護理文件書寫質(zhì)量考核標準(修訂版)

護理文件書寫質(zhì)量考核標準(修訂版)

編號：HLB-ZLBZ-011-03制定日期：2015-12修訂日期：2018-09-01修訂版次：D-03共3頁執(zhí)行日期：2018-09-10高邑縣醫(yī)院護理文件書寫質(zhì)量考核標準檢查部門：_________檢查日期：_________檢查人：_________質(zhì)量標準分值：項目質(zhì)量標準結(jié)構(gòu)有符合醫(yī)院實際的《護理文件書寫實施細則》（2分）使用電子打印體溫單（產(chǎn)科新生兒體溫單除外）患者信息填寫完整、準確新入院、轉(zhuǎn)入患者當日6:00、14:00、18:00測量、記錄3次體溫、脈搏、呼吸，危重、術(shù)后3天患者，每日6:00、10:00、14:00、18:00至少測量記錄4次發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每日測4次體溫、脈搏、呼吸，連續(xù)測至體溫正常3天一般患者每日6:00、14:00測2次體溫、脈搏、呼吸，手術(shù)患者術(shù)前晚18:00加測一次，手術(shù)日數(shù)標記正確在40℃-42℃之間，縱向記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間，時間精確到分。各種特殊標記繪制正確體溫入院時測量患者身高有記錄（7歲以下患兒免測）單入院時測量患者血壓有記錄（7歲以下患兒免測）住院期間每周或根據(jù)病情、醫(yī)囑測量血壓并記錄入院時測量患者體重有記錄住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄過程(96分）根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量，重癥、特級護理患者必須記錄24小時出入量（不足24小時的注明小時數(shù)）出入量與重癥護理記錄出入量相符患者大便次數(shù)，時間以前一天14:00至當日14:00，記入當日的大便欄內(nèi)，與草底一致。藥物過敏的記錄到補充說明欄，皮試陽性的記入皮試當天，以后體溫單逐頁第一天顯示，多個過敏藥物的，縱向順延記錄。脈搏短絀患者，心率、脈搏繪制正確醫(yī)囑單9分打印醫(yī)囑單，護士在每頁護士簽名處手簽全名，字跡清晰，無涂改?；颊咝畔⑻顚懲暾?、準確醫(yī)囑用法開具正確醫(yī)囑執(zhí)行及時、正確簽名符合病歷要求藥敏試驗結(jié)果標記及時、正確《入院護理評估單》在入院、轉(zhuǎn)入4小時內(nèi)由責任護士或值班班護士完成6按內(nèi)容要求逐項填寫，字跡清楚，評估屬實、無漏項評估有藥物過敏史者，寫明藥物名稱，并在體溫單上錄入，其它過敏項目如實記錄，不在體溫單上錄入1項目質(zhì)量標準《護理記錄單》楣欄項目、頁碼填寫完整，無漏項注：以上標準適用于高邑縣醫(yī)院所有護理文件的書寫質(zhì)量考核。在執(zhí)行過程中，應(yīng)按照實際情況進行調(diào)整和完善。1.記錄時間要具體到分鐘，字跡清楚工整，無涂改，并簽全名。未注冊護士的記錄，需要有帶教老師審核并雙簽名。2.入院告知書的楣欄項目要齊全，字跡清楚無涂改。告知完成后，要填寫時間，并由患者或家屬認可簽字。3.患者入院或轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)，需要進行自理能力評估并記錄。復評要符合要求，評分與實際相符。對于存在跌倒/墜床風險的患者，需要建立《跌倒/墜床危險因素評估單》。4.壓瘡評估評分≦18分的患者，需要建立《壓瘡危險因素評估記錄單》。入院當班內(nèi)進行壓瘡風險評估并記錄，評分與病情相符。評分﹥12分的患者，病情變化時再評估；評分≦12分，每周最少評估兩次；評分﹤9分，責任護士每天評估一次；患者病情變化時隨時評估。5.對于所有風險評估單項目，要填寫齊全，字跡清楚無涂改，并由評估者簽全名，有患者或家屬簽名。特級、一級護理病人需要在24小時內(nèi)完成護理計劃，護理計劃與實際相符，體現(xiàn)?？苹?、個體化，并根據(jù)病情變化及時修改。對護理計劃及措施要及時進行效果評價并記錄。6.對于重癥護理記錄，需要記錄時間具體到分鐘，實時記錄，已做治療1小時內(nèi)完成記錄，未做的治療不能重提前記錄。一般情況下不補記記錄，搶救時可在6小時內(nèi)補記。根據(jù)病情變化和護理過程隨時記錄，間隔時間最長不超過2小時。出入量要如實填寫，記錄準確。重癥記錄每班都應(yīng)寫小結(jié)或總結(jié)