直腸肛管講稿二附院

直腸肛管講稿二附院第1頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)解剖生理概要

一、直腸肛管解剖第2頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.直腸壺腹2.直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹3.直腸瓣4.肛柱(直腸柱)5.肛瓣6.肛竇7.肛乳頭8.齒狀線(一)、直腸：長(zhǎng)12-15cm第3頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)、肛管)長(zhǎng)2-3cm內(nèi)、外括約肌肛白線第4頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)、直腸肛管周?chē)g隙（見(jiàn)圖37-2）1.在提肛肌以上的間隙:(1)骨盆直腸間隙(2)直腸后間隙第5頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、在提肛肌以下的間隙:(1)坐骨肛管間隙

（左右各一）(2)肛門(mén)周?chē)g隙第6頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(四)直腸肛管的血管1.動(dòng)脈有四支：直腸上動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈骶中動(dòng)脈。第7頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.直腸肛管靜脈叢:直腸上靜脈叢位于齒線以上，在截石位3.7.11點(diǎn)，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。第8頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、直腸肛管生理排便、吸收、分泌。

第9頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、體位

第二節(jié)直腸肛管檢查方法第10頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、視診

三、直腸指診

(一)痔(二)肛瘺(三)直腸息肉(四)肛管直腸癌(五)肛管直腸周?chē)撃[第11頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、內(nèi)窺鏡

１.肛門(mén)鏡２.乙狀鏡３.釬維結(jié)腸鏡

五、影像學(xué)檢查:

1.鋇灌腸檢查以及氣鋇雙重造影

2.腔內(nèi)B超

3.CT

4.MRI第12頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第三節(jié)肛裂概念:肛管的皮膚全層裂開(kāi)并形成慢性感染性潰瘍，稱為肛裂。病因和病理:便秘，排便時(shí)用力過(guò)猛，干便強(qiáng)行通過(guò)肛門(mén)口，肛管撕裂，繼發(fā)感染，形成潰瘍。

第13頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新裂口平淺，邊緣整齊，軟，色鮮紅；I期肛裂（截石位6點(diǎn)）第14頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老裂口：堅(jiān)硬，呈灰白色。II期肛裂第15頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月III期肛裂(肛裂三聯(lián)癥)第16頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)和診斷：1．便秘2．疼痛3．出血形成一種惡性循環(huán)。第17頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療:(一)、非手術(shù)治療1.保持大便通暢。2．局部封閉。

第18頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)、手術(shù)療法:１、擴(kuò)肛２、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)３、肛裂切除術(shù)第19頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第四節(jié)直腸肛管周?chē)撃[第20頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、病因病理:常繼發(fā)于肛竇炎。病原菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。第21頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)：與一般化膿性感染相同。但由于膿腫部位、深淺不同，表現(xiàn)也有差異。第22頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肛門(mén)皮下膿腫(Abscessanasubcutanenus)肛門(mén)左側(cè)突起，紅腫、波動(dòng)、壓痛，臀溝偏向一側(cè)。第23頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscessischiorectalbilateral)肛門(mén)兩側(cè)膿腫，潮紅、壓痛、有波動(dòng)。第24頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscessischiorectal)肛門(mén)右側(cè)腫脹，潮紅、有波動(dòng)、壓痛。第25頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨盆直腸間隙膿腫(Abscesspelvic-rectal)第26頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要臨床表現(xiàn)為：紅、腫、痛直腸指診全身癥狀第27頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、治療1．全身治療:清熱解毒消炎止痛輕瀉劑2．局部治療:用于早期炎癥階段.

