等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策1第二章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式2第三章如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審3第四章員工如何應(yīng)對(duì)檢查...5第五章全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容.9一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理..9二、患者安全目標(biāo)14三、重要應(yīng)急處理23(一)消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理23(二)停電應(yīng)急處理.24(三)氧氣故障應(yīng)急處理.25(四)停水應(yīng)急處理.25(五)信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理.26(六)大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖.27四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容..28(一)質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng)..28(二)醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng).29(三)醫(yī)院感染管理科重要事項(xiàng)..39(四)護(hù)理部重要事項(xiàng)..47(五)醫(yī)保辦重要事項(xiàng)..52(六)門診辦公室重要事項(xiàng)..53(七)科教科重要事項(xiàng).....57(八)設(shè)備科重要事項(xiàng)..65五、模擬檢查重要事項(xiàng).67第六章醫(yī)院公開項(xiàng)目 71附件一：重要電話號(hào)碼73附件二：節(jié)選常見危急值..75第一章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)政策一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)及成員、財(cái)政、物價(jià)、科技、編委辦等部門組成，評(píng)審委員會(huì)實(shí)行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下的民主評(píng)議制。三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義(一)醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。(二)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。(三)醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第二章等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方式醫(yī)1.一、二類指標(biāo)逐條檢查：現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱各種相關(guān)資料兩結(jié)合。2.三類指標(biāo)檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。(1)必查項(xiàng)目：第一部分(醫(yī)院服務(wù)管理)、第二部分(患者安全目標(biāo))和病歷(書寫質(zhì)量(198-217)共72項(xiàng)，占50%。(2)打包抽查法：對(duì)必查項(xiàng)目以外部分評(píng)審內(nèi)容進(jìn)行抽查，打包方法：212項(xiàng)評(píng)審、54項(xiàng)內(nèi)容且基本包含各小項(xiàng)的內(nèi)容。每個(gè)醫(yī)院隨機(jī)抽取一個(gè)包檢查。(3)模擬檢查：占總分10%，包括模擬案例和模擬三級(jí)查房。模擬案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考第三章如何快速的準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院評(píng)審《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》分設(shè)一類指標(biāo)(否決指標(biāo))、二類指標(biāo)(準(zhǔn)入指標(biāo))和三類指標(biāo)(評(píng)分指標(biāo))。各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一類指標(biāo)通過的同時(shí)，二三類指標(biāo)達(dá)標(biāo)率必須在90%以上，方具備所申請(qǐng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。二、理解等級(jí)醫(yī)院檢查的方法評(píng)審內(nèi)容得分=該項(xiàng)各“檢查要點(diǎn)”得分總和/“檢查要點(diǎn)”數(shù)PDCA法則進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體記分方法如劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)；、制度和規(guī)范但未實(shí)施。等級(jí)評(píng)審檢查細(xì)則》已下發(fā)各科室。也可加入醫(yī)院迎檢辦QQ：---------------、QQ群：--------------下載電子文稿。2.醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及流程見各科室郵箱或科室聯(lián)絡(luò)秘書郵箱。3.請(qǐng)關(guān)注等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專欄上面的各類信息(通知、制度、標(biāo)準(zhǔn)、表格下載)。4.對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有不明白的地方可隨時(shí)詢問醫(yī)院迎檢辦工作人員或相關(guān)職能科室。迎檢辦辦公室：血站(食堂三樓)會(huì)議室，電話：-------------第四章員工如何應(yīng)對(duì)檢查：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者在解說一遍。如4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5.回答問題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。標(biāo)準(zhǔn)”?；驈?qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。對(duì)不能答說“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者施。6.時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7.案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。8.會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。9.案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生(護(hù)士)，ⅹⅹ已完成”。11.各個(gè)后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者(含醫(yī)院總值班)做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。第五章全院?jiǎn)T工要重點(diǎn)記憶的內(nèi)容一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理(一)醫(yī)院文化2.