上海醫(yī)保(耿勇)

上海市社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)

-----北京西路營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部耿勇社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別實(shí)施方式不同:

社會(huì)保險(xiǎn)是強(qiáng)制保險(xiǎn);商業(yè)保險(xiǎn)是自愿保險(xiǎn)。經(jīng)營(yíng)主體不同:

社會(huì)保險(xiǎn)由政府經(jīng)辦；商業(yè)保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。保費(fèi)設(shè)定方式不同：

社會(huì)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定,只保證基本需求；商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額由投保人繳費(fèi)能力和被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)需求決定。權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系不同：

社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)于每個(gè)個(gè)人來(lái)說(shuō)權(quán)利與義務(wù)不太對(duì)等，強(qiáng)調(diào)“社會(huì)公平”；而商業(yè)保險(xiǎn)是一種合同契約行為，權(quán)利和義務(wù)相對(duì)對(duì)等，強(qiáng)調(diào)“個(gè)人公平”。社會(huì)保障體系的構(gòu)成

社會(huì)保險(xiǎn)：面向廣大勞動(dòng)者社會(huì)救助：面向貧困者社會(huì)福利：面向全體居民社會(huì)優(yōu)撫：面向軍人及軍烈屬社會(huì)保險(xiǎn)體系的主要元素（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)（2）醫(yī)療保險(xiǎn)（3）失業(yè)保險(xiǎn)（4）工傷保險(xiǎn)（5）生育保險(xiǎn)

構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)體系的主要元素

（1）養(yǎng)老保險(xiǎn):

是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律和法規(guī),為解決勞動(dòng)者在達(dá)到國(guó)家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限,或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。（2）醫(yī)療保險(xiǎn):

是勞動(dòng)者因疾病、負(fù)傷或生育需要治療時(shí),由國(guó)家或企業(yè)向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)的一種制度。（3）失業(yè)保險(xiǎn)：是為社會(huì)成員因非本人自愿原因失去勞動(dòng)機(jī)會(huì),從而喪失正常工資收入來(lái)源時(shí),提供必要的物質(zhì)生活保障的社會(huì)保險(xiǎn)。（4）工傷保險(xiǎn):

是對(duì)勞動(dòng)者因在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中因意外事故造成的傷、殘、亡或患職業(yè)性疾病時(shí),提供必要的物質(zhì)生活保障的社會(huì)保險(xiǎn)。（5）生育保險(xiǎn):

是為婦女勞動(dòng)者因生育子女而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力,失去正常工資收入來(lái)源時(shí),提供基本生活保障的社會(huì)保險(xiǎn)。上海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保政策解讀

《上海市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（2000年12月1日起施行）上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保年度每年的4月1日至次年的3月31日上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

保障對(duì)象機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等單位個(gè)體工商戶自由職業(yè)者非正規(guī)勞動(dòng)組織人員……個(gè)保

公司個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)22%8%醫(yī)療保險(xiǎn)12%2%失業(yè)保險(xiǎn)2%1%生育保險(xiǎn)0.5%工傷保險(xiǎn)0.5%合計(jì)37%11%300%5300.0060%參保人月薪金高于全市上年度在崗職工月平均工資300％，以全市上年度在職職工月平均工資的300％作為繳費(fèi)基數(shù)參保人月薪金收入低于全市上年度在崗職工月平均工資60％的，以全市上年度在崗職工月平均工資60％作為繳費(fèi)基數(shù)15900.003180.00上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)M=個(gè)人上年度月平均工資N=全市職工上年度月平均工資（去年為5300元）個(gè)人繳費(fèi)基數(shù):(下限3180元)N60%≤M≤N300%(上限15900元)

個(gè)人醫(yī)療金繳納：M2%單位繳費(fèi)基數(shù)：本單位個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和

