高血壓急癥的診治及健康教育幻燈片

高血壓急癥的診治及健康教育前言

高血壓急癥是一種危及生命的緊急狀態(tài)。根據(jù)文獻(xiàn)報道，高血壓急癥的發(fā)病率約為1~2/百萬患者年，且在發(fā)展中國家更為常見。目前我國有高血壓患者1.6億，其中，約1%~2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急、預(yù)后差，如未經(jīng)及時救治，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達(dá)50%，因而具有嚴(yán)重的危害性。定義和分類高血壓急癥1、指血壓嚴(yán)重升高BP>180/120mmHg2、伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害高血壓危象——高血壓急癥和亞急癥說明：1、靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵2、血壓的高低并不完全代表患者的危害程度3、在判斷是否屬于高血壓急癥時、血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。臨床表現(xiàn)短時間內(nèi)血壓急劇升高收縮壓>180mmHg

舒張壓>120mmHg伴隨癥狀頭痛

煩躁

眩暈

惡心嘔吐

心悸

氣急

視物模糊高血壓急癥非靶器官損害臨床癥狀自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：臉色發(fā)白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率曾快可＞110次/min。其他：部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。說明：1、在臨床上，若患者收縮壓≥220mmhg和或舒張壓≥140mmhg，則無論有無癥狀亦視為高血壓急癥。高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦卒中

充血性心力衰竭

顱內(nèi)高壓癥候群

發(fā)紺、呼吸困難、肺部羅音等

腦膜刺激征

心臟擴(kuò)大

定位癥狀/體征

急性冠脈綜合癥高血壓腦病

急性起病的胸悶、胸痛

劇烈頭痛、惡心及嘔吐ECG有典型的缺血表現(xiàn)

有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀心肌損害標(biāo)志物陽性先兆子癇和子癇

急性主動脈夾層

妊高癥基礎(chǔ)無心電圖改變的撕裂樣胸痛

頭痛、頭暈、視物模糊伴有周圍脈搏的消失眼底改變

進(jìn)行性腎功能不全

眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫少尿、無尿、蛋白尿、管型

視網(wǎng)膜出血和滲出血肌酐和尿素氮升高病史高血壓藥物治療及血壓控制情況心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損害胸痛（心肌缺血或心肌梗死、主動脈夾層）胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心力衰竭）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓腦病）體格檢查準(zhǔn)確測量血壓，必要時測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層。仔細(xì)檢查眼底、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度。

1、眼底鏡檢查便于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥

2、心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、肺部羅音，第二心音亢進(jìn)

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)血生化（電解質(zhì)、腎功能）心電圖依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)志物腦鈉肽血?dú)夥治霰匾獣r超聲心動圖CT、MRI病情評估針對高血壓急癥危險程度的評估主要注意以下三個方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。急性血壓升高的程度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視物模糊、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。治療基本原則及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)

高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損

高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因

定期評估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害休息、監(jiān)測血壓口服、穩(wěn)定降壓藥不用藥而血壓自行下降的情況驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

臟器缺血高血壓急癥的治療原則目的迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害早期進(jìn)行評估做出危險分層制定個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案高血壓急癥的治療原則迅速降壓

選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）血壓監(jiān)測情況允許，急早開始口服降壓藥治療控制性降壓

降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。高血壓急癥的治療原則合理降壓——選擇藥物起效迅速短時間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)少心率、心輸出量及腦血流影響小高血壓急癥的降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：30-60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平,合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1-2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死高血壓急癥的降壓目標(biāo)特殊情況（缺血性腦卒中和主動脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)：在達(dá)到第一目后，應(yīng)放慢降壓速度。加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度。在后續(xù)的2-6小時內(nèi)將血壓降至160/100-110mmHg。降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓至正常水平。合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)

出血性腦卒中腦卒中

缺血性腦卒中腦出血1、積極降壓SBP>200mmHg，MAP>150mmHg，2、適度降壓SBP>180mmHg，或MAP>130mmHg，視顱壓是否高適度降壓，維持腦灌注壓60-80mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦短效，能維持靜脈滴注的藥物降壓標(biāo)準(zhǔn)1、SBP>220mmHg,DBP>120mmHg.伴嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等，SBP>185mmHg或DBP>110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時給予血管擴(kuò)張劑，對容量負(fù)荷重者可合并利用利尿劑惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降至160/100mmHg，以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平。主動脈夾層迅速將收縮壓降至100mmHg，心率60-80次/分子癇SBP控制在140-160mmHg，DBP控制在90-105mmHg。老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)收縮壓140-150mmHg，舒張壓<90mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的好處。高血壓急癥的治療注意事項(xiàng)1、迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因。2、靜脈外給藥起效慢且不易調(diào)整，通常需靜脈給藥。3、避免口服或舌下含服硝苯地平。4、加強(qiáng)一般治療

臥床休息

吸氧

監(jiān)測生命體征

維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

防治并發(fā)癥等靜脈降壓藥物治療——藥物選用原則對于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物。遵循個體化、小劑量開始、依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓的原則。有計劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護(hù)靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。靜脈降壓藥物治療——合理選擇降壓藥物根據(jù)高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應(yīng)最小的降壓藥，將血壓降至安全水平。具體的藥物選擇包括：依據(jù)臨床情況、下列藥物的單獨(dú)或聯(lián)合使用。1、急性主動脈夾層可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾。2、高血壓腦病選用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱內(nèi)壓）尼卡地平。3、腦血管意外中，急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾人、利尿劑，急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾，烏拉地爾。靜脈降壓藥物治療——合理選擇降壓藥物4、急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、利尿劑。5、急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平。6、子癇和先兆子癇拉貝洛爾或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長期使用β-受體阻滯劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。7、圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平。8、腎功能衰竭選用尼卡地平、拉貝洛爾。高血壓急癥的治療藥物----血管擴(kuò)張劑