核心價(jià)值觀：患者與服務(wù)對(duì)象至上3.使命：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾(2)給予病人真誠(chéng)、信心和關(guān)愛(3)還您健康，給您滿意醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，致力于成為優(yōu)秀附屬醫(yī)院。主要任務(wù)為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務(wù)對(duì)象解除痛苦，帶來健康。(二)醫(yī)院管理1.病歷中需知情告知的內(nèi)容(1)自費(fèi)項(xiàng)目(醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目)。(2)選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。(3)有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。(4)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。(5)放療、化療。(6)大劑量激素(甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天)或療程≥5天。(7)入院72小時(shí)內(nèi)。(8)術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。(9)200元以上材料使用的知情告知。(10)病重、病危通知。(11)重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。(12)輸血、手術(shù)備血前。(13)醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。(1)入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。(2)首次病程錄完全拷貝入院錄內(nèi)容，扣5分。(3)打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分(首次病程錄)。(4)缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄，扣5分。(5)上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分。(6)手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。(7)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣5分，可累計(jì)(8)病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣5分/次。(9)二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣5分。(10)缺死亡病例討論記錄扣5分。(11)對(duì)診斷與治療有重要價(jià)值的檢查(CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等)缺1次報(bào)告(12)修(補(bǔ))正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累計(jì)超扣。(13)主要診斷依據(jù)不充分，扣3~5分(1)入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。(2)入院記錄不按時(shí)完成的扣10分。(3)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成首程，扣10分。(4)危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，扣10分。(5)疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。(6)缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)。(7)有創(chuàng)操作記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。(8)放化療、大劑量(甲基強(qiáng)的松≥500mg/天)或療程﹥天的激素治療、病情等知情告知書缺次扣分。()病?；颊邿o病危通知書扣分，無患方簽名的視作缺失。()自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣()術(shù)后首次病程記錄未按時(shí)記錄或缺、無術(shù)后談話，扣()缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣分。()手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣()缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣分。分，無各扣()無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣分，麻醉知情意書無患方簽名扣分。()急會(huì)診次未按時(shí)扣分。()輸血記錄未按時(shí)記錄，缺患者知情選擇同意書，扣分次。()出院(死亡)記錄未按時(shí)記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣分。()診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)()發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處超扣分，可累計(jì)超扣。()病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣分?？截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤，處扣分。病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)()修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。()入院小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。()日常病程記錄要包括：()搶救記錄包括：。()有創(chuàng)操作記錄包括：()出院前最后一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。二、患者安全目標(biāo)(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1.我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2.在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號(hào)兩種方式，門急診病人使用姓(1)有創(chuàng)診療和操作前；(2)標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；(3)在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。4.在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具。對(duì)語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。(二)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A醫(yī)生：2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰B士：醫(yī)囑。2.對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。單和醫(yī)囑變更單------執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。