單位醫(yī)療金繳納：本單位個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和×12%

①10%計(jì)入統(tǒng)籌基金、2%計(jì)入地方附加醫(yī)療②10%統(tǒng)籌基金中按規(guī)定計(jì)入個(gè)人帳戶上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)12％）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)地方附加基金繳費(fèi)基數(shù)2%繳費(fèi)基數(shù)10%繳費(fèi)基數(shù)2%個(gè)人帳戶全部一定額度統(tǒng)籌基金門(mén)急診門(mén)診大?。◥盒阅[瘤放、化療；尿毒癥透析）住院大部分自負(fù)1500元，附加基金付50-70％，其余自負(fù)統(tǒng)籌基金付85％，其余自負(fù)自負(fù)1500元，統(tǒng)籌基金付85％，其余自負(fù)？個(gè)人繳費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)2％）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額7萬(wàn)元，超出部分由附加基金支付80％，其余自負(fù)支付

門(mén)急診、住院、門(mén)診大病

社會(huì)醫(yī)保與個(gè)人帳戶構(gòu)成示意圖

單位繳費(fèi)2%

地方附加

工資12%10%

統(tǒng)籌基金定額計(jì)入

個(gè)人繳費(fèi)

全部

帳戶資金

工資2%

(社?？?單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶部分的標(biāo)準(zhǔn)年齡分段計(jì)入金額34歲以下140元/年11.67元/月在職職工34歲--44歲280元/年23.33元/月45歲以上420元/年35元/月74歲以下1120元/年93.33元/月退休職工75歲以上1260元/年105元/月超出“三康險(xiǎn)的投保范圍”上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法老人、中人、新人的劃分標(biāo)準(zhǔn):老人：2000.12.31前已辦理退休手續(xù)(最小年齡男68歲.女58歲)中人：2000.12.31前參加工作，2001.1.1后退休中人1:1955.12.31前出生(最小年齡52歲)中人2:1956.1.1至1965.12.31出生(52歲-42歲)中人3:1966.1.1后出生(最大年齡42歲)新人：2001.1.1后新參加工作(最大年齡30歲左右)（2008.1.1起劃入中人3）老人體弱價(jià)格高，投保三康要趕早！新人保障很不高，投保三康很必要！中人1自負(fù)30%中人2自負(fù)40%中人3自負(fù)50%

起付線1500元

帳戶段（歷年.當(dāng)年）基本醫(yī)療保險(xiǎn):中人1報(bào)銷(xiāo)70%中人2報(bào)銷(xiāo)60%中人3報(bào)銷(xiāo)50%醫(yī)療保險(xiǎn)——門(mén)、急診自負(fù)15%

自負(fù)20%地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)80%基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)85%起付線1500元(歷年帳戶金額可抵充)

封頂線70000元醫(yī)療保險(xiǎn)——住院醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)——門(mén)診大病封頂線70000元

自負(fù)15%(歷年帳戶金額可抵充)自負(fù)20%基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)85%地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)80%項(xiàng)目門(mén)、急診住院醫(yī)療門(mén)診大病帳戶段起付線自負(fù)比率帳戶段起付線自負(fù)比率帳戶段起付線自負(fù)比率中人1中人2中人3中人醫(yī)保“自負(fù)部分”表格：先用完1500元1500元15%｜20%15%｜20%可抵充可抵充無(wú)30%40%50%住院醫(yī)療保險(xiǎn)案例

張阿姨,1961年10月出生，今年46歲,國(guó)營(yíng)單位職工，年收入2萬(wàn)元，人到中年患子宮肌瘤，住院接受“全子宮切除手術(shù)”，該手術(shù)不算大手術(shù)，前后共住院13天,住院診療費(fèi)用為6500元，醫(yī)保帳戶已用完，問(wèn)張阿姨的自負(fù)額為多少？

答:張阿姨屬于中人第2檔,起付線以下的全部由職工自負(fù)1500元;起付線以上封頂線以下由職工承擔(dān)15%(6500-1500）15%=750元

總計(jì)：2250元

門(mén)診.住院醫(yī)療保險(xiǎn)案例

小孫，男，今年24歲，2001年1月1日以后參加工作，年收入約4萬(wàn)元。某日不幸發(fā)生意外事故,導(dǎo)致左腿腓骨骨折,急診費(fèi)用2500元，住院費(fèi)用6700元，植入進(jìn)口鋼釘費(fèi)用8000元，醫(yī)保帳戶有500元。問(wèn)小孫的自負(fù)額為多少？門(mén)診：500(帳戶段)+1500(起付段)+50050%(共付段)=2250元住院：1500(起付段)+520015%(共付段)

