肝炎專題知識講座

肝炎專題知識講座肝炎專題知識講座第1頁第一節(jié)病毒性肝炎一概述

病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引發(fā)，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鳎R床表現(xiàn)多變一組傳染病。

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各種肝炎病毒

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各種傳輸路徑

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發(fā)病機(jī)制復(fù)雜

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病理改變多樣

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臨床類型繁多

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疾病轉(zhuǎn)歸不一肝炎專題知識講座第2頁按病原學(xué)分為：甲、乙、丙、丁、戊五型臨床特點(diǎn)：乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、肝區(qū)痛、肝脾腫大及肝功效異常。甲型和戊型表現(xiàn)為急性；乙、丙、丁個(gè)別轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，是我國肝硬化主要原因，少?shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭?xì)胞癌。肝炎專題知識講座第3頁二、病原學(xué)：（一）甲型肝炎病毒（HAV）

1、屬微小RNA病毒科，腸道72型病毒，球型，d=27nm。

2、只有一個(gè)血清型和一反抗原抗體系統(tǒng)，抗—HAVIgM近期感染主要標(biāo)志抗—HAVIgG過去感染

3、抵抗力：

強(qiáng)：25℃30天（干糞）；貝類動(dòng)物、水、泥土中存活數(shù)月，耐熱：56℃30分、60℃12小時(shí)個(gè)別、煮沸5分滅活肝炎專題知識講座第4頁（二）乙型肝炎病毒1、屬嗜肝DNA病毒科，完整病毒顆粒為d=42nm丹氏顆粒。肝炎專題知識講座第5頁肝炎專題知識講座第6頁2、乙肝病毒抗原—抗體系統(tǒng)①、HBsAg----抗-HBsHBsAg:病毒復(fù)制過程中過剩蛋白質(zhì)，本身無傳染性，是HBV感染證據(jù)?？?-HBs：唯一含有保護(hù)性抗體肝炎專題知識講座第7頁②、HBcAg----抗--HBcHBcAg:普通不檢測，兩對半中不包含HBcAg?？?--HBc：低滴度：過去感染標(biāo)志，窗口期高滴度：HBV復(fù)制活躍

肝炎專題知識講座第8頁③、HBeAg----抗—HBeHBeAg:是HBVDNA復(fù)制時(shí)產(chǎn)生一個(gè)可溶性蛋白，是臨床上最常見反應(yīng)HBV復(fù)制指標(biāo).普通僅見于HBsAg(+)者，是主要傳染性指標(biāo)，表示病毒復(fù)制數(shù)量多，傳染性強(qiáng)，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴８窝讓ｎ}知識講座第9頁抗—HBe：HBV感染康復(fù)表現(xiàn),常伴有抗HBc和/或抗HBs陽性，肝功效正常，無癥狀.④、HBVDNA和HBVDNAP(聚合酶）

HBVDNA：是HBV感染最特異和最直接指標(biāo)。

HBVDNAP：HBV活動(dòng)性復(fù)制直接標(biāo)志。肝炎專題知識講座第10頁①、HBsAg----②、抗-HBs③、HBcAg----④、抗—HBc⑤、HBeAg----⑥、抗—HBe

①、④、⑤（+）大三陽：表示病毒高度復(fù)制，含有較強(qiáng)傳染性，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，預(yù)后差。①、④、

⑥（+）小三陽：提醒HBV復(fù)制降低，肝臟炎癥減輕，傳染性降低或消失。病情減輕，向穩(wěn)定發(fā)展，直至痊愈。

肝炎專題知識講座第11頁3、HBV抵抗力

強(qiáng)，能耐受60℃,4h;煮沸10min;普通濃度消毒劑血清中30℃∽32℃,保留6個(gè)月;-20℃可保留15年

60℃,10h;高壓蒸氣消毒肝炎專題知識講座第12頁三、流行病學(xué)：1、傳染源：HA、HE:急性患者和隱性感染者。

HA傳染性最強(qiáng)為潛伏期末2周---起病后1周。

HB、HC、HD：急慢性患者和病毒攜帶者肝炎專題知識講座第13頁2、傳輸路徑：HA、HE：糞—口路徑，水生貝類（毛蚶）HB、HC、HD：

A、經(jīng)血液傳輸

B、親密接觸

C、母嬰傳輸肝炎專題知識講座第14頁3、人群易感性：

普遍易感，但有種族差異，感染HAV、HEV后可獲持久免疫力，感染HBV、HCV、HDV后可獲一定免疫力，各型間無交叉免疫。肝炎專題知識講座第15頁4、流行特征：1、地域分布：