4.因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)(如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等)，要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。1.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2.流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開(三)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)(住院患者佩戴腕帶)以便核查。3.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核4.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：(1)麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份 (姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、(2)手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持(無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(3)患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(4)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。5.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。8.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任9.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。(四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定1.加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生(洗手或快速手消毒)指征。2.普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒劑擦手：使用六步法。(五)規(guī)范特殊藥物管理1.放射性藥品有防護(hù)裝置。3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。4.對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5.護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。(六)臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程(1)重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；(2)對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)名，并詢問接受報(bào)告人員的姓名；(3)檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門診號(hào)(或住院號(hào)、科室、床號(hào))、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、向臨床報(bào)告時(shí)間(精確到分鐘)、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；(4)必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2.臨床科室對(duì)于危急值處理流程(1)住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間(精確到分鐘)、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；(2)接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無誤后即刻通知到主管醫(yī)生(值班醫(yī)生)和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；(3)醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；(4)如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；(5)病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。4.醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)通知護(hù)士站。(七)患者意外事件防范管理科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因2.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜3.落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。倒/墜床處理規(guī)范：(1)立即妥善安置跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的(3)向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。(4)填寫護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。(八)患者壓瘡防范管理1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。2.高危壓瘡患者管理要點(diǎn)：(1)落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；(2)24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；(3)做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；(4)轉(zhuǎn)歸要記錄；(5)監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。免壓瘡的管理：(1)及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組；(2)落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估；(3)護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控；(4)轉(zhuǎn)歸要記錄；(5)監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。(九)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告管理(1)途徑：填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科和相關(guān)職能部門；(2)上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件；(3)上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門，當(dāng)事科室(4)報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.護(hù)理線：(1)填寫“護(hù)理缺陷、事故登記表”；(2)I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式于下月2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書面的形式盡快上交護(hù)理部。