=2280元進(jìn)口鋼釘：8000元自付總計(jì)：2250+2280+8000=12530元社保支付:500×50%＋5200×85%=4670元項(xiàng)目門(mén)、急診住院醫(yī)療門(mén)診大病

帳戶段1500元?dú)v年帳戶金額可抵充歷年帳戶金額可抵充起付段1500元1500元無(wú)共負(fù)段

1000元（50%）525元（15%）

750元（15%）個(gè)人自負(fù)小計(jì)4000元2025元750元

醫(yī)保支付小計(jì)

1000元（50%）

2975元（85%）4250元（85%）門(mén)急診、住院、大病對(duì)照表

王先生屬中人3，歷年帳戶金額1500元，若門(mén)急診（或住院、或門(mén)診大?。┽t(yī)療費(fèi)用5000元，問(wèn)自負(fù)額為多少？示例：王先生，46歲，因肝癌入院治療，手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)5萬(wàn)元，術(shù)后化療18萬(wàn)元（其中進(jìn)口針劑12萬(wàn)元），其他醫(yī)保范圍外的診療費(fèi)（光療、藥療）、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等8萬(wàn)元，共花費(fèi)31萬(wàn)元。其他8萬(wàn)元自負(fù)80000元化療18萬(wàn)元統(tǒng)籌85％28775元自負(fù)13445元進(jìn)口針劑自負(fù)120000元附加基金80％17780元手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)5萬(wàn)元起付線1500元統(tǒng)籌85％41225元自負(fù)15%7275元自負(fù)合計(jì)222220元醫(yī)保政策解讀《上海市城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（2008年1月1日起施行）上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2008.1.1

年齡社?；I資(元／年）個(gè)人繳費(fèi)（元／年）門(mén)急診(自負(fù))住院(自負(fù))門(mén)急診(社區(qū).一級(jí)醫(yī)院自負(fù)）70歲以上150024050％30％40％60---69歲120036050％40％40％18---59歲7004801000元以上50％50％1000元以上40％中小學(xué)生.嬰幼兒2606050％50％40％超出“三康險(xiǎn)”的投保范圍不是“三康險(xiǎn)”的主要銷(xiāo)售對(duì)象示例：王先生，46歲，因肝癌入院治療，手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)5萬(wàn)元;術(shù)后化療18萬(wàn)元（其中進(jìn)口針劑12萬(wàn)元）;其他醫(yī)保范圍外的診療費(fèi)（光療、藥療）、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等8萬(wàn)元，共花費(fèi)31萬(wàn)元。居保50%25000元自負(fù)50%25000元手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)5萬(wàn)元其他8萬(wàn)元自負(fù)80000元化療18萬(wàn)元醫(yī)保29500元自負(fù)29500元起付線1000元進(jìn)口針劑自負(fù)120000元自負(fù)合計(jì)255500元上海市社會(huì)基本醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)（鎮(zhèn)保）農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)（農(nóng)保）外來(lái)務(wù)工人員綜合保險(xiǎn)……222220元255500元？？自負(fù)比例增加，上海市少兒學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(住院.門(mén)診報(bào)銷(xiāo)50%)替代：原上海市中小學(xué)生和嬰幼兒住院.門(mén)診大病基本醫(yī)療保障試行辦法(住院.門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)50%)

紅+字會(huì)少兒住院醫(yī)療互助基金(免賠額以上報(bào)銷(xiāo)50%)國(guó)壽學(xué)生.幼兒平安保險(xiǎn)(可附加住院醫(yī)療.住院津貼.意外醫(yī)療險(xiǎn))

我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷：1.帳戶段.自負(fù)段.共付段的自負(fù)部分都要自己承擔(dān)。2.門(mén)診大病只負(fù)責(zé)很少部分重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，不負(fù)責(zé)手術(shù)的費(fèi)用。

