胸腔積液診斷與處理進(jìn)展課件

胸腔積液診斷與處理進(jìn)展胸腔積液診斷中的幾個(gè)問題在胸腔積液的診斷中是否充分利用了各項(xiàng)有用指標(biāo)鑒別滲出液漏出液哪幾個(gè)指標(biāo)最有用在病因診斷中最有價(jià)值的指標(biāo)有哪些診斷結(jié)核性胸膜炎哪些指標(biāo)最好充分認(rèn)識肺炎性（旁）積液的診斷7/13/20232胸腔積液病因和發(fā)病機(jī)制

1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈阻塞，產(chǎn)生胸腔漏出液。2、胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5、損傷：主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。7/13/20233尋找胸腔積液的病因漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。7/13/20234尋找胸腔積液的病因滲出液的常見病因：（一）結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞＜5%；蛋白質(zhì)多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢的陽性率高。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。7/13/20235尋找胸腔積液的病因（二）類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。7/13/20236外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉菌感染。黃綠色胸水見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。7/13/20237細(xì)胞胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500×106/L（急性炎癥多為中性粒細(xì)胞增多；結(jié)核性或腫瘤性多以淋巴細(xì)胞為主；結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多）。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。，惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。7/13/20238PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。（結(jié)核性胸水PH<7.3，腫瘤性胸水>7.4）PH對感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。7/13/20239病原體

胸水化驗(yàn)查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。7/13/202310蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。7/13/202311類脂乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色。甘油三酯含量＞1.24mmol/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmol/L。7/13/202312葡萄糖測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而結(jié)核和惡性胸腔積液中可明顯降低，含量可＜3.3mmol/L。7/13/202313酶LDH：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高,結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。7/13/202314免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主r-干擾素＞200μg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。7/13/202315腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。

聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。7/13/202316區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透明、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/37/13/202317明確有無胸腔積液←臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查↓胸液分析←胸腔穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查↙↘滲出液漏出液第一步↓↓進(jìn)一步檢查結(jié)合臨床第二步明確病因做出診斷

胸腔積液的診斷步驟Light之二部法7/13/202318英國胸科學(xué)會(huì)：單側(cè)胸腔積液診斷指南-診斷流程病史臨床檢查影像學(xué)↓臨床表現(xiàn)提示漏出液？如左心衰、低蛋白血癥、透析→治療病因→緩解→是→停止不是↓胸腔穿刺（超聲引導(dǎo)）查：細(xì)胞學(xué)、蛋白、LDH、PH革藍(lán)染色培養(yǎng)和藥敏AFB和培養(yǎng)

疑診膿胸乳糜胸血胸？→是→{乳糜胸膽固醇甘油三酯不是↓血胸紅細(xì)胞壓積是漏出液嗎？→是→治療病因膿胸離心↓不是

7/13/202319

↓胸液分析能明確診斷？→是→給予治療↓不能進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT↙↘考慮局麻下胸腔鏡考慮胸膜活檢+/-置管引流緩解癥狀或VATS↘↙發(fā)現(xiàn)病因？→是→給予相應(yīng)治療↓不是重新考慮可治療的疾病如PETB慢性心衰淋巴瘤密切觀察下等待通常是合適的

7/13/202320指南要點(diǎn)雙側(cè)胸腔積液臨床高度提示漏出液時(shí)不應(yīng)該行抽液，除非存在不典型表現(xiàn)或?qū)χ委煙o反應(yīng)在臨床評估中應(yīng)采集準(zhǔn)確的用藥史很多藥物能引起胸腔積液如胺碘酮呋喃妥因等7/13/202321指南要點(diǎn)胸穿