(十)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1.醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。手術(shù)(或有創(chuàng)操作)前和藥物4.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5.向患者或家屬公開我院接待投訴的主管部門、投訴的方式和途徑。三、重要應(yīng)急處理(一)消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理(1)醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。(2)物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道。疏散路線及逃生出口位置。2.消防原則：重預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早撲救；及時(shí)疏散人員，保全生命，搶救財(cái)物；各方合作，迅速撲滅火災(zāi)。3.現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟(RACE國(guó)際通用的滅火程序)：(1)救援(Rescue)：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。(2)報(bào)警(Alarm)：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心(電話ⅹ(3)限制(Confine)：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢(shì)蔓延。(4)滅火或疏散(Extinguishorevacuate)：①火勢(shì)不大，用滅火器滅火。②火勢(shì)過猛，盡快撤離。⑤疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生。⑥嚴(yán)禁使用電梯。(二)停電應(yīng)急處理班電2.啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明(應(yīng)急燈、手電筒)。3.醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。4.評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。5.總務(wù)科盡快組織搶修。6.設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。7.根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。(三)氧氣故障應(yīng)急處理1.立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。2.大面積故障通知制氧中心：(電話ⅹⅹ)(24小時(shí))；單個(gè)設(shè)備帶氧氣(吸引)插口維修：(電話)3.總務(wù)科提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。4.密切觀察用氧患者病情并做好記錄。(四)停水應(yīng)急處理先保障醫(yī)療工作用水?？票M快組織維修。5.當(dāng)發(fā)生重大突發(fā)事件或遭受自然災(zāi)害導(dǎo)致全院范圍停水時(shí)：(1)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)停水情況，必要時(shí)取消接臺(tái)手術(shù)和擇期手術(shù)，根據(jù)病情有組織地疏導(dǎo)轉(zhuǎn)院或離院，向患者及家屬做好解釋工作。(2)總務(wù)科與上級(jí)主管單位聯(lián)系，爭(zhēng)取政府援助(灑水車、119等)。(3)總務(wù)科與飲用水供應(yīng)商聯(lián)系，提供人員飲用水。(五)信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理2.信息科負(fù)責(zé)人(電話ⅹⅹ)進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理：(1)故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門的應(yīng)答。(2)故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機(jī)ⅹⅹ進(jìn)行匯報(bào)，案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)(電話ⅹⅹ)匯報(bào)。3.各部門應(yīng)急處理(詳見應(yīng)急處理)(1)停機(jī)30分鐘以上，門診診間、急診診間、門診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。(2)停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工(3)停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。(4)保衛(wèi)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)工作。(六)大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖↓↓→ⅹⅹ)、護(hù)理部(電話ⅹⅹ)、節(jié)假日：行政總值班(電話ⅹⅹ)↓(院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng))↓(院領(lǐng)導(dǎo)為總指揮，醫(yī)務(wù)科或總值班為(市衛(wèi)生局)→↓↓↓↓↓↓↓等應(yīng)急響應(yīng)四、各部門重點(diǎn)內(nèi)容(一)質(zhì)量管理辦公室重要事項(xiàng)1.PDCA是質(zhì)量管理的基本程序，也是持續(xù)改進(jìn)的重要方法。pPLAN計(jì)劃：界定問題，確定改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)劃人、事、物、對(duì)策實(shí)施步驟及評(píng)估基DDO實(shí)施：確實(shí)執(zhí)行計(jì)劃。CCHECK檢查：將執(zhí)行成果與計(jì)劃中的評(píng)估基準(zhǔn)進(jìn)行比較。AACT處理：對(duì)未達(dá)到目標(biāo)的項(xiàng)目，采取對(duì)策進(jìn)一步PDCA循環(huán)，以達(dá)成目標(biāo)。若以達(dá)成或超越目標(biāo)，則將此新對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化。2.質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)：頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)、標(biāo)桿分析法、流程圖、散點(diǎn)圖等。、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織：(1)院級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)；醫(yī)療安全管理委員會(huì)；病案管理委員會(huì)；醫(yī)院感(2)科級(jí)：科室質(zhì)量管理小組。4.每一位員工了解本科室質(zhì)量管理的相關(guān)內(nèi)容，包括科室質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)、質(zhì)量管理與患者安全計(jì)劃、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)管理制度、質(zhì)量檢查記錄、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)分析、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全項(xiàng)目。