心血管病調脂策略

心血管病調脂策略第1頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月中國成人血脂異常防治指南出臺1997年《血脂異常防治建議》2007年《中國成人血脂異常防治指南》20年流行病學資料借鑒國際上的防治經驗原則上保持一致，具體上有所區(qū)別2007年5月公布第2頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月中國血脂指南的主要特點血脂分層切點——第一次依據我國流行病學數據心血管病綜合危險性評價——將高血壓單列，相當于3個危險因素引入極高危概念，取消中度高危的分層極高危患者的降脂目標為80mg/dl，有別于ATPIII缺血性心血管?。焦谛牟』蛉毖阅X卒中調脂藥物的使用-充分治療，謹慎使用代謝綜合征的定義糖尿病－冠心病等危癥第4頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月我國人群血脂分層切點

血脂項目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130≥40<150邊緣升高200-239130-159150-199升高≥

240≥160≥60≥200減低<40中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第5頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管病整體危險評估血脂指南的核心第6頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月危險評估所包括的LDL-C以外的

其他心血管病主要危險因素

高血壓血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療吸煙低HDL-C血癥(HDL-C<40mg/dl)肥胖(BMI≥28kg/m2)早發(fā)缺血性心血管病家族史一級男性親屬發(fā)病年齡<55歲一級女性親屬發(fā)病年齡<65歲年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第7頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險因素數<3低危低危高血壓或其他危險因素數3低危中危高血壓且其他危險因素數1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危**

心血管病綜合危險評估*有臨床表現的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年風險>20%為冠心病等危癥。**急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病為極高危。中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第8頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術后患者冠心病等危癥有臨床表現的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化：缺血性腦卒中周圍動脈疾病腹主動脈瘤癥狀性頸動脈病(如TIA等）糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險>20%高危人群：LDL-C治療目標值為<100mg/dl*《中國成人血脂異常防治指南》2007年5月第9頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征缺血性心血管疾病+糖尿病

極高危人群：LDL-C治療目標值為<80mg/dl中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第10頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

中國成人血脂指南的極高危定義更便于臨床掌握

中國急性冠脈綜合征缺血性心血管病合并糖尿病

美國NCEPATPIII心血管病合并:多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人極高危人群的定義中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.（定義更明確，降脂更穩(wěn)妥）第11頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝綜合征的量化定義腹部肥胖腰圍男性>90cm；女性>85cm血甘油三酯TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)血高密度脂蛋白HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)血壓≥130/80mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或糖尿病史中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第12頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的干預措施治療性生活方式改變(TLC)藥物治療達標中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第13頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月主要目的：防治冠心病根據：①冠心病或冠心病等危癥②心血管危險因素③血脂水平血脂異常的治療目的中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第14頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的治療原則飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施根據血脂異常的類型及治療需要達到的目的，選擇合適的調脂藥物需要定期進行調脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第15頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月中國成人血脂異常指南目標值結合我國人群的流行病學的資料國際上大規(guī)模循證醫(yī)學的證據高?；颊叩腖DL-C目標值定在<100mg/dl極高危患者的LDL-C目標值定在<80mg/dl中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第16頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性<5%）高于目標值TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）高于目標值TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%高于目標值TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病高于目標值TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80《2007年中國成人血脂異常防治指南》

血脂異?；颊唛_始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值mmol/L(mg/dl)第17頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月ATPIII新報告中危險分層和治療目標值風險類別LDL-C目標開始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥(10年風險>20%)<100mg/dL(可選目標：<70mg/dL，尤其是極高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險因素(10年風險10－20％)<130mg/dL(可選目標：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風險：2＋危險因素(10年風險<10%)<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第18頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一級預防無冠心病危險因子者一級預防有冠心病危險因子者二級預防LDL－C＞4.16mmol/L（160mg/dl）LDL－C＞3.64mmol/L（140mg/dl）LDL－C＞3.12mmol/L（120mg/dl）TC＞6.24mmol/L（240mg/dl）TC＞5.72mmol/L（220mg/dl）TC＞5.20mmol/L（200mg/dl）回顧：《1997年中國血脂異常防治建議》

開始藥物治療的血脂水平第19頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月回顧：《1997年中國血脂異常防治建議》