用50毫升細(xì)針頭（21G)注射器抽液，液體(20毫升)應(yīng)放置在無菌小瓶和血培養(yǎng)瓶中；查：蛋白、LDH、PH、革蘭染色、AFB、細(xì)胞學(xué)、病原菌培養(yǎng)胸液分析胸液外觀、氣味應(yīng)給予記錄胸液紅細(xì)胞壓積對診斷血胸有用鑒別滲出液和漏出液7/13/202322指南之要點(diǎn)PH所有的非膿性積液都應(yīng)檢測在感染性積液，PH<7.2是胸導(dǎo)管引流的指證葡萄糖胸液葡萄糖<3.3mmol/L可見于膿胸、RA、狼瘡、結(jié)核、惡性腫瘤、食道破裂胸液葡萄糖特別低可見于RA和膿胸如果積液葡萄糖>1.6mmol/L,RA的可能性很小淀粉酶如果懷疑急性胰腺炎或食道破裂，應(yīng)檢查淀粉酶7/13/202323指南要點(diǎn)乳糜胸和假乳糜胸如果懷疑乳糜胸或假乳糜胸，應(yīng)檢測甘油三酯和膽固醇乳糜胸的常見病因：腫瘤：淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤創(chuàng)傷：手術(shù)穿透傷其他：結(jié)核結(jié)節(jié)病淋巴管平滑肌瘤病肝硬化中心靜脈阻塞淀粉樣變性假乳糜胸結(jié)核RA治療不徹底的膿胸7/13/202324乳糜胸和假性乳糜胸的實(shí)驗(yàn)室鑒別

假乳糜胸乳糜胸甘油三酯<0.56mmol/L>1.24mmol/L膽固醇>5.18mmol/L<5.18mmol膽固醇結(jié)晶通常有無乳糜微粒無有7/13/202325指南要點(diǎn)持續(xù)性不明診斷的胸腔積液的處理：對于持續(xù)性不明診斷的胸腔積液，應(yīng)重新考慮肺栓塞和結(jié)核的可能性，因?yàn)樯鲜黾膊】梢赃M(jìn)行特異性治療。許多長期觀察的“不明診斷”的積液，最終證明是難以確診的胸膜惡性腫瘤

7/13/202326胸液化驗(yàn)的有用指標(biāo)

指標(biāo)異常值常見相關(guān)性疾病RBC(mm3）>10萬惡性腫瘤、創(chuàng)傷、肺栓塞WBC>1萬化膿性炎癥N%>50急性胸膜炎GLU(mg/dl)<60肺炎性積液結(jié)核腫瘤RALDH>1000肺炎性積液惡性腫瘤PH<7.2復(fù)雜性肺炎性積液膿胸RA食管破裂結(jié)核腫瘤ADA>45結(jié)核RA膿胸血胸淋巴瘤7/13/202327典型病例女，29歲，發(fā)熱胸痛一個(gè)月雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著胸液分析黃色微濁比重1.026李氏反應(yīng)（+）細(xì)胞總數(shù)8320WBC820單核75%LDH320U/L蛋白42g/LADA43U/L反復(fù)多次找瘤細(xì)胞（-），找抗酸桿菌(-）免疫檢查；ANAENAANCA(-)實(shí)驗(yàn)性抗癆治療一個(gè)月，體溫仍在37.5~38.5℃，雙側(cè)胸液反復(fù)出現(xiàn)7/13/202328典型病例行內(nèi)科胸腔鏡檢查病理：肉芽腫，抗酸染色（-）診斷結(jié)核，出院繼續(xù)給予抗癆治療出院后胸液反復(fù)出現(xiàn)，每周抽液兩次同時(shí)給予潑尼松20毫克治療2周，胸液逐漸減少兩個(gè)月后復(fù)查超聲，極少量積液7/13/202329肺炎性積液的概念肺炎性積液：任何繼發(fā)于肺炎或肺膿腫的胸腔積液膿胸:胸膜腔內(nèi)膿液復(fù)雜性肺炎性積液：需要有創(chuàng)治療的肺炎性積液或細(xì)菌培養(yǎng)陽性的肺炎性積液7/13/202330典型病例患者，男性，40歲主訴:咳嗽10天，發(fā)熱、胸痛3天胸片：左側(cè)胸腔積液超聲：左側(cè)包裹性積液，多個(gè)分隔胸液分析：黃色微濁比重1.020細(xì)胞數(shù)4000白細(xì)胞3600多核90%蛋白46.0g/LGLU0.97mmol/LLDH1552U/LADA35U/L7/13/202331肺炎性積液概況英國57%的肺炎患者發(fā)生胸腔積液大多數(shù)胸腔感染與CAP和HAP有關(guān)，或?yàn)獒t(yī)源性；也可發(fā)生與沒有肺炎證據(jù)時(shí)，即所謂原發(fā)性胸腔感染。細(xì)菌種類：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、假單孢菌屬、流感嗜血桿菌、克雷伯菌屬、厭氧菌等。7/13/202332肺炎性積液概況進(jìn)展過程：單純性肺炎性積液（單純的滲出液）復(fù)雜性肺炎性積液(有感染的特征但不是膿性）膿胸。診斷與評估：積液的解剖特征、積液的細(xì)菌學(xué)特征、積液的化學(xué)性檢查7/13/202333肺炎性積液的特征階段大體觀積液分析說明單純性清亮PH>7.2一般僅用抗菌素即LDH<1000iu/L可吸收，必要時(shí)GLU>2.2mmol/L引流緩解癥狀培養(yǎng)無細(xì)菌復(fù)雜性清亮或PH<7.2需要胸管引流渾濁LDH>1000iu/LGLU<2.2mmol/L革蘭染色/培養(yǎng)可陽性膿胸膿革蘭染色/培養(yǎng)陽性需引流胸液不需生化檢查

