。5.2.4過敏性紫癜(allergicpurpura)【建議】對于重度腹痛無法經(jīng)口攝食且非甾體類抗炎藥治療無效的過敏性紫癜患者，建議予以全身性糖皮質(zhì)激素。不推薦經(jīng)驗性應用糖皮質(zhì)激素來預防腎臟或胃腸道并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素治療有潛在不良反應，包括在腸套疊發(fā)生后開始治療有掩蓋腸道活力受損征象的風險，以及掩蓋發(fā)熱和疼痛征象的風險。因此對采用糖皮質(zhì)激素治療重度腹痛的患者需保持高度警覺?！居梅皠┝快o脈給予氫化可的松200~300mg/d或甲潑尼龍0.8~1.6mg/(kg·d)。對于能耐受口服藥物的患者，可口服給予等效劑量的潑松。減量時必須緩慢，通常需要4~8周。5.3免疫相關急癥的激素使用5.3.1系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）【建議】所有活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都需要使用糖皮質(zhì)激素【用法及劑量】SLE的藥物治療⑴急性狼瘡活動：激素用量通常為潑尼松0.5~1mg/(kgd)，誘導緩解6~8周后激素逐漸減到維持量。⑵狼瘡危象：通常需大劑量激素沖擊治療。甲潑尼龍500~1000mg/d×3d，序貫潑尼松0.5~1mg/(kg·d)，療4~8周。對重癥神經(jīng)精神狼瘡，包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，在排除中樞感染的情況下，可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg/甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3~5次。5.3.2原發(fā)性免疫性血小板減少癥/特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）【建議ITP的一線治療包括糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白。治療指征：若患者有出血癥狀無論血小板減少程度如何都應積極治療但是對于PLT≥30×109/L且無出血表現(xiàn)者危險性比較小，可予觀察和隨訪?！居梅皠┝俊刻瞧べ|(zhì)激素方案包括潑尼松和地塞米松：⑴潑尼松：起始劑量為1.0mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后快速減至最小維持量(15mg/d)，如不能維持應考慮二線治療，治療4周仍無反應，說明潑尼松治療無效，應迅速減量至停用。⑵大劑量地塞米松：40mg/d×4d，建議口服用藥，無效患者可在0.5個月后重復1個療程。治療過程中應注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預防感染，保護胃黏膜。5.3.3自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)【建議對于溫抗體性AIHA，糖皮質(zhì)激素仍然是最主要的治療方法。而冷抗體型AIHA多為繼發(fā)性，IgM抗體為主，以治療原發(fā)病為主。【用法及劑量】⑴急性AIHA：潑尼松0.5~1.5mg/(kg·d)。糖皮質(zhì)激用至紅細胞比容大于30%或者HGB水平穩(wěn)定于100g/L以上才考慮減量。若使用推薦劑量治療4周仍未達到上述療效，考慮二線用藥。⑵急性重型AIHA：甲潑尼龍100~200mg/d，使用10~14d。有效者劑量在4周內(nèi)逐漸減量至停用。5.3.4自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis）【建議】推薦大劑量激素聯(lián)合人免疫球蛋白作為自身免疫性腦炎中抗NMDA受體腦炎的一線治療。【用法及劑量甲潑尼龍1000mg/d聯(lián)合人免疫球蛋白0.4g/(kg·d)程5d。5.3.5重癥肌無力（myastheniagravis,MG）【建議】糖皮質(zhì)激素可以減緩眼肌型MG和全身型MG的進展。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤是治療MG的一線免疫抑制藥物，可使70%-80%的MG患者癥狀得到顯著改善。【用法及劑量】⑴新發(fā)重癥肌無力：給予劑量遞增方案。初始給予潑尼松20mg/d晨頓服。每3d增加潑尼松5mg直至足量(60~80mg)。通常2周內(nèi)起效6~8周效果最為顯著。注意：開始使用大劑量糖皮質(zhì)激素時，多達50%的患者會出現(xiàn)可能很嚴重的短暫病情惡化，多達10%的患者會出現(xiàn)需要機械通氣的呼吸衰竭。因此，初始大劑量糖皮質(zhì)激素治療大多僅用于同時接受血漿置換或人免疫球蛋白治療，有機械通氣保障的肌無力危象者。⑵肌無力危象：給予緊急沖擊方案。在經(jīng)良好醫(yī)患溝通并做好充分機械通氣準備下，給予甲潑尼龍1000mg/d×3d，然后改為500mg/d×2d；或者地塞米松10~20mg/d×1周沖擊治療后改為潑尼松或者甲潑尼龍，晨起頓服。5.3.6蘭-巴雷綜合征（Guillain-BarreSyndrome，GBS）【建議】不推薦糖皮質(zhì)激素用于GBS。5.4其他急癥相關的激素使用5.4.1急性脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)【建議】糖皮質(zhì)激素對于急性非穿透性SCI患者不常規(guī)推薦，僅做為一個可考慮的選項。不對損傷8h以后的SCI的患者使用24h大劑量甲潑尼龍治療。伴有中至重度創(chuàng)傷性腦損傷的SCI患者不應使用甲潑尼龍?！居梅皠┝繉?chuàng)傷后8h內(nèi)的患者可使用24h超大劑量甲潑尼龍治療。負荷劑量:甲潑尼龍30mg/kg15min內(nèi)輸注。維持劑量：負荷劑量后5.4mg（kgh）輸注45min,此后維持同一給藥速度23h。此用法大大超過通常所說的沖擊劑量，感染等相關不良反應大，需要認真權衡利弊使用。5.4.2脂肪栓塞綜合征（Fatembolismsyndrome，F(xiàn)ES）【建議】危及生命的嚴重FES病例患者可考慮短期使用糖皮質(zhì)激