帕金森病病例分享

帕金森病病例分享第1頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病例計(jì)X,女，59歲，退休教師。隱匿發(fā)病患者于2003年出現(xiàn)動(dòng)作慢，雙手做事笨拙，無(wú)肢體震顫。于2006年1月在當(dāng)?shù)卦\斷為帕金森病，開(kāi)始服用美多巴，劑量由125mg，每日3次，后逐漸自行增加至每日8次。2010年3月23日就診，除運(yùn)動(dòng)癥狀外尚有明顯的情緒低落，睡眠質(zhì)量差，早醒，夜尿增多。當(dāng)時(shí)查體:表情少，雙側(cè)肌張力齒輪樣增高，以右側(cè)為重。站立需輔助，行走步伐小，緩慢，雙手的快復(fù)動(dòng)作減慢。無(wú)明顯異動(dòng)表現(xiàn)。

第2頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例總結(jié)：運(yùn)動(dòng)波動(dòng)-劑末現(xiàn)象，開(kāi)期接近3小時(shí)。

H-Y分級(jí)：開(kāi)期3級(jí)，關(guān)期4級(jí)。診斷：1）帕金森病（少動(dòng)強(qiáng)直型）2）抑郁狀態(tài)治療：給予COMT抑制劑-柯丹，0.1（半片）日3次，與美多巴同服，根據(jù)療效減少美多巴服藥1次-2次。第3頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病例

2011年4月13日復(fù)診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，開(kāi)期4小時(shí)，減少了1次美多巴用藥。治療：金剛烷胺0.1bid，百優(yōu)解20mgqd,可再繼續(xù)減少美多巴1次。2011年5月13日復(fù)診：再度好轉(zhuǎn)，開(kāi)期可達(dá)6小時(shí)，非運(yùn)動(dòng)癥狀也好轉(zhuǎn)。目前用藥：第4頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

用藥藥物12345美多巴125125125125125珂丹100100100金剛烷胺100100百優(yōu)解20第5頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果感受:對(duì)于服用左旋多巴類(lèi)藥物有運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的PD病人,添加COMT抑制劑可明顯改善運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。COMT抑制劑的應(yīng)用可減少左旋多巴類(lèi)藥物的劑量。本例美多巴4片降低為2.5片。第6頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于帕金森病的背景資料左旋多巴:左旋多巴的貢獻(xiàn)強(qiáng)直、震顫、少動(dòng)有效--帕金森病的主要治療藥物延長(zhǎng)病人的壽命對(duì)左旋多巴治療有限的癥狀姿勢(shì),言語(yǔ),憂(yōu)郁,植物神經(jīng),癡呆7第7頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Definition

LDtreatmentafterhoneymoon疾病進(jìn)展(蜜月期過(guò)后),左旋多巴治療療效衰退,逐漸出現(xiàn)一系列并發(fā)癥;并發(fā)癥包括:劑末現(xiàn)象,開(kāi)關(guān)現(xiàn)象,異動(dòng)癥,僵住現(xiàn)象等。8第8頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低癥狀控制時(shí)間縮短運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增加臨床癥狀控制較差“開(kāi)”期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)早期PD中期PD晚期PD良好的癥狀控制運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)癥狀控制欠佳隨時(shí)間變化對(duì)左旋多巴的反應(yīng)第9頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的病因（Fluctations）

胃酸增加、藥物及飲食改變黑質(zhì)神經(jīng)原貯備多巴胺能力喪失紋狀體受體敏感性變化左旋多巴的使用、服用時(shí)間、總服藥劑量患者年齡

10第10頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀波動(dòng)劑末現(xiàn)象（wearing-off）開(kāi)關(guān)現(xiàn)象（on-off）第11頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DefinitionofWearing-off目前對(duì)2004年的定義認(rèn)知度較高。12第12頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Diagnosisdifficulty不能早期發(fā)現(xiàn)劑末現(xiàn)象,影響PD患者的治療優(yōu)化。難以實(shí)時(shí)觀察未引起足夠重視醫(yī)生缺少充分認(rèn)識(shí)沒(méi)有診斷工具患者需要更貼近臨床操作的篩查診斷工具,來(lái)盡早診出劑末現(xiàn)象。13第13頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

WO的發(fā)生率WO是PD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥;病程增加,出現(xiàn)WO的患者數(shù)也增加。Ref:1.TheParkinsonStudyGroup.NEnglJMe.2004.2..HauserRA,etal.MovDisord.2009.3.StacyM,etal.MovDisord.2005.4.AhlskogJE,etal.MovDisord.2001.5.HauserRA,etal.ArchNeurol.20066.ParkinsonStudyGroup.AnnNeurol.1996.14第14頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月受體前機(jī)制：存活的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元減少神經(jīng)元調(diào)節(jié)多巴胺釋放的能力下降腦貯備能力下降血漿中左旋多巴水平下降,緩沖能力下降受體后機(jī)制短的半衰期致脈沖刺激紋狀體多巴胺受體，使受體暴露于交替升高和降低的多巴胺環(huán)境導(dǎo)致基因表達(dá)和神經(jīng)元的點(diǎn)燃下調(diào)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)波動(dòng)