血脂防治目標水平無動脈粥樣硬化疾病，也無冠心病危險因子無動脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險因子者有動脈粥樣硬化疾病者LDL－C＜3.64mmol/L（140mg/dl）LDL－C＜3.12mmol/L（120mg/dl）LDL－C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TC＜5.72mmol/L（220mg/dl）TC＜5.20mmol/L（200mg/dl）TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）TG＜1.70mmol/L（150mg/dl）TG＜1.70mmol/L（150mg/dl）TG＜1.70mmol/L（150mg/dl）第20頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調脂藥可分為5類：他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第21頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月不同類別調脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+++++++++貝特類+++++++煙酸類++++++++膽酸螯合劑+++++-膽固醇吸收抑制劑+++++++++：強效++：中效+：弱效-：無效趙水平.降脂藥物臨床療效評價.實用藥物與臨床2006;9:67-70.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第22頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月不同他汀類藥物降低LDL-c療效

每日劑量(mg)他汀510204080阿托伐他汀31%

37%

43%

49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%

37%

45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀

38%

43%

48%53%58%辛伐他汀23%27%32%

37%

42%BMJ2003:326;1-7第23頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月如何看待他汀的療效標準劑量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(調)脂療效還包括升高HDL-C，降低TG等他汀劑量加倍，療效增加約6%，不良反應明顯增加他汀的多效性：抗炎，保護血管內皮他汀降低心血管事件：循證醫(yī)學證據中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第24頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.總膽固醇與冠心病的相關性Framingham研究(n=5209)10年冠心病死亡率

(死亡數/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數血清膽固醇(mg/dl)多重危險因素干預試驗

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%180第25頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C與冠心病風險的關系NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第26頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月PI=安慰劑;Rx=治療組ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.隨訪平均LDL-C濃度(mg/dL)他汀類臨床試驗中冠心病事件與LDL-C相關性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（％）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級預防一級預防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第27頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月強化降脂給病人帶來更大的獲益LDL-C降低(mmol/)0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.02658項他汀臨床試驗（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少（%）越多LawMR.BMJ,2003;326:1423第28頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月從4S到IDEAL：他汀重要研究的11年歷程他汀研究的第二次浪潮針對高?；颊呷?–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照 –與常規(guī)治療對照(ALLIANCE,ALL-HAT) –與活性藥物對照(PROVEIT,AtoZ)早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALL-HATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現代治療的穩(wěn)定性冠心病患者，更積極的他汀治療能否進一步獲益？第29頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類藥物循證醫(yī)學證據冠心病一級預防試驗WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA冠心病二級預防試驗穩(wěn)定性冠心?。?S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脈綜合癥:MIRICAL,PROVE-IT22,AtoZ特殊人群預防試驗老年人群：PROSPERPCI術后:LIPS糖尿病:CARDS高血壓：ASCOT中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第30頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床研究推動NCEP

指南的進展1970s198819932001ATPIATPIIATPIIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脈藥物研究赫爾辛基心臟研究CLAS(angio)血管造影試驗(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)薈萃分析(Holme,Rossouw)4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他冠心?。篖DL-C2.6mmol/L冠心病及其等危癥：LDL-C<2.6mmol/LHPS,ASCOTPROSPERALLHATPROVE-IT

2004ATPIII新報告極高危LDL-C<70mg/LNECP：美國國家膽固醇教育計劃ATPⅢ：成人高膽固醇血癥的檢測,評估及治療的專家委員會第三次報告2007TNTIDEALCORONA第31頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月高?；颊撸簭娀≈委煫@得更大益處

2007年8月AHA/ACC《UA/NSTEMI指南》所有UA/NSTEMI患者均為高?；颊邿o論其基線LDL-C水平如何,均應使用他汀治療應使用強化他汀積極治療,以達到指南推薦的目標值依據：PROVE-IT研究

第32頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT試驗設計ACS穩(wěn)定10天患者(N=4162)TC≤240mg/dl2×2因子隨機化

N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg15±5天后隨訪調查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標準治療第30天隨訪調查，其后每四個月隨訪調查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術和腦卒中的聯(lián)合終點ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.ASA：氨基水楊酸第33頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT研究結果LDL-C（mg/dl）隨訪時間120100806040200基線30天4個月8個月16個月研究結束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1022％51％LDL-C自基線值的變化第34頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT研究結果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數16％P=0.005阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點事件發(fā)生率第35頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT研究結果30天90天180天隨訪結束風險降低（RR）17％18％14％16％0.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.阿托伐他汀強化降脂在30天時即可出現臨床獲益第36頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月PROVE-IT：肝功和CK異常ALT異常升高和CK異常升高均有統(tǒng)計學意義，分別為P<0.001和p=0.04.CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.第37頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月《極低LDL-C水平患者應用他汀可改善生存率》

2007年circulation雜志冠心病或糖尿病：6107例，平均年齡65歲LDL-C水平<60mg/dl，平均隨訪2年結果：死亡率顯著降低35%LDL-C<40mg/dl亞組：他汀治療死亡率降低49%LDL-C水平低者耐受性良好提示：對高危患者要充分使用他汀強化降脂治療才能最大獲益第38頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀降脂外作用？