(二)醫(yī)務(wù)科重要事項(xiàng)1.藥物使用管理(1)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，藥師統(tǒng)一擺藥。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)經(jīng)考試獲得。(2)醫(yī)生開具處方需注意診斷與用藥相符。(3)在處方指定地方簽“留樣簽名”。2.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(1)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。(2)完善輸血前檢查、基本的生命體征(血壓、心電圖、呼吸、脈搏等)、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)、傳染病九項(xiàng)(乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能)等檢查，輸血前評(píng)估記錄在病程錄中。(3)輸血同意書規(guī)范并放入病歷。(4)輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳染病九項(xiàng)(乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能)。這些輸血后效應(yīng)記錄在病程錄中。(5)﹥2000ml輸血，要請(qǐng)輸血科會(huì)診并有書面會(huì)診記錄。3.改進(jìn)住院流程()轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度②轉(zhuǎn)科前需告知病人及家屬轉(zhuǎn)科的目的和簽字同意。醫(yī)師查房記錄；天(含天)，轉(zhuǎn)出科須寫主任醫(yī)師查房記錄。()危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序①病情危重病人原則上應(yīng)盡量減少搬運(yùn)，就地檢查和搶救。如必須轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和工人一起轉(zhuǎn)運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬知情同意并簽字。()出院病人隨訪、預(yù)約管理制度①主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人。③隨訪的內(nèi)容：需要復(fù)查的病人預(yù)約好復(fù)查日期，并做好登記工作。④隨訪的間隔時(shí)間：一般要求出院的半個(gè)月內(nèi)開展第一次隨訪，其余隨訪時(shí)間依病情和主管醫(yī)師而定。維護(hù)患者權(quán)益()病人的權(quán)利與合作義務(wù)病人與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)充分合作是疾病治療成功的重要因素之一，醫(yī)患雙方了解病人的權(quán)利造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。病人的權(quán)利②有權(quán)在安全及隱私的醫(yī)療環(huán)境接受診療照顧。③有權(quán)參與診療照顧過程討論，并決定治療方式，包括選擇其他治療或拒絕治療。露病人資料，醫(yī)生都會(huì)予以保密，未經(jīng)病人同意，不會(huì)向無關(guān)人員透露。⑤有權(quán)決定是否在病危時(shí)實(shí)施搶救。⑥有表達(dá)減輕疼痛的權(quán)利。⑦有權(quán)要求醫(yī)護(hù)人員提供疾病照顧、用藥知識(shí)、包含飲食或生活等醫(yī)療信息。⑧在征得醫(yī)院和醫(yī)生的同意之后，病人有權(quán)復(fù)印自己病歷。⑨有權(quán)知道相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)情況。⑩若對(duì)醫(yī)院有任何抱怨或建議時(shí)，有權(quán)向醫(yī)院提出意見并得到回應(yīng)。病人的合作義務(wù)治療方法可能造成的結(jié)果。③對(duì)經(jīng)雙方同意的醫(yī)療計(jì)劃和程序，您應(yīng)嚴(yán)格遵守并與醫(yī)護(hù)人員密切合作。動(dòng)參與醫(yī)療各項(xiàng)活動(dòng)和各種形式的醫(yī)療知識(shí)講座等。()維護(hù)病人和家屬權(quán)利規(guī)定申訴權(quán)(且其診療不能因?yàn)樯暝V而受到影響)、人生安全和財(cái)產(chǎn)保護(hù)權(quán)、宗教和文化受到尊重的權(quán)利等。()診療知情同意制度診術(shù)者或第一助手履行書面知情同意手續(xù)。②如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性。③手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。如需術(shù)中冰凍病理檢查，并依其結(jié)果調(diào)整手術(shù)方式的，應(yīng)在手術(shù)前充分說明。征求其意見并簽字。()需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，見《診療知情同意制度》，規(guī)定的診療操作項(xiàng)目需要簽署知情同意書。病歷書寫()不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)(頁)【知情同意書、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝(拷貝錯(cuò)誤重扣)，修(補(bǔ))正規(guī)范。()首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。()按時(shí)完成：入院記錄，首次病程錄，主治查房，搶救記錄即時(shí)或內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診，急會(huì)診分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后書寫的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字(否則無效)。()等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。()為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。核心制度內(nèi)容問答()首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)或轉(zhuǎn)科(或轉(zhuǎn)院)的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。()院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限是多少？()手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。每術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。()三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？(各級(jí)醫(yī)師的查房頻率)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。實(shí)習(xí)()危重病人交接班內(nèi)容？應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經(jīng)過哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。()臨床用血﹥注意事項(xiàng)？醫(yī)師提出并填寫《輸血會(huì)診單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值()病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？