7/13/202334胸腔感染診治流程病史、體檢和CXR

↓胸腔積液以及感染證據(jù)?

↓是抗生素超聲引導(dǎo)→取樣失?。俊紤]CT并診斷性胸穿取樣積液太少？在影像引導(dǎo)

↓再次穿刺膿胸？

↓7/13/202335膿液？胸液PH和微生物學(xué)不是重復(fù)胸液取樣革蘭染色和/或是培養(yǎng)陽性和/或PH<7.2臨床反應(yīng)差胸腔置管觀察除非臨床有置管指證是不是

7/13/202336患者病情好轉(zhuǎn)（液體被引流膿毒癥狀改善）拔除胸管第5~7天

拍CXR檢查胸管位置增強(qiáng)CT檢查評估胸管繼續(xù)抗菌治療門診復(fù)查和殘留積液盡早與胸外科合作病人適合根治療法嗎不是外科治療考慮大口徑引流管保守治療

7/13/202337肺炎性積液的處理原則1、肺炎性積液患者中哪些需要診斷性胸穿取樣?所有患者2、何時(shí)進(jìn)行胸腔置管引流？膿性積液或渾濁積液應(yīng)立即置管引流非膿性積液中革蘭染色或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌所有非膿性積液懷疑感染時(shí)應(yīng)檢測PH值如果PH<7.2應(yīng)予以置管引流3、不符合以上置管條件的肺炎積液如果臨床改善滿意，只用抗菌素治療。如果臨床改善不佳，應(yīng)重新評估，很可能需要置管引流。7/13/2023384、胸腔置管引流引流管管徑大小并沒有統(tǒng)一認(rèn)識如果使用小口徑可彎曲導(dǎo)管建議定期沖洗以免堵塞，如果是膿液建議使用大口徑導(dǎo)管置管位置準(zhǔn)確比管徑更重要置管引流后24小時(shí)，臨床和影響表現(xiàn)明顯改善，否則考慮：引流不滿意；抗菌素選用不合理。7/13/202339抗菌素應(yīng)用原則所有患者都應(yīng)接受抗菌素治療只要有可能應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果知道用藥如果培養(yǎng)陰性，抗生素應(yīng)覆蓋社區(qū)獲得性病原菌和厭氧菌