4.中人3（包括原新人）的自負(fù)額多,帳戶金額少,隨著年齡增大的負(fù)擔(dān)將更重。3.很多特效藥.醫(yī)療設(shè)備未列入醫(yī)保范圍。5.醫(yī)保的覆蓋面廣,而覆蓋程度低,不足以滿足各層次(特別是高層次)醫(yī)療的需求。醫(yī)保不報(bào)的項(xiàng)目——藥品《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》以外的所有藥品，絕大多數(shù)進(jìn)口特效藥不在《目錄》內(nèi)?！凹最?lèi)目錄”藥品按醫(yī)保規(guī)定支付；“乙類(lèi)目錄”藥品先由參保人員自付一定比例，再按醫(yī)保規(guī)定支付。透析使用的人血白蛋白10g500－600元醫(yī)保不報(bào)的項(xiàng)目——醫(yī)療服務(wù)設(shè)施就（轉(zhuǎn)）診和會(huì)診的交通費(fèi)，急救車(chē)費(fèi)；住院期間的膳食費(fèi)，門(mén)診煎藥費(fèi)；陪客費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)等服務(wù)費(fèi)用；特需服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；……醫(yī)保不報(bào)的項(xiàng)目——診療項(xiàng)目1、服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、磁卡工本費(fèi)等出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2、非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)各種美容、整形、矯形、健美項(xiàng)目

各種健康體檢，預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目

各種醫(yī)療咨詢(xún)、健康預(yù)測(cè)診療、醫(yī)療鑒定項(xiàng)目醫(yī)保不報(bào)的項(xiàng)目——診療項(xiàng)目3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)電子束CT、PET、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)（帕金森病）等大型醫(yī)療儀器設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目各種保健、按摩、康復(fù)、檢查、治療器械和用品：如頸托、胃托、腎托、皮下給藥裝置、心臟BP機(jī)、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器、輪椅、健身按摩器，各種磁療用品等醫(yī)保不報(bào)的項(xiàng)目——診療項(xiàng)目4、治療項(xiàng)目類(lèi)各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源費(fèi)用，移植費(fèi)用氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等治療項(xiàng)目抗腫瘤細(xì)胞免疫療法（如LAKE細(xì)胞治療等）以上各類(lèi)診療項(xiàng)目范圍發(fā)生的費(fèi)用，包括使用相關(guān)醫(yī)療儀器、設(shè)備、材料進(jìn)行相關(guān)檢查、化驗(yàn)、手術(shù)和用藥治療等項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付保而不包其他保險(xiǎn)

…1）總工會(huì)職工保險(xiǎn)2）外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)3）家政服務(wù)綜合保險(xiǎn)

……謝謝！上海市社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)

2008年職工及用人單位

社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

個(gè)人繳費(fèi)：個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)：按職工本人上年度月平均工資確定。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的上限和下限，按本市職工上年度平均工資的300%(上限8676元）和60%（下限1735元）確定，其數(shù)值根據(jù)全市職工月平均工資計(jì)算，按四舍五入原則先進(jìn)到角再進(jìn)到元。個(gè)人繳費(fèi)比例

8%

單位繳費(fèi)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)基數(shù)：按本單位全部職工的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和確定。單位繳費(fèi)比例

22％社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例M=個(gè)人上年度月平均工資N=本市職工上年度月平均工資（今年為5300元）1)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)：N60%(3180元)≤M≤N300%(15900元)個(gè)人繳納:M×8%(全部計(jì)入個(gè)人帳戶)2)單位繳費(fèi)基數(shù)：本單位個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和單位繳納：本單位個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和×22%

3%計(jì)入個(gè)人帳戶19%計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌22%個(gè)人社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)例

假設(shè)上年度市月平均工資為5300元，小趙去年月平均工資為3000元，問(wèn)小趙的養(yǎng)老金個(gè)人應(yīng)繳多少？

3000元（本人）

8%=240元假設(shè)上年度市月平均工資為2892元，小錢(qián)去年月平均工資為16000元，問(wèn)小錢(qián)的養(yǎng)老金個(gè)人應(yīng)繳多少？15900元（上限）