血②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，()病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？名論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量()本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？(根據(jù)本科室情況醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)患雙方協(xié)商解決()本科室有沒有實(shí)行單病種質(zhì)量管理？有哪些疾病實(shí)行單病種管理？梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量投訴()醫(yī)療質(zhì)量投訴地點(diǎn)和聯(lián)系方式？答：行政樓樓醫(yī)療投訴管理中心；科室(病區(qū))進(jìn)行調(diào)查科室(病區(qū))進(jìn)行調(diào)查后醫(yī)療投訴管理中心調(diào)查后通知當(dāng)事科解釋、疏導(dǎo)，當(dāng)場(chǎng)處理室(病區(qū))負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人共同處理投訴處理結(jié)束點(diǎn)，當(dāng)場(chǎng)答復(fù)或預(yù)約7個(gè)工作日內(nèi)溝通，告知投訴人十個(gè)工作日予書面答復(fù)當(dāng)事當(dāng)事科室組織科內(nèi)討論，五個(gè)工作日內(nèi)將討論結(jié)果及處理意見以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療投訴管理中心提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審向院領(lǐng)導(dǎo)提交處理意見院院務(wù)會(huì)議討論決定處理方式待法院判醫(yī)患雙方協(xié)商解決糾紛醫(yī)患雙方不能協(xié)商解決，邀請(qǐng)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)或市理賠中心作為第三方參與協(xié)商(三)院感知識(shí)、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)例以上臨象。答：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率，醫(yī)院感染漏報(bào)率不得高于，無菌手術(shù)切口(Ⅰ類)感染率不得高于，滅菌合格率必須達(dá)到。答：應(yīng)≥、手衛(wèi)生是指什么？、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循一下原則：答：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；手部沒、洗手或手消毒指征：無菌物品之前選擇洗手或使用速干手消毒液；接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性的原則：2)不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。答：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論有否明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)時(shí)，必須采取預(yù)防措施。包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。、防護(hù)眼鏡。有防滲漏的隔離衣或圍裙。5)使用后銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。?？铺幚?。14、隔離種類和標(biāo)志？答：接觸隔離-藍(lán)色標(biāo)志(藍(lán)底黑字)、空氣隔離-黃色標(biāo)志(黃底黑字)、飛沫隔離-粉色標(biāo)志(粉底黑字)。16、口罩的分類？鼻的內(nèi)層用于吸濕為白層)、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95口罩)。17、戴手套應(yīng)注意：套；2)操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3)接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；4)戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時(shí)更換。18、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1)進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。19、滅菌物品有效期一般為多少天？包裝的無菌物品，有效答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物共5類。醫(yī)療廢物應(yīng)做好院內(nèi)交接、與楓林公司交接，并按要求登記。2)、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用3)、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4)、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控(四)護(hù)理部重要事項(xiàng)回族、基督教、佛叫患者的特殊飲食習(xí)慣是什么？——素食。病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)是什么？②讓工人單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保工人了解目的地；③交接病人首先要確認(rèn)病人身份；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)交接單(本)填寫完整。③患者處執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)再次向醫(yī)生確認(rèn)。高危藥品的標(biāo)識(shí)是什么？答：分區(qū)放置，標(biāo)紅底黑字“高危標(biāo)識(shí)。答：輸液反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、空氣栓塞等。答：護(hù)理部——科護(hù)士長(zhǎng)——護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體系。②每袋血都要床旁核對(duì)(帶病歷)；③輸血過程中觀察不良反應(yīng)，輸血開始時(shí)、④輸血后將血袋及時(shí)收回血庫保存。必要時(shí)藥劑師前往查必要時(shí)藥劑師前往調(diào)查評(píng)估按醫(yī)囑處理按醫(yī)囑處理必要時(shí)IV安全小組成員根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)一步處理必要時(shí)封存相關(guān)藥物及器材健康教育妥善保管理健康教育填寫ADR報(bào)表做好記錄答：定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定人保管、定期檢查和維修。()住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科(院)、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危病病人、搶救病人、大手術(shù)前后或者有特殊處置病人的病情變化及病人情緒變化等。()病人診斷、手術(shù)名稱、病情、特殊用藥、護(hù)理要點(diǎn)及觀察要點(diǎn)。()執(zhí)行醫(yī)囑、各種治療檢查結(jié)果及標(biāo)本采集，對(duì)未完成的工作需向接班護(hù)士交待()儲(chǔ)備藥、毒麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及性能。()交接班者共同巡視檢查病房，要求達(dá)到清潔、整齊、安靜、安全、舒適。