熱敷溫水坐浴以促進(jìn)炎癥的吸收。第28頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．手術(shù)治療:膿腫形成后，切開(kāi)引流。要點(diǎn)是:深入膿腔，探查大小，打通間隔，通暢引流。第29頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)后:創(chuàng)口暢開(kāi)溫水坐浴使膿腔由深而淺地逐步愈合，如經(jīng)久不愈,則應(yīng)按肛瘺處理。第30頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第五節(jié)肛瘺

第31頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、肛瘺類(lèi)型第32頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病因和病理：肛瘺是肛管直腸周?chē)撃[的后遺癥。第33頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純低位肌間瘺三、臨床表現(xiàn):病史癥狀體征第34頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如肛門(mén)左右均有外口，則應(yīng)考慮為“馬蹄形”肛瘺。第35頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸會(huì)陰瘺第36頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸前庭瘺第37頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性肛瘺。結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。第38頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療

1．一般治療：肛瘺急性感染期：1：5，000過(guò)錳酸押溫水溶液坐浴。必要時(shí)可應(yīng)用抗菌素。第39頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．掛線療法：我國(guó)明代已采用。第40頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3．手術(shù)療法：適量注入美藍(lán)，探針進(jìn)入腸腔，確定肛瘺內(nèi)口，完全徹底切開(kāi)，

“V”形創(chuàng)面引流。第41頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第六節(jié)痔

一、病因

（一）肛門(mén)襯墊下移

（二）靜脈曲張學(xué)說(shuō)第42頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、分類(lèi)和病理分為下列三類(lèi)：內(nèi)痔、外痔、混合痔第43頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）內(nèi)痔內(nèi)痔分四期。第44頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一期：出血第45頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二期：出血,痔塊脫出肛門(mén)外，后自行回納。第46頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三期：脫出后不能自行回納，必須用手托人出血少。第47頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能回納或回納后又立即脫出。混合痔是內(nèi)痔不斷加重的后果。第48頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓性外痔（二）外痔第49頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)締組織外痔（皮垂）第50頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈曲張性外痔第51頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎性外痔第52頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（三）混合痔第53頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn)

（一）便血（二）痔核脫垂（三）疼痛（四）瘙癢第54頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷及鑒別診斷需與下列疾病鑒別。（一）直腸癌（二）直腸息肉（三）肛管直腸脫垂第55頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月絨毛乳頭腺瘤(管狀絨毛乳頭腺瘤)第56頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月管狀腺瘤(腺瘤性息肉)第57頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肛乳頭肥大第58頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肛乳頭肥大第59頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月花蕊狀尖銳濕疣第60頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肛管內(nèi)脫垂（錐狀肛門(mén)）。肛門(mén)呈環(huán)形突起，肛白線下移，肝門(mén)縱溝變淺。第61頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性直腸全層全周脫垂。脫出腸管23cm，呈圓柱形，粘膜充血、水腫，上方有炎性息肉一塊。雙合指診：可觸及堅(jiān)韌、彈性的腸壁肌層。第62頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層脫垂嵌頓（正側(cè)位）。脫出直腸呈圓柱形，充血、水腫，粘膜水腫，有點(diǎn)片狀紫紅色瘀血斑點(diǎn)。第63頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂捫診法：用手掌托住脫出的直腸，病人咳嗽時(shí)術(shù)者手掌有沖擊感者為直腸全層脫垂，無(wú)沖擊感者為粘膜脫垂。第64頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂雙合指診法。雙合指診，能摸到有堅(jiān)韌彈性腸壁者為直腸全層脫垂，否則為直腸粘膜脫垂。第65頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂第66頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸全層全周脫垂第67頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸乙狀結(jié)腸全層全周脫垂。第68頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肛管全周脫垂:肛門(mén)松馳，齒線及直腸粘膜外露，肛門(mén)皺襞變淺，可見(jiàn)皮膚與粘膜的界溝。第69頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月直腸粘膜全周傾垂。脫出的粘膜層，有環(huán)形皺襞，柔軟無(wú)彈性。第70頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、治療1.注射療法第71頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬化劑和壞死劑兩大類(lèi)。壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑。5％石炭酸植物油5％鹽酸奎寧尿素4％的明礬溶液等其中5％石炭酸植物油的效果確實(shí)、安全，易吸收．反應(yīng)小，應(yīng)首選。第72頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.桔痔釘療法