HA、HE：與經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生條件親密相關(guān)。

HB、HC、HD：主要流行于亞洲，其中以中國感染率最高。

2、時(shí)間分布：HA：秋冬季

HE：夏秋季其余無季節(jié)性肝炎專題知識講座第16頁3、人群分布：

HA：1—10A兒童、青少年

HB：感染率兒童青少年高，但發(fā)病率以青壯年（20—40歲）為高。家庭聚集性。肝炎專題知識講座第17頁四、發(fā)病機(jī)理、病了解剖及病理生理發(fā)病機(jī)理：略病了解剖：彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞侵潤和間質(zhì)增生。病理生理：黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主。出血：凝血因子合成降低。腹水：慢性肝炎---門脈高壓、低蛋白血癥重癥肝炎---鈉潴留肝炎專題知識講座第18頁肝性腦病(肝昏迷):

氨中毒:

假性神經(jīng)遞質(zhì):羥苯乙醇胺氨基酸百分比失衡:

低鉀等原因.肝炎專題知識講座第19頁五、臨床表現(xiàn)：潛伏期：依據(jù)病程長短、病情輕重、黃疸有沒有等，病毒性肝炎在臨床上分為：（一）、急性肝炎：病程<六個(gè)月

1、急性黃疸型肝炎10%：多由HAV、HEV引發(fā)①、黃疸前期：1WA、起?。篐AV---急，多有發(fā)燒

HBV---緩，多無發(fā)燒，常有肝外損害表現(xiàn)。肝炎專題知識講座第20頁B、全身癥狀：乏力消化道癥狀：食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛等

C、尿色加深（濃茶樣）②、黃疸期：2—6WA、癥狀減輕

B、黃疸

C、肝脾腫大③、恢復(fù)期：1—2M

癥狀減輕、消失，黃疸消退，肝脾回縮。肝炎專題知識講座第21頁2、急性無黃疸型：90%

多由HBV、HCV、HDV引發(fā)，占急性病例90%，臨床表現(xiàn)與急性黃疸型肝炎黃疸前期相同但較輕。整個(gè)病程中不出現(xiàn)黃疸。個(gè)別2—4月痊愈，個(gè)別轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝赘窝讓ｎ}知識講座第22頁（二）、慢性肝炎：病程>六個(gè)月1、輕型：（慢性遷延型肝炎，慢遷肝）含有急性（主要是無黃疸型）肝炎臨床癥狀、體征和肝功效改變，遷延不愈超出六個(gè)月者。

2、重型：（慢性活動(dòng)型肝炎，慢活肝）病程超出六個(gè)月，各項(xiàng)癥狀顯著，肝腫大，質(zhì)地中等以上并伴有肝掌、蜘蛛痣和肝病面容，肝功連續(xù)異常、進(jìn)行性或連續(xù)性脾腫大，血清A/G百分比倒置，并伴有多處肝外損害表現(xiàn)。肝炎專題知識講座第23頁(三）重型肝炎1、急性重型肝炎：暴發(fā)型肝炎，病理學(xué)上稱急性黃色肝萎縮。常有各種誘發(fā)原因。急性黃疸型肝炎起病后10內(nèi)出現(xiàn)：①、肝臟快速縮小、黃疸快速加深、腹水快速出現(xiàn)。②、出血傾向③、肝性腦?、?、肝腎綜合征肝炎專題知識講座第24頁2、亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎起病超出10日出現(xiàn)上述癥狀，但較輕，多發(fā)展為壞死后肝硬化。

（四）、瘀膽型肝炎：也稱毛細(xì)膽管型肝炎，多見于中老年，癥狀輕、黃疸重、肝腫大顯著。表現(xiàn)為較長久肝內(nèi)梗阻性黃疸，皮膚搔癢，大便顏色變淺，HR減慢。常發(fā)展為膽汁性肝硬化。肝炎專題知識講座第25頁六、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：1、肝功效檢驗(yàn)：①、血清酶測定：ALT/AST，是判斷肝損害最常見、最敏感指標(biāo)。但特異性低，與肝壞死嚴(yán)重程度不成正比。重型肝炎時(shí)出現(xiàn)酶—膽分離現(xiàn)象。參考值：<40u/LALP:梗阻性黃疸，膽堿酯酶活性:降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān)。肝炎專題知識講座第26頁②、色素代謝功效測定：血清總膽紅素:

血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升高程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度成正比,重型肝炎患者TBIL≥171μmol/L。

參考值：

1.7---17umol/L，正常

17---34umol/L隱性黃疸

>34umol/L顯性黃疸尿雙膽檢測:尿膽原與尿膽紅素均增加肝炎專題知識講座第27頁③、蛋白功效測定：

白蛋白(A)降低,降低程度與肝功效衰竭程度成正比，球蛋白(G)增加,A/G倒置,見于慢性肝炎肝硬化.

參考值：A=35—50g/LG=20--30g/L④、凝血功效測定：重型肝炎：凝血酶原時(shí)間延長，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）<40%肝炎專題知識講座第28頁2、病毒標(biāo)識物檢測：甲型肝炎

抗HAVIgM（+）.

抗HAVIgG（雙份血清，4倍以上升高）乙型肝炎：免疫學(xué)標(biāo)志物:

常見有HBsAg,HBeAg,

抗HBc

IgM，抗HBs,抗HBe,抗HBc血清分子生物學(xué)標(biāo)志物:

HBV-DNA(斑點(diǎn)雜交,PCR)肝炎專題知識講座第29頁七、診療：診療依據(jù)

一.流行病學(xué)資料二.臨床特點(diǎn)三.試驗(yàn)室資料肝功效受損試驗(yàn)室改變病原標(biāo)志物檢測結(jié)果肝組織病理檢驗(yàn)結(jié)果肝炎專題知識講座第30頁八、治療：

治療標(biāo)準(zhǔn)：以休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥品，防止飲酒、過勞和服用損肝藥品。

肝炎專題知識講座第31頁1、急性病毒性肝炎治療普通支持療法為主適當(dāng)隔離（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰當(dāng)對癥治療抗病毒治療：急性無黃疸型丙型肝炎可考慮應(yīng)用干擾素抗病毒治療中醫(yī)中藥肝炎專題知識講座第32頁（1）熱重于濕者主要癥狀是眼睛與身體皮膚顏色如橘皮色，大便秘結(jié)，口干口苦，使發(fā)發(fā)燒，肋腹脹滿，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治療以清熱利濕，佐以通下為標(biāo)準(zhǔn)。常見茵陳蒿湯加減治療，其中主要有茵陳30克梔子10克大黃6克。加減標(biāo)準(zhǔn)：熱盛頭昏者，加黃蓮、黃芩、黃柏各10克；發(fā)燒重者，加生石膏30克板藍(lán)根20克金銀花15克；食欲不振者，加焦三仙30克雞內(nèi)金6克枳實(shí)6克；惡心嘔吐嚴(yán)重者，加竹茹6克半夏10克陳皮10克；肝區(qū)痛者，加郁金10克丹參15香附6克等。肝炎專題知識講座第33頁（2）濕重于熱者其癥狀表現(xiàn)為皮膚、眼睛黃染，但不如熱重于濕黃疸鮮明，腹脹便溏，口淡不渴，乏力顯著，苔白膩或微黃，舌質(zhì)正常，脈沉緩或滑。治療以淡滲利濕，佐以健脾為標(biāo)準(zhǔn)。常見茵陳五苓散加四金（雞內(nèi)金、金錢草、郁金、海金沙），其中主要有茵陳30克白術(shù)10克澤瀉12克茯苓15克豬苓12克桂枝3克雞內(nèi)金6克郁金6克金錢草30克海金沙10克。肝炎專題知識講座第34頁（3）濕熱并重者含有上述兩型特點(diǎn)，主要表現(xiàn)除有黃疸外，可有發(fā)燒，口喝但渴水不多，口苦口粘，尿色黃赤，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)。治療以清熱利濕為標(biāo)準(zhǔn)。常見茵陳蒿湯與四苓散加減治療，主要有菌陳30克梔子10克大黃6克白術(shù)10克澤瀉12克茯苓15克豬苓10克。

