急性心衰指南

急性心衰指南課件1第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2010年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)依據(jù)2001ACC/AHA心衰指南，2005ACC/AHA成人慢性心衰指南，2005ESC急性心衰指南，2008ESC急慢性心衰指南，2009ACCF/AHA心衰指南，根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn),包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識(shí)制定的，符合我國國情。

第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制

一、急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重。2.急性心肌壞死和(或)損傷:(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死;(2)急性重癥心肌炎;(3)圍生期心肌病;(4)藥物所致的心肌損傷與壞死,如抗腫瘤藥物和毒物等。3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙:(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重,如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等;(2)高血壓危象;(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄;(4)主動(dòng)脈夾層;(5)心包壓塞;(6)急性舒張性左心衰竭,多見于老年控制不良的高血壓患者。第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1,急性心肌損傷和壞死2.血流動(dòng)力學(xué)障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活:交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮4.心腎綜合征:心衰和腎功能衰竭并存5.慢性心衰的急性失代償?shù)?頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類方法，本次指南根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類方法，便于理解，也利于診斷和治療。這也是指南的創(chuàng)新點(diǎn)。急性心衰分類如下：（1）急性左心衰竭：①慢性心衰急性失代償

②急性冠脈綜合征③高血壓急癥④急性瓣膜功能障礙⑤重癥心肌炎和產(chǎn)后心肌?、?/p>

嚴(yán)重心律失常；（2）急性右心衰竭；（3）非心源性急性心衰：高心排出量綜合征，嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征），嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，大塊肺梗死等。第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn):老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2.誘發(fā)因素第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月3.早期表現(xiàn):原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15-20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性羅音,還可有哮鳴音,提示已有左心功能障礙。4.急性肺水腫第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月5.心源性休克，主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg,且持續(xù)3Omin以上(2)組織低灌注狀態(tài),可有:①皮膚濕冷、蒼白和紫紺,出現(xiàn)紫色條紋;②心動(dòng)過速﹥110次/min;③尿量顯著減少(<20ml/h),甚至無尿;④意識(shí)障礙,常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感;收縮壓低于70mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。(3)血流動(dòng)力學(xué)障礙:PCWP≥18mmHg,心臟排血指數(shù)(CI)≤36.7ml/s/m2(4)低氧血癥和代謝性酸中毒。第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.心電圖2.胸部X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查:包括血常規(guī)和血生化檢查,如電解質(zhì)(鈉、鉀、氯等)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白。研究表明,高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月6.心衰標(biāo)志物:BNP及其N末端的前體NT-proBNP已成為公認(rèn)的診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是近幾年心衰臨床診斷的一個(gè)重大進(jìn)展。BNP是由心臟分泌的一種多肽，當(dāng)心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，心臟合成和分泌BNP，使血中BNP/proBNP濃度增高，其臨床意義如下：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90％；如果BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90％。BNP/proBNP可用于心衰的診斷和鑒別診斷，因呼吸困難急診就醫(yī)的患者，如BNP/proBNP水平正常，幾乎可以除外急性心衰的可能性；還可用于心衰的危險(xiǎn)分層以及評(píng)估心衰的預(yù)后。7.心肌壞死標(biāo)志物第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表1)：Killip法主要用于急性心肌梗死患者，跟據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。Forrester法(表2)：Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰,其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如:PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài),故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級(jí)(表3)：適合用于一般的門診和住院患者。第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月五、急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法

(一)無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)(I類,B級(jí))(二)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：適應(yīng)證:適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者,如伴肺水腫和(或)心原性休克的患者。

(1)床邊漂浮導(dǎo)管(I類,B級(jí));(2)外周動(dòng)脈插管(Ⅱa類,B級(jí))第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月六、急性左心衰竭的診斷步驟第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性右心衰竭主要常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸因難、低血壓、頸靜脈怒張等,結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查,可以作出診斷。第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心衰的治療

急性心衰的治療包括：控制基本病因和矯治引起急性心衰的誘因，緩解呼吸困難癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害，降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，急性左心衰竭病情危重，需盡快改善血液動(dòng)力學(xué)，常選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等。第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月出人量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度,對(duì)無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者的每天攝人液體量一般宜在1500ml內(nèi),以不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d,嚴(yán)重肺水腫水的負(fù)平衡為1000-2000ml/d,甚至可達(dá)3000-5000ml/d,以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3-5d后,如淤血、水腫明顯消退,應(yīng)減少水負(fù)平衡量,逐漸過渡到出人水量大體平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、急性左心衰竭的藥物治療急性心衰血管活性藥物的應(yīng)用原則：（1）SBP＞100mmHg，有肺淤血，推薦呋塞米+血管擴(kuò)張劑；（2）SBP

85～100mmHg，有肺淤血，推薦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（如西地蘭靜脈注射）；（3）SBP＜85mmHg，無肺淤血，亦無頸靜脈充盈，宜快速補(bǔ)充血容量；（4）SBP＜85

mmHg，有肺淤血，宜在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用正性肌力藥物多巴胺或（和）多巴酚丁胺，血壓上升后用擴(kuò)血管藥和利尿劑。休克仍不能糾正時(shí)可應(yīng)用去甲腎上腺素。正性肌力藥還有鈣增敏劑（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）。