硝普鈉直接擴(kuò)張靜脈和動脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動脈。時效：

起效：立即發(fā)揮降壓作用。

消失：停藥后僅維持3-5/min用法：維持時間盡可能縮短，劑量不應(yīng)該超過2ug/kg/min適應(yīng)癥：由于硝普鈉可能增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致冠狀動脈竊血現(xiàn)象、在肝腎功能不全時易導(dǎo)致氰化物蓄積等不良反應(yīng)。所以只有當(dāng)其他藥物不適用時，其次是在特殊臨床情況下的肝腎功能正常患者才能使用。應(yīng)用注意事項(xiàng)：滴注需避光，配置后4小時內(nèi)使用，小兒、孕婦、冠狀動脈或腦血管供血不足、肝腎或甲狀腺功能不全者慎用。

硝酸甘油主要擴(kuò)張周圍靜脈和冠狀動脈時效：起效：靜脈滴注2-5/min消失：停藥后5-10/min強(qiáng)度：呈劑量相關(guān)性用法：5-10ug/min靜脈滴注3-5min增加5-10ug/min極量為100ug/min，合并肺水腫者可達(dá)200ug/min適應(yīng)癥：合并急性肺水腫和急性冠脈綜合癥的高血壓急癥禁忌癥：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血和頭顱外傷等患者禁用。不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等ug高血壓急癥的治療藥物----周圍a受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意事項(xiàng)烏拉地爾不引起反射性心動過緩中樞血壓調(diào)節(jié)5min內(nèi)起效初始速度為2mg/min主動脈峽部狹窄或動靜脈分流酚妥拉明靜注后1-2min內(nèi)起效持續(xù)10-30min5-10mg/次靜脈注射，20-30min后可按需要重復(fù)給藥，或與0.5-1mg/min靜脈滴注體位性低血壓高血壓急癥的治療藥物----β受體阻滯劑

拉貝洛爾

兼有α受體阻滯作用的β阻滯劑，5-10min起效，持續(xù)3-6h開始緩慢靜脈注射50mg、以后可以每隔15min重復(fù)注射，總劑量不超過300mg，也可以0.5-2mg/kg/min靜脈注射。主要用于妊娠和腎衰竭時高血壓急癥。不良反應(yīng)有頭暈、直立性低血壓、傳導(dǎo)阻滯。高血壓急癥的治療藥物——鈣拮抗劑藥名心腦劑量利尿起效使用劑量禁忌癥注意事項(xiàng)尼卡地平無明顯負(fù)性肌力作用中度5-10min持續(xù)1-4小時0.5ug/kg/min靜脈滴注逐步增加劑量到6ug/kg/min重度主動脈狹窄顱內(nèi)出血口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前1小時開始以便保持序貫治療的連續(xù)性尼莫地平用于腦血管痙攣地爾硫卓負(fù)性心率作用改善冠脈血供5-15ug/kg/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩、浮腫、頭痛、皮疹高血壓急癥的治療藥物-其他利尿劑促進(jìn)水電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管用于急性心力衰竭患者或腎功能衰竭患者劑量初始劑量建議注射呋塞米20-40mg（托拉塞米10-20mg）但呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個6小時內(nèi)<100mg,第24小時內(nèi)<240mg.高劑量的利尿劑使用可能導(dǎo)致低血壓、低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂。中樞性降壓藥中樞α2受體激動劑適用于除腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征的患者。緩慢靜脈注射后10min內(nèi)產(chǎn)生降壓作用，30-60min達(dá)到高峰，持續(xù)3-7h。常用劑量為0.15mg緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時總量不宜超過0.75mg常見高血壓急癥的處理原則——急性主動脈夾層

主動脈腔內(nèi)的血液透過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫。降壓原則：

保證臟器足夠灌注，30min收縮壓降至100-120mmHg（理想血壓100mmHg）。

心率60-80次/min。降壓藥物選擇：

硝普鈉或尼卡地平靜脈滴注，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（艾司洛爾）缺血性腦卒中一般不予降壓治療降壓治療

當(dāng)收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg.

或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層、高血壓腦病?；騍BP>185mmHg或DBP>110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者。藥物選擇

微泵注射烏拉地爾、拉貝洛爾或硝普鈉

急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥，治療上以利尿劑為基礎(chǔ)。

舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁止使用出血性腦卒中目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上避免再次出血。需降壓治療1、SBP>200mmHg，MAP>150mmHg。2、如果SBP>180mmHg，或MAP>130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可持續(xù)或間斷靜脈給藥適度降壓目標(biāo)血壓為160/90mmHg。出血性腦卒中藥物選擇1、美國和加拿大推薦使用拉貝洛爾靜脈注射，引其能在將顱內(nèi)壓的同時平穩(wěn)降低血壓。2、鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管，增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用。3、α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。4、必要時使用硝普鈉急性心力衰竭急性心力衰竭可分為急性失代償性心