肝炎專題知識講座第35頁慢性病毒性肝炎治療

普通支持療法（適當(dāng)休息、合理飲食、心理輔導(dǎo)）恰當(dāng)對癥治療：“護(hù)肝”藥品不宜應(yīng)用過多，在有肝臟顯著炎癥活動(dòng)時(shí)宜采取1∽2種“護(hù)肝藥”

抗病毒治療肝炎專題知識講座第36頁慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療

干擾素（IFNα,復(fù)合干擾素,聚乙二醇干擾素）

用法：500萬μimqod2448周

500萬μimqdx1530d，隨即qod2448周

用藥指征：有HBV復(fù)制活躍，ALT升高慢性乙型肝炎病人禁忌癥：TBIL正常值上限2倍，失代償性肝硬化有本身免疫性疾病有主要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾?。簧窠?jīng)精神異常等）肝炎專題知識講座第37頁拉米夫定（Lamivudine）

用法：100mgQd，療程視療效而定用藥指征：有HBV復(fù)制活躍慢性乙型肝炎病人相對禁忌癥：有本身免疫性疾病；遺傳性肝病、骨髓抑制患者，有主要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾病；不穩(wěn)定性糖尿病、神經(jīng)精神異常等），妊娠婦女不良反應(yīng)：少見，過早停藥后復(fù)發(fā)率高，甚至病情加重肝炎專題知識講座第38頁免疫調(diào)整劑●胸腺素：胸腺素1

（T1）：1.6mg,im，TIW24周胸腺素：100160mg/d,ivbydrip12周●其它免疫調(diào)整劑轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、左旋米唑、豬苓多糖、香姑多糖肝炎專題知識講座第39頁慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治療

●干擾素:IFNα,300萬μimqod2448周復(fù)合干擾素,915g/次,qod,2448周聚乙二醇干擾素,90180g/次,qw2448周●Rivavirin（利韋林巴）:801200㎎/d,或1012mg/kg.d2448周

肝炎專題知識講座第40頁緩解復(fù)發(fā)、重復(fù)發(fā)作(慢遷肝)

黃疸愈后，又出現(xiàn)面色晦暗，萎黃；頭迷，頭暈，健忘，乏力困倦，心悸，氣短、胸悶胸痛。

睡醒手麻，或腰膝酸軟，浮腫，下肢按之沒指，六脈沉細(xì)、細(xì)弱、微。此為勞損，損傷五臟；氣血陰陽俱不足，用茵佩五零碎合八珍湯加減。

茵陳50克佩蘭50克人參15克白術(shù)25克茯苓25克甘草25克香附30克熟地25克白芍25克當(dāng)歸25克川芎25克桂枝25克牛膝75克澤瀉30克豬苓30克木香30克黃精25克黃芪100克郁金25克板藍(lán)根50克。水煎服。

肝炎專題知識講座第41頁重型病毒性肝炎治療采取支持,對癥,促進(jìn)肝細(xì)胞再生等綜合治療辦法一,支持療法:高熱量,充分維生素,低蛋白低鹽,輸血漿,白蛋白和維持水電解質(zhì)平衡二,對癥治療●肝性腦病治療:

氨中毒防治:降低氨吸收(低蛋白或無蛋白飲食,口服不吸收抗生素,乳果糖,食醋灌腸)

降低血氨:精氨酸,鳥氨酸(雅博司)糾正神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸失衡:左旋多巴,支鏈氨基酸防治腦水腫:甘露醇,速尿,高滲糖等肝炎專題知識講座第42頁出血防治:輸新鮮血,血小板,血漿消化道出血可用絡(luò)賽克,雷尼替丁,善得定等止血藥品應(yīng)用●腹水治療:補(bǔ)充白蛋白,利尿,抗感染不主張快速大量放腹水,但可腹水回收治療●肝腎綜合征治療:擴(kuò)張腎血管,補(bǔ)充血容量利尿不用對腎有損害藥品，必要時(shí)血液透析治療●繼發(fā)感染防治:以抗革蘭陰性細(xì)菌感染為主,或依據(jù)藥敏結(jié)果選擇肝炎專題知識講座第43頁淤膽型病毒性肝炎治療

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普通支持,對癥處理

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必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素肝炎專題知識講座第44頁

淤膽型肝炎，中醫(yī)認(rèn)為是瘀黃。其病因多為濕熱、痰濁、瘀血等相互膠著，郁阻于血