疾病進(jìn)展劑末現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制第15頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ObesoJA,OlanowW,LevodopamotorcomplicationsinParkinson’sdisease.TrendsNeurosci2000;23NuttJG,StocchiF.Continuousdopamine-receptorstimulationinadvancedParkinson’sdisease.TrendaNeurosci2000;23OlanowWC,SchapiraAHV,Continuousdopamine-receptorstimulationinearlyParkinson’sdisease.TrendaNeurosci2000;23BrotchieJM.Theneuronalmechanismunderlyinglevodopa-induceddyskinesiasinParkion’sdisease.ANNNeurol2000;47CDS理念——持續(xù)多巴胺能刺激第16頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化左旋多巴？

－增加左旋多巴劑量不能實(shí)現(xiàn)CDSAdaptedfromH?nninenetal.MovDisord2007;22(Suppl16):S87左旋多巴/卡比多巴;

100/25mg;

4次/天,3.5hr給藥間隔(n=10)

左旋多巴/卡比多巴;

150/37.5mg;

4次/天,3.5hr給藥間隔(n=10)時(shí)間(hours)平均血漿左旋多巴濃度(ng/mL)0268101214160500100015002000402468101214160500100015002000第17頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化左旋多巴？

－增加左旋多巴給藥次數(shù)不能實(shí)現(xiàn)CDS時(shí)間(hours)平均血漿左旋多巴濃度(ng/mL(ng/mL)AdaptedfromH?nninenetal.MovDisord2007;22(Suppl16);S870246810121416050010001500200002481012141605001000150020006左旋多巴/卡比多巴;

100/25mg;

4次/天,3.5hr給藥間隔(n=10)

左旋多巴/卡比多巴;

100/25mg;

5次/天,3hr給藥間隔(n=10)第18頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化左旋多巴？

控釋左旋多巴吸收不穩(wěn)定，未能改善運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥Figureadaptedfrom1Kolleretal.Neurology1999;53(5):1012;Stocchi.ExpertOpinPharmacother2006;7(10):1399Plasmalevodopa

concentration(ng/mL)200mgTime(hours)1917151311972000150010005000Trough左旋多巴治療5年后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的比例比例Treatment25201550ImmediatereleaseControlledrelease1021.820.6p=NSNS=non-significant因?yàn)椴灰?guī)律的吸收而導(dǎo)致“開(kāi)”期延遲第19頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月L-Dopa更為持續(xù)和接近生理特性的釋放可產(chǎn)生類(lèi)似于生理性多巴胺刺激的效果研究表明：多巴胺能藥物如果以更持續(xù)的方式給藥能夠逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥慢性輸注阿樸嗎啡、利舒脲、左旋多巴可改善口服左旋多巴誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，與口服標(biāo)準(zhǔn)劑型的左旋多巴相比，皮下持續(xù)注射利舒脲能夠顯著減少“關(guān)”期和運(yùn)動(dòng)障礙如何做到CDS第20頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)帕金森病治療指南（第二版）調(diào)整蛋白飲食增加復(fù)方左旋多巴的次數(shù)換用復(fù)方左旋多巴控釋(C級(jí)證據(jù)；B級(jí)證據(jù))加用COMT抑制劑（A級(jí)證據(jù)）或MAO-B抑制劑（A級(jí)證據(jù)；C級(jí)證據(jù)）癥狀波動(dòng)的處理原則加用DR激動(dòng)劑（B級(jí)證據(jù)；C級(jí)證據(jù)）換用復(fù)方左旋多巴水溶劑手術(shù)治療（C級(jí)證據(jù)）第21頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化左旋多巴？

加用COMT抑制劑：更有效、持續(xù)、平穩(wěn)的多巴胺能刺激第22頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EntacaponeinthetreatmentofParkinson'sdisease

Randomised,controlledtrialshaveshownthatinpatientswithPDwhohavemotorfluctuations,theadditionoftheCOMT-inhibitorentacaponeresultsinanimprovementinmotorfluctuations,particularlyofthe"wearing-off"type,withabout1.0-1.7hmoreon-timeandlessoff-timeperday,reducedrequiredlevodopadose,modestimprovementinmotoranddisabilityscores(meantotalunifiedPDratingscale[UPDRS]scoresofabout4.5),andinsomebutnotallstudiesimprovementofhealth-relatedqualityoflife[HRQOL]scores.

SchragA.LancetNeurol.2005Jun;4(6):366-70.第23頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月珂丹的臨床療效：改善震顫

并有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀PooledUPDRSsubscoresoftremor(UPDRSitem16),靜止性震顫(20),姿勢(shì)性震顫

(21)Brooks,2005P<0.0500.511.522.533.5左旋多巴/DDCI/恩他卡朋傳統(tǒng)左旋多巴/安慰劑基線(xiàn)治療6個(gè)月一項(xiàng)為期六個(gè)月的隨機(jī),雙盲,對(duì)照研究NOMECOMT研究發(fā)現(xiàn),與安