3.膠圈套扎療法

4.冷凍療法

5.肛管擴(kuò)張療法

第73頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.手術(shù)療法（１）．外剝內(nèi)扎法；（２）．環(huán)形切除術(shù)；（３）血栓性外痔：切開(kāi)，取出血塊，暢開(kāi)引流，每日清潔肛門(mén)，直至創(chuàng)面痊愈。（４）.結(jié)締組織性外痔可在局麻下做梭形切除。第74頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第七節(jié)直腸癌約占胃腸道癌腫人數(shù)的四分之一左右，為消化道癌的第二位，發(fā)病率僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，但30歲以下者也不少見(jiàn)，約占15％；男女病人之比約為2-3：1。第75頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因：尚不清楚。多發(fā)性直腸息肉（癌前病變）,血吸蟲(chóng)病，飲食中的致癌物質(zhì)（如高脂歺少纖維食品），直腸的慢性炎癥等。第76頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理：(一)大體分型:潰瘍型:約占50%,初為扁平腫塊，隨著中央部分壞死而形成凹陷性潰瘍。分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。隆起型(腫塊型，菜花型，軟癌):腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，向周?chē)?rùn)少，易潰爛、出血和感染。分化程度一般較高，預(yù)后好。浸潤(rùn)型(縮窄型,硬癌):腫瘤的纖維組織較多，浸潤(rùn)腸壁，形成環(huán)形縮窄，因而常出現(xiàn)腸梗阻癥狀。分化程度一般較低。第77頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍型大腸癌(Ulcerativelargeintestinecancer)腫瘤較大，境界清楚，表面有潰瘍，如火山口狀，潰瘍周邊有硬堤狀隆起。第78頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第79頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)組織學(xué)分類(lèi)1.腺癌:乳頭狀腺癌和管狀腺癌兩種。臨床上占大多數(shù)，約75-85%左右。粘液腺癌:其特點(diǎn)是癌組織內(nèi)有大量粘液。根據(jù)粘液所在的部位，又可分為兩類(lèi)：一類(lèi)為細(xì)胞外粘液(或稱間質(zhì)粘液);另一類(lèi)為細(xì)胞內(nèi)粘液,即印戒細(xì)胞癌，其惡性程度高。第80頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.腺鱗癌(又稱腺棘細(xì)胞癌)：這是一種腺癌與鱗癌并存的癌。腺癌部分細(xì)胞分化較好，而鱗癌部分細(xì)胞則分化較差。3.未分化癌:癌細(xì)胞彌漫成片狀或呈團(tuán)塊狀，癌細(xì)胞較小，預(yù)后最差。4.鱗狀細(xì)胞癌：細(xì)胞中度至低度分化，呈典型鱗癌結(jié)構(gòu)。5.惡性黑色素瘤，少見(jiàn)。第81頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)直腸癌分期Dukes分期（1935年）：DukesA期癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesB期癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周?chē)M織，但尚能整塊切除，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesC期癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C1期癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C2期癌腫伴有系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除；DukesD期癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋已結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。第82頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TNM分期法（P.403）“T”代表原發(fā)腫瘤“N”代表區(qū)域淋巴結(jié)“M”代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第83頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(四)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

1.局部浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移:本器官浸潤(rùn)及鄰近器官浸潤(rùn).環(huán)繞腸管一周約需18-24個(gè)月

2.淋巴轉(zhuǎn)移:最主要轉(zhuǎn)移方式。直腸癌侵入腸壁愈深，環(huán)繞腸管周徑愈多，則淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三個(gè)方向中，向上轉(zhuǎn)移是主要的。第84頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.血行轉(zhuǎn)移:較少見(jiàn)，發(fā)生者多屬晚期。癌細(xì)胞栓子可以通過(guò)直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、門(mén)靜脈而轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)；或通過(guò)髂靜脈轉(zhuǎn)移至骨、腦、肺等。4.種植轉(zhuǎn)移