()床邊交接內(nèi)容：等；②輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應(yīng)等；③各種導(dǎo)管有無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等；④全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；⑤特殊治療；情緒變化等。行動(dòng)受限患者的評(píng)估和安全防范措施？溫馨提示()您所負(fù)責(zé)的病人知道“腕帶”的重要性嗎？()您科室的護(hù)理質(zhì)量管理小組人員是誰？科室里做過哪些持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目？()您了解自己的分級(jí)管理所屬級(jí)別和要求嗎？(了解護(hù)理部所屬級(jí)別的培訓(xùn)要求、()您了解護(hù)理不良事件預(yù)防及處理流程嗎？科室發(fā)生過哪幾起護(hù)理不良事件？()您科室影響患者安全的因素有哪些(?？品矫?？()請(qǐng)復(fù)習(xí)壓瘡影響因素及預(yù)防宣教。(五)醫(yī)保辦重要事項(xiàng)其有效性。()門診就診管理：品按要求填寫《備案單》。、高()住院管理：①病房護(hù)士核對(duì)收治患者情況，與身份證及醫(yī)保證(卡)相符。②不列入醫(yī)保支付，按自費(fèi)入院。工傷患者按自費(fèi)處理。與生育相關(guān)的診療，按自費(fèi)③主管醫(yī)生根據(jù)患者病情合理檢查、治療、用藥。告知患者，為何自費(fèi)，征得患者或家屬同意后簽字，自費(fèi)使用，病歷詳細(xì)記載。無醫(yī)保限制醫(yī)保藥品按法定說明書劑量、療程規(guī)定用藥。()急診就診管理：①急診護(hù)士預(yù)檢時(shí)、醫(yī)生診治時(shí)詢問患者的病情是否屬于醫(yī)保支付范圍，，因違法犯②急診醫(yī)生根據(jù)患者病情，合理檢查，合理治療，合理用藥。詳細(xì)記載醫(yī)保病歷本。(六)門診辦公室重要事項(xiàng)醫(yī)院的預(yù)約掛號(hào)方式：(按照新的要求，新的預(yù)約掛號(hào)程序正在建設(shè)中)()撥打(電話ⅹⅹ)或登陸慈溪市第三人民醫(yī)院網(wǎng)站()；或到門診大廳服務(wù)臺(tái)()提供患者姓名、身份證號(hào)碼、就診卡號(hào)、聯(lián)系電話；()獲得預(yù)約號(hào)碼和就診時(shí)間；()就診日，在服務(wù)臺(tái)號(hào)窗口領(lǐng)取預(yù)約單；()到掛號(hào)窗口掛號(hào)。()醫(yī)生停診；()掛號(hào)不準(zhǔn)確；()醫(yī)院無法正常開展門診診療工作；()病人在候診時(shí)發(fā)生突發(fā)性事件。診工作的核心制度()門診醫(yī)生崗位責(zé)任制②需要輔助檢查和檢驗(yàn)，應(yīng)告知病人；體檢完畢應(yīng)洗手；③合理檢查、合理用藥、合理治療；④按門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)完成病歷記錄；⑤交待檢查和治療的注意事項(xiàng)，并記錄在病歷中；⑥需住院的病人，應(yīng)告知大概的入院時(shí)間、需要的費(fèi)用、住院天數(shù)、可能的治療方案⑦疑難病例應(yīng)請(qǐng)求會(huì)診；傳染病應(yīng)及時(shí)報(bào)卡。()門急診病歷書寫規(guī)范整；②病歷記錄基本內(nèi)容：病史、體格檢查、診斷及處理意見等；⑤以下情況需要簽知情同意：輸血、放化療、大劑量激素治療、使用超過用材料、進(jìn)行有創(chuàng)操作等。元的醫(yī)()門診會(huì)診制度②科內(nèi)會(huì)診：病人三次就診未能明確診斷，電話通知上級(jí)醫(yī)生會(huì)診；上級(jí)醫(yī)生應(yīng)在入院；會(huì)診醫(yī)生必須是副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生。()專家門診停復(fù)診制度①專家門診停診應(yīng)提前小時(shí)提出申請(qǐng)，原則上由科室安排相同專業(yè)、相同或更高②以下情況可暫停專家門診資格三個(gè)月：、半年內(nèi)發(fā)生因服務(wù)態(tài)度被患者投訴次以上；、違反門診工作制度及診療常規(guī)發(fā)生醫(yī)療糾紛；、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)不合格；、受醫(yī)院或上級(jí)行政部門行政處分。()醫(yī)療證明管理制度①門診病人提出病假證明等要求；②本院醫(yī)生填寫，字跡清晰，嚴(yán)禁涂改，用語規(guī)范；③門診服務(wù)大廳號(hào)窗口審核、蓋章。(七)科教科重要事項(xiàng)科研項(xiàng)目、成果獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法科研項(xiàng)目大專項(xiàng)等部共建項(xiàng)目等按到位經(jīng)費(fèi)配套按到位經(jīng)費(fèi)配套按到位經(jīng)費(fèi)配套科技成果獎(jiǎng)勵(lì)按慈溪市第三人民醫(yī)院科研、論文教育教育部高等學(xué)?？茖W(xué)研究?jī)?yōu)秀成果獎(jiǎng)、省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新獎(jiǎng)、省高等學(xué)校科研成果獎(jiǎng)、寧波市級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)慈溪市級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)科技論文、專著獎(jiǎng)勵(lì)著作類(教材、專著、譯著、科普讀物)論文類(論文、中華系列、其他一級(jí)期刊住院專科醫(yī)師培訓(xùn)管理辦法容新進(jìn)院醫(yī)師確定學(xué)科與培訓(xùn)年限參加臨床學(xué)科輪轉(zhuǎn)—第一年取得全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書—完成出科考核、年度考核與階段考核—完成學(xué)科專科醫(yī)師培訓(xùn)登記手冊(cè)—考核合格者取得省衛(wèi)生廳頒發(fā)的“普通?？漆t(yī)生培訓(xùn)合格證書”。遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，按照培訓(xùn)細(xì)則的要求參加考核。享受國(guó)家法定節(jié)假日。遵守醫(yī)院休假、請(qǐng)假制度。培訓(xùn)期間病。事假超過三個(gè)月，延長(zhǎng)培訓(xùn)期一年。休假要服從輪轉(zhuǎn)科室工作安排。必須堅(jiān)守輪轉(zhuǎn)科室的崗位出勤，分擔(dān)所在科室醫(yī)療工作。通過國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試后，享有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的各完成醫(yī)院崗前培訓(xùn)，考核合格方能上崗嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)診療常規(guī)，積極防范醫(yī)療差錯(cuò)和事故，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則(版)住院?？漆t(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃普通?？漆t(yī)師出科考核規(guī)定普通專科醫(yī)師培訓(xùn)年度考核規(guī)定普通?？漆t(yī)師年度綜合成績(jī)?cè)u(píng)定的規(guī)定權(quán)利與義務(wù)重點(diǎn)提示住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)，指導(dǎo)老師與住院醫(yī)師比例醫(yī)技人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的規(guī)定具體要求(學(xué)分制)容重點(diǎn)提示II類學(xué)分不能跨年度計(jì)算，不可互相替代。