徐州講義稿《病歷書寫規(guī)范》第八章課件

江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》第八章修改內(nèi)容解讀

江蘇省人民醫(yī)院葉葵

2014年7月26日

第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整）

新增：術(shù)前討論記錄手術(shù)安全核查記錄授權(quán)委托書委托雙方有效身份證明復(fù)印件-麻醉知情同意書麻醉術(shù)前（后）訪視記錄第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序

（一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整）新增：-

患者知情同意、溝通記錄-

疑難病例討論記錄死亡病例討論記錄病危（重）通知書

-輸血治療知情同意書-輔助檢查報(bào)告單類第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（一）住院期間病歷排列次序（調(diào)整）

修改：1、原“手術(shù)護(hù)理記錄單”改為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”2、原“一般護(hù)理記錄單”及“危重癥護(hù)理記錄單”

合并改為“病危（病重）患者護(hù)理記錄單”3、各類“同意書”改為“…知情同意書”4、取消了“麻醉前小結(jié)”5、原“會診記錄單”改為“會診記錄”第八章病歷管理

第一節(jié)病歷排列次序（二）轉(zhuǎn)科后病歷排列次序（未變）（三）出院（死亡）后病案排列次序（調(diào)整）修改及新增內(nèi)容同前病案目錄內(nèi)容表---內(nèi)容和次序作相應(yīng)調(diào)整

第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

新增:1、（就診者）稱謂2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼3、檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料歸檔時(shí)間4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料

第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求

新增：1、受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核2、公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。第八章病歷管理

第二節(jié)病歷管理要求

病歷復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容新增：病危（病重）患者護(hù)理記錄輸血治療知情同意書特殊檢查（治療）知情同意書等

第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（一）門診質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：1、一般項(xiàng)目----身份證號等項(xiàng)2、初診病歷書寫----應(yīng)有就診時(shí)間、科別3、急診病歷書寫----要求具體到分鐘4、急診留觀記錄----需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向5、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間時(shí)間6、會診：三次不確診請上級醫(yī)師或?qū)？茣\第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

新增下列重度缺陷：缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄缺出院（死亡）記錄缺手術(shù)安全核查記錄缺麻醉記錄修改：1、原“特殊檢查（治療）手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名”為重度缺陷，改為扣5分;2、病歷內(nèi)容記錄有缺陷，每項(xiàng)扣1分。

第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

新增：

1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）等重要記錄未按時(shí)限完成，每項(xiàng)扣5分；其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成。每項(xiàng)2分；

2、病案首頁缺項(xiàng)，填寫有缺陷或錯誤，每項(xiàng)扣2分；

3、手術(shù)操作名稱不規(guī)范，扣5分；

4、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣5分；

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第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

新增：5、缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，每項(xiàng)扣5分；6、上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，每次扣2分。第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

修改：1、主訴-----原“主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合”扣5分，改為”主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷”扣5分。2、既往史----原“缺主要診斷相關(guān)內(nèi)容”扣2分，改為“缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）”，每項(xiàng)扣1分。3、癥狀記錄----改為“缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料”扣2分。第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：1、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項(xiàng)，或遺漏與診治“四史”相關(guān)內(nèi)容，每項(xiàng)扣1分。2、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣5分。3、缺初步診斷或修正診斷，每項(xiàng)扣2分。修改：1、?？魄闆r---改為“?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄或記錄有缺陷”扣2分。第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：2、首次病程錄---對待診、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）扣10分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項(xiàng)扣3分。3、主治醫(yī)師(或上級醫(yī)師)首次查房記錄---未在48小時(shí)內(nèi)完成，無重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。新增：1、輸血治療病程記錄---不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄扣5分。2、已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果扣5分。3、住院30天以上病例缺大查房記錄、評價(jià)分析記錄扣3分。4、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或相關(guān)記錄不完整，每項(xiàng)扣3分。

第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：5、

缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項(xiàng)扣2分。6、缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項(xiàng)扣2分。7、缺有創(chuàng)（治療）操作記錄，或手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)（治療）操作（介入、胸穿、腰穿等）記錄不完整、不規(guī)范,每項(xiàng)扣5分。8、

手術(shù)安全核查記錄不完整，每項(xiàng)扣2分。9、缺麻醉術(shù)前（術(shù)后）訪視記錄或記錄不完整，每項(xiàng)扣2分。10、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致；檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致；醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確，缺醫(yī)生簽名等，每項(xiàng)扣2分。11、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化驗(yàn)單張貼錯誤等），每項(xiàng)扣2分。第八章病歷管理第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：1、對“疑難病例討論”和“術(shù)前病例討論”的范疇作了明確界定。2、原“缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄”扣3分，改為“缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄”，每項(xiàng)扣3分。第八章病歷管理

第三節(jié)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

修改：

原將特殊檢查（治療）手術(shù)同意書擅自改為“志愿書”等不規(guī)范格式，扣10分，改為每項(xiàng)扣2分。新增：

1、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，每次扣2分；

2、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項(xiàng)扣2分。3、死亡原因和死亡診斷混淆；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范，每項(xiàng)扣5分。第八章病歷管理第四節(jié)電子病歷新增：1、電子病歷基本要求2、電子病歷內(nèi)容及錄入、排序及病案裝訂要求3、化驗(yàn)結(jié)果歸入或（錄入）門（急）診病歷的要求4、設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改病歷的權(quán)限和時(shí)限5、電子病歷的確立6、電子病歷的歸檔第八章病歷管理第四節(jié)電子病歷新增：7、不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等資料的處理8、歸檔后的電子病歷保存方式9、電子病歷的信息安全管理要求10、受理哪些人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制