第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性休克的治療提倡血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，作為治療的依據(jù)。（1）SBP＜85mmHg，且PCWP＞18mmHg，可使用升壓藥物如多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺等。首選多巴胺，效果欠佳時(shí)可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺之半，或合用左西孟旦。去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后SBP仍＜90mmHg且伴組織和器官灌注不足時(shí)方考慮應(yīng)用，建議經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予；（2）應(yīng)用升壓藥后SBP＞85mmHg，PCWP＞18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉；（3）經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。在應(yīng)用了適宜劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑后仍有外周組織低灌注證據(jù)，可以給予磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）。心源性休克不能由藥物治療糾正時(shí)可應(yīng)用IABP。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡(Ⅱa類,C級(jí)):用法為2.5-5mg靜脈緩慢注射,亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用,可產(chǎn)生呼吸抑制而加重C02潴留;也不宜應(yīng)用大劑量,可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放,使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD患等者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射。第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)支氣管解痙劑(Ⅱa類,C級(jí))氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min),4-6h后可重復(fù),或0.25-0.5mg/kg.h。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25-0.5g靜脈滴注,速度為乃25-50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(Ⅱb類,C級(jí)),不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)利尿劑(I類,B級(jí))：襻利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷,應(yīng)列為首選。呋塞米,先靜脈注射20-40mg,繼以靜脈滴注5-40mg/h,其總劑量在起初6h不超過8Omg,起初24h不超過200mg。亦可應(yīng)用托塞米10-20mg或依那尼酸25-50mg靜脈注射。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者,應(yīng)加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑:氫氯噻嗪25-50mg、每日2次,或螺內(nèi)酯20-40mg/d。臨床研究表明,利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用,其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量,且不良反應(yīng)也更少。第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征:此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。（1）收縮壓﹥110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?（2）收縮壓在90-110mmHg間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;（3）收縮壓﹤90mmHg的患者則禁忌使用。硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP，烏拉地爾、酚妥拉明,但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1)硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug/min,每5~10min遞增5-10ug/min,最大劑量100-200ug/min,亦可每10-15min噴霧一次(400ug),或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg/h,亦可舌下含服2.5mg/次。2)硝普鈉3)重組人BNP(國內(nèi)制品商品名為新活素,國外同類藥名為奈西立肽):先給予負(fù)荷劑量1.5ug/kg,靜脈緩慢推注.繼以0.0075-0.0150ug/kg/min靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超過7d。第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月4)烏拉地爾的通常靜脈滴注100-400ug/min,可逐漸增加劑量,并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5-25mg。5)ACEI或ARB第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

(五)正性肌力藥物1)洋地黃類：毛花甙0.2-0.4mg緩慢靜脈注射,2-4h后可以再用0.2mg。2)多巴胺(Ⅱa類,C級(jí)):250-500ug/min脈靜滴注。此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大,一般從小劑量起始,逐漸增加劑量,短期應(yīng)用。3)多巴酚丁胺:100-250ug/min脈靜滴注。4)磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)，氨力農(nóng)。5)左西孟旦(Ⅱa類,B級(jí)):鈣增敏劑。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月五、急性右心衰竭的治療本次急性心衰指南新的內(nèi)容還包括急性右心衰竭的處理，針對(duì)右心衰竭所致低心排血量、低血壓、冠脈低灌注和右心功能障礙引起的惡性循環(huán)，主要治療原則為：（1）維持冠脈灌注，改善心肌供氧；（2）維持心臟生理節(jié)律；（3）優(yōu)化右室的前、后負(fù)荷；（4）維持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。包括適當(dāng)補(bǔ)液增加右室前負(fù)荷以增加心排血量；應(yīng)用選擇性作用于肺循環(huán)，降低肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力而不發(fā)生體循環(huán)低血壓的藥物如吸入一氧化氮或前列環(huán)素類似物（PGI2）伊洛前列環(huán)素（Iloprost，商品名：萬他維）；由右室梗死或大面積肺栓塞所致的急性右心衰竭，如無禁忌證，應(yīng)盡早開始溶栓治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)采用血管活性藥物和正性肌力藥物。第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月六、非藥物治療急性心衰非藥物治療還包括：（1）嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善應(yīng)用機(jī)械通氣；（2）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗或嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）或腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L時(shí)進(jìn)行血液凈化治療；（3）終末期心衰有條件者可選擇應(yīng)用心室輔助裝置。第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)IABP1.IABP的適應(yīng)證(I類,B級(jí)):(1)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克,且不能由藥物治療糾正;(2)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥);(3)心肌缺血伴頑固性肺水腫。

2.IABP的禁忌證:(1)存在嚴(yán)重的外周血管疾病;(2)主動(dòng)脈瘤;(3)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;(4)活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證;(5)嚴(yán)重血小板缺乏。第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

(二)機(jī)械通氣急性心衰者行機(jī)械通氣的指征:(1