學(xué)分授予的計(jì)算時(shí)間為當(dāng)年1月至12月。五年內(nèi)I類學(xué)分中通過遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)升、聘崗。院內(nèi)組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)應(yīng)積極參加，年科內(nèi)參加人員科教科主要工作程序()論文：教科開具投稿證明文正式表后，將文章復(fù)印件交科教科審核備案，年底按照承擔(dān)科研項(xiàng)目者可單獨(dú)報(bào)銷版面費(fèi)()項(xiàng)目申報(bào)：公布申報(bào)課題類目填寫申請(qǐng)表(網(wǎng)上申報(bào))截至日前上交紙質(zhì)材料審查、反饋意見送交標(biāo)書()項(xiàng)目驗(yàn)收：項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)?zhí)峤或?yàn)收申請(qǐng)表及驗(yàn)收材料，科教科審查，報(bào)上級(jí)主管部門備案報(bào)委托單位審查，加蓋公章，獲驗(yàn)收批準(zhǔn)書通訊驗(yàn)收開始驗(yàn)收會(huì)議驗(yàn)收《驗(yàn)收證書》經(jīng)主持驗(yàn)收單位簽署意見，委托單位核準(zhǔn)、登記、編號(hào)、蓋章驗(yàn)收完成后，相關(guān)資料交委托單位、醫(yī)院備案()報(bào)獎(jiǎng)：成果登記并得到成果登記號(hào)和登記證書慈溪科技獎(jiǎng)寧波科技獎(jiǎng)省衛(wèi)生廳獎(jiǎng)省教育廳獎(jiǎng)省中管局獎(jiǎng)省科技獎(jiǎng)()科研項(xiàng)目倫理審查申請(qǐng)與受理工作程序倫理審查資料包括臨床科研項(xiàng)目倫理審查申請(qǐng)表、研究方案或計(jì)劃、知情同意書資料經(jīng)科教科審核同意交倫理委員會(huì)秘書處，電話ⅹⅹ修改審核未通過審核通過，給予倫理審查批件(八)設(shè)備科重要事項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備操作使用時(shí)否由培訓(xùn)？什么方式？有否考核，考核合格才能使用。重要方式以現(xiàn)場(chǎng)為主。答：我院所有醫(yī)療設(shè)備、器械、試劑、耗材等由統(tǒng)一渠道采購(gòu)進(jìn)貨(設(shè)備科)，產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)備科把關(guān)醫(yī)療設(shè)備有沒有專人定期負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng)。設(shè)備故障應(yīng)急處理流程圖儀器故障立即停止使用高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)備發(fā)生手動(dòng)搶救方式替代座、插頭等，重新開機(jī)，機(jī)啟用備用儀器(若無法排除故障)(無)將“待修”標(biāo)識(shí)懸掛在儀器顯案記錄故障提示，書面交班，送設(shè)備科維修白天：通知設(shè)備科維修組院內(nèi)電話:395手機(jī):666737晚上、星期天通知總值班電話：63929000五、檢查重要事項(xiàng)(一)模擬三級(jí)查房：()行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚醫(yī)師攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等。()詳盡匯報(bào)病史(診斷思路、治療方案、必要的輔助檢查)。()病史特點(diǎn)，治療情況分析、判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析、判斷。()基本技能考核(選擇體檢內(nèi)容、考核其步驟、手法是否規(guī)范、正確)。()查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個(gè)過程應(yīng)完整、流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。()對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。()對(duì)病歷的分析(診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后)及提出解決主要問題()通過查房反映的承上啟下的作用和能力()基本技能考核(選擇相應(yīng)項(xiàng)目)、(副)主任醫(yī)師：()對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納，評(píng)價(jià)。是否進(jìn)行，歸納、評(píng)價(jià)的水平和能力。()根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。()結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。()對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平。()檢查護(hù)理質(zhì)量(病人的舒適度，基本護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量)。()檢查病歷書寫質(zhì)量(各科簽字，檢查資料完整)。病房交接班：()醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。()交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。()醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。()醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。()檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時(shí)間(包括預(yù)約及病房安排)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。查(二)模擬案例：()即時(shí)迎接()即時(shí)查生命體征、判斷病情；()通知醫(yī)師(醫(yī)生到達(dá)時(shí)間)；()開通綠色通道；()病人處置(吸氧、監(jiān)護(hù)、輸液等)；()病史采集規(guī)范、體格檢查準(zhǔn)確；()急診病歷書寫；()檢查前病情交待、知情談話；()中途護(hù)送；()叫上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診；()有創(chuàng)治療知情談話；()有創(chuàng)治療操作規(guī)范；()重新評(píng)估病情；()再次與家屬溝通；()修正診斷；()麻醉科會(huì)診；()開通綠色通道；()術(shù)前談話；()術(shù)前準(zhǔn)備；()護(hù)送至手術(shù)室；()手術(shù)室交接班。()整體診治過程記錄規(guī)范；()根據(jù)病情，增加特殊檢查要點(diǎn)；()醫(yī)療廢棄物處理；()消毒隔離措施執(zhí)行；()病人隱私保護(hù)；()應(yīng)急措施到位(停電、停氣、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、醫(yī)院公開項(xiàng)目一、對(duì)社會(huì)公開二公開方式：院外網(wǎng)、門診大廳。(三)公開出診信息：院外網(wǎng)、門診大廳觸摸式電腦查詢系統(tǒng)、專家介紹欄、掛號(hào)窗口屏。公開：點(diǎn)、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序。(二)公開方式。電話，設(shè)立地點(diǎn)如下：登記窗口前()意見箱：分別放置在門診樓服務(wù)臺(tái)、各病區(qū)護(hù)士站各設(shè)置一個(gè)。()醫(yī)療服務(wù)投訴：醫(yī)療服務(wù)投訴：行風(fēng)辦(行政樓二樓)醫(yī)療質(zhì)量投訴糾紛處理：醫(yī)患溝通辦公室(行政樓一樓)物價(jià)投訴：物價(jià)