ACS:冰山之角AdaptedfromGoldsteinJA.JAmCollCardiol.2002;39:1464-1467.多個病變血管炎癥持續(xù)的血小板過度反應臨床表現亞臨床表現急性冠脈綜合征(UA/NSTEMI/STEMI)第39頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.穩(wěn)定和易損斑塊的病理特點– Tlymphocyte– Macrophage

foamcell(tissuefactor+)– “Activated”intimalSMC(HLA-DR+)– NormalmedialSMC“穩(wěn)定”斑塊“易損”斑塊Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcore第40頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月Nissenetal.In:Topol.InterventionalCardiology

Update.14;1995.不狹窄的部位

動脈粥樣硬化可能很嚴重第41頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈粥樣斑塊的后果“穩(wěn)定”斑塊“易損”斑塊心肌缺血勞力性心絞痛，CHF等堵塞管腔板塊破裂管腔急性狹窄或閉塞ACS(SCD,AMI,UAP)第42頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療作用的可能時間歷程*Timecourseestablished天年LDL-C下降*炎癥減少易損斑塊穩(wěn)定內皮功能恢復缺血事件減少心臟事件降低*第43頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL試驗設計阿托伐他汀80mg入選患者：冠心病患者655患者普伐他汀40mg18個月IVUS主要終點:通過IVUS測定的斑塊體積變化的百分數IVUSStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第44頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL研究結果*P<0.001vs普伐他汀阿托伐他汀80mg使LDL-C平均降低至79mg/dL-40-30-20-10010阿托伐他汀80mg-50距基線值的改變(%)TCLDL-C-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*

2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀40mgStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第45頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL研究結果-36.4*阿托伐他汀-5.2普伐他汀自基線值改變-40-30-20-100CRP水平自基線的改變StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P<0.001%第46頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL研究結果進展逆轉2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg*與基線相比有顯著進展P=0.001#與基線相比無顯著差異P=0.95強化降脂阻斷動脈粥樣硬化進展StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024第47頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C降低與斑塊體積改變的關系20斑塊體積改變,mm3%LDL-C百分比改變151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)阿托伐他汀組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020服用普伐他汀的病人，即使LDL-C降低>50%，仍然顯示疾病進展任意LDL-C降低水平，使用阿托伐他汀者的疾病進展都比使用普伐他汀者緩慢虛線顯示均值的95%置信區(qū)間的上下限第48頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL結論從影像學角度證實:大劑量立普妥強化降脂可停止或阻止動脈粥樣硬化進展而既往一般性降脂僅減慢病變進展速度，證明冠心病是可防(Preventable)可逆轉（Reversible)的疾病第49頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月IVUS研究：辛伐他汀治療逆轉冠狀動脈粥樣硬化開放,非安慰劑控制的系列觀察40例男性患者,有高脂血癥,缺血性心臟病,以及沒有冠狀動脈再通史的非顯著性冠狀動脈損傷.用IVUS觀察基線,3個月低脂飲食后,辛伐他汀40mg進行再12個月治療后.處方:辛伐他汀40mg;增加到80mg(如果1或3個月的40mg治療不能使TC<5.0mmol/dl,LDL-C<3.0mmol/dl)RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270第50頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月脂譜變化RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270辛伐他汀40mg,LDL-C在15個月后降幅:46.3%第51頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月斑塊+中膜體積變化RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270第52頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月ASTEROID研究評估瑞舒伐他汀對血管內超生檢測的冠狀動脈粥樣硬化負荷的效果507例、104周、開放標簽、單組、盲終點試驗

40mg瑞舒伐他汀曾經接受過冠狀動脈造影和曾顯示患有冠狀動脈疾病(CAD)結果：-----整個目標血管中的動脈粥樣化的百分量降低了約0.79%（中間值）(p<0.001)-第一個主要終點

-----目標血管中10mm最嚴重部分的整體動脈粥樣化量降低了約9.1%（中間值）(p<0.001)--第二個主要終點

-----整個目標血管中的整體動脈粥樣化量降低了約6.8%（中間值）(p<0.001)--次要終點

-----LDL-C降低53%(p<0.001)HDL-C降低15%(p<0.001)

第53頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月歐洲穩(wěn)定性心絞痛指南

2006年EurHeartJ他汀類藥物能有效降低膽固醇其降脂外其他機制,如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于減少心血管事件第54頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月患者無心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dL)TG<6.78mmol/L

(600mg/dL)至少一個其它CHD危險因素

ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabeticMed.2002;19:201-211.阿托伐他汀10mg/日安慰劑隨機分組n＝2838至少4年雙盲治療或304個主要終點事件6周安慰劑基線期CARDS試驗設計主要終點:從隨機分組到發(fā)生主要心血管事件的時間CompletionDate:Terminatedearlyin2003duetosignificantbenefitobservedinatorvastatinarm完成時間:由于阿托伐他汀顯著降低了主要終點的風險，試驗于2003年提前完成

第55頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月TC和LDL-C的降低TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)023414.523414.5隨訪年隨訪年0012340246安慰劑阿托伐他汀平均降低26%1.4mmol/L(54mg/dL)p<0.0001平均降低40%1.2mmol/L(46mg/dL)p<0.0001第56頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月主要終點事件的降低相對危險降低37%(95%CI:17-52)年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰劑14281410安慰劑事件數127立普妥事件數83累積風險(%)051015012344.75P=0.001第57頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者的調脂治療糖尿病血脂異常的特征：TG增高,HDL-C降低，小而密LDL增多，LDL-C增高或正常.糖尿病患者調脂目標仍然以LDL-C為主要目標合并心血管病:極高危,無論基線水平如何,治療目標為80mg/dl或降低30-40%;無冠心病者:高危,治療目標為小于100mg/dl;如果基線LDL-C已經小于100mg/dl,是否用藥根據臨床判斷.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.第58頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病血脂控制指南所有確診冠心病和2型糖尿病的患者均應該使用降脂治療二級預防心血管事件的發(fā)生和死亡。應該使用他汀類藥物一級預防2型糖尿病患者和其他心血管危險因素者的大血管并發(fā)癥。AnnInternMed2004;140:644-649.第59頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月HDL抗動脈粥樣硬化機制假說HDL促進過多膽固醇從巨噬細胞中外流至HDL最終經膽汁和糞便排除體外

第60頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月CHD與HDL-C的關系

Framingham心臟研究AmJMed1977;62:707–714女性男性第61頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月升高HDL-C藥物——torcetrapib是一種膽固醇酯轉運蛋白(CETP)抑制劑它能抑制HDL與富含甘油三酯的脂蛋白間的脂質交換從而使循環(huán)中HDL-C水平升高第62頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月Torcetrapib的三項替代終點研究ILLUSTRATE：冠心病，IVUS，HDL↑62%RADIANCE：遺傳性家族性高膽固醇血癥，頸動脈B超，HDL↑52%RADIANCE：混合性高脂血癥，頸動脈B超共入選2800例患者，隨訪2年阿托伐他汀VS阿托伐他汀+torcetrapib均獲得HDL升高，但預期結果為陰性第63頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月Torcetrapib臨床終點研究:ILLUMINATE4-6周阿托伐他汀治療4-6周，LDL-C<100mg/dL阿托伐他汀VS阿托伐他汀+torcetrapib入選15067例：男性或絕經后女性，冠心病或其等危癥計劃隨訪4.5年隨訪550天：torcetrapibHDL72.1%主要終點事件風險反而增加了25%torcetrapib組心血管死亡增加40%,非心血管死亡增加1倍被迫提前終止

第64頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月探索后的思考——關注HDL的兩面性torcetrapib組收縮壓平均升高5.4mmHg血鉀降低血鈉、碳酸鹽、醛固酮水平升高目前還不清楚這是藥物本身的副作用,還是所有CETP抑制劑都有的類效應HDL的質比量更重要：即功能比水平更重要。HDL影響動脈粥樣硬化進程的機制可能較復雜,除影響膽固醇逆轉運外,還與炎癥、氧化反應等有關。血漿HDL-C水平不能代表HDL的全部功能,HDL-C與心血管疾病的關系還有待探索。第65頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月TNT-老年亞組研究入選3809例年齡≥65歲的冠心病患者隨機給予阿托伐他汀80mg或10mg結果：阿托伐他汀強化治療組主要終點事件降低19%(P=0.03)2007年回顧性分析：80歲以上老年患者使用他汀的安全性與年輕患者相當，雖然肌病風險增高也不需調整他汀劑量

第66頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月回顧性分析：他汀治療與慢性心衰患者

死亡和再住院風險研究

2006年JAMA24598例符合降脂治療標準的心衰患者其中12648例心衰后使用他汀

11950例未使用他汀平均隨訪2.4年結果：他汀使心衰患者死亡風險降低24%,住院風險降低21%,且均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)

第67頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月前瞻性研究：CORONA隨機、雙盲、安慰劑對照研究5011例年齡≥60歲,缺血性慢性收縮性心衰患者,隨訪3年左室射血分數≤0.40(NYHAⅢ和Ⅳ級)或≤