機械通氣的撤離

機械通氣的撤離王淑紅內(nèi)容提要定義撤機時機的評估撤機方法撤機失敗的評估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥定義逐漸減少呼吸支持的時間和強度，同時逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至患者完全脫離機械通氣的過程。

目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題：

★確定什么時候可以撤機，

--即撤機時機的把握。

★撤機后再插管率為3-19%。

撤離機械通氣時機的掌握現(xiàn)狀撤機過程中發(fā)生的意外拔管約占0.3%~16%,其中約50%不需重新插管

------撤機延遲的傾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了醫(yī)療費用------合并癥尤其是呼吸機相關(guān)肺炎和氣道損傷發(fā)生風險增加,這可能是導致患者死亡率升高的部分原因撤機三步驟撤機篩查評估SBT氣道評估步驟一：撤機篩查導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內(nèi)容：①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35③血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。撤機常用的篩查標準

(附加/理想標準)標準說明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱,<38度；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL良好的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，ramsay3-4分停用鎮(zhèn)靜劑,或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；認為可以撤機；咳嗽能力的評估:咳嗽有力,無過多氣道分泌物最重要的相關(guān)因素導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除?感染控制鎮(zhèn)靜藥物代謝液體負荷T管試驗PSV:逐步降低壓力支持水平（5~10cmH2O）SIMV:逐步減少呼吸頻率SIMV+PSV:先PSV再SIMVCPAP:低水平（5cmH2O）氣管導管補償（ATC，automatictubecompensation)

不同撤機方式的比較：有研究表明，采用SIMV的方式撤機較T管、CPAP和PSV的方式會延長上機時間，而后三種方式的差別不大。步驟二：SBT試驗判斷能否成功撤機的重要診斷性試驗SBT實施--試驗時間選擇3min30－120min30min心衰、ARDS、肺炎青年患者1－2hCOPD老年患者長期帶機患者除外通過篩查階段后繼續(xù)SBT,直至達30～120min。因為SBT失敗的患者通常在SBT的前20min內(nèi)失敗,而且有研究表明,初次SBT的成功率,30min與120minSBT沒有差別,因此,現(xiàn)主張初次SBT只要做30min。

1.T型管間斷脫機

是一種使患者交替依靠機械通氣支持呼吸和完全自主呼吸的撤機手段。在撤機過程中逐漸增加患者自主呼吸的時間，直至患者能夠適應(yīng)長期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合功能?；颊吣芡耆揽孔灾骱粑?2-24小時而無呼吸功能不全表現(xiàn)，說明撤機成功。撤機SBT技術(shù)方法優(yōu)點：T管撤機的器械簡單，通氣管路阻力小。

缺點：撤機中無過渡而直接脫開呼吸機，易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并使患者精神緊張；可因胸腔壓驟然下降，使回心血量明顯增加而使左心功能不全的病例心衰加重；脫機時必須有人在場密切監(jiān)護。

1.T型管間斷脫機２.持續(xù)氣道正壓（CPAP）

CPAP屬于一種自主通氣方式，它使氣道內(nèi)壓始終保持在正壓范圍內(nèi)，從而可以促進氧的彌散，防止肺泡萎陷。當CAPA水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長時間（2-4小時以上）維持良好自主呼吸時，即提示撤機已基本成功。

３.間歇強制通氣（IMV）方式撤機

IMV方式（或同步間歇強制通氣，SIMV）是目前撤機中最常采用的技術(shù)手段。IMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者呼吸中兼有自主呼吸和機械通氣成分。短期機械通氣患者，IMV頻率可以在數(shù)小時內(nèi)迅速下調(diào)撤機。長期機械通氣者則需較長的過程。撤機開始時IMV頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低，根據(jù)患者的耐受情況，按每小時下調(diào)1-3次/分的速度漸減IMV的頻率，直到頻率達2-4次/分后維持2-4小時侯若情況穩(wěn)定，可以脫離呼吸機。３.間歇強制通氣（IMV）方式撤機優(yōu)點：對于COPD的患者，這種逐漸撤機的過程可以使腎臟逐漸發(fā)揮作用來代償撤機中所出現(xiàn)的二氧化碳分壓上升。IMV對氣道平均壓和循環(huán)功能的影響也較小。

３.間歇強制通氣（IMV）方式撤機４.壓力支持通氣（PSV）方式撤機

PSV是一項根據(jù)需要，以一定的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過調(diào)節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度的分擔患者的呼吸肌負荷，減少呼吸功耗。通過逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。

起始壓力水平因人而異，宜使潮氣量達10-12ml/kg。撤機中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結(jié)果，其中以潮氣量和呼吸頻率的變化最具參考價值。當吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平（一般約為5-6cmH2O左右），穩(wěn)定1-2小時后可考慮脫機。４.壓力支持通氣（PSV）方式撤機

優(yōu)點：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤機時逐漸加做功負荷于每次自主呼吸，而T管或IMV方式則是純自主呼吸與完全機械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機特點及吸氣-呼氣時間、吸氣深度均由患者控制，使患者與呼吸機之間的協(xié)調(diào)性更好，患者感覺舒適和易于接受，對呼吸肌力和耐力也可起到鍛煉作用。

４.壓力支持通氣（PSV）方式撤機５.IMV/SIMV與PSV方式并用脫機

是目前臨床上較為常用的撤機手段。它可以使撤機過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機指標處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強調(diào)通氣（IMV/SIMV）的間期仍向自主呼吸提供一定水平吸氣輔助壓力（PSV）。

撤機開始時將IMV/SIMV頻率調(diào)至可使IMV方式提供80%分鐘通氣量的水平，PSV輔助壓力調(diào)至可以克服通氣管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先將IMV/SIMV的頻率下調(diào)，其速度與單純IMV/SIMV方式相仿或稍快，當調(diào)至0-4次/分后，再將PSV壓力水平下調(diào)，直至5-6cmH2O左右，穩(wěn)定4-6小時后可考慮脫機。

５.IMV/SIMV與PSV方式并用脫機（６）適時采用無創(chuàng)機械通氣幫助解決呼吸肌疲勞

COPD病例在感染控制后，由于氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞仍然存在，使機械通氣的時間延長，易于發(fā)生下呼吸道感染和VAP，甚至造成呼吸肌依賴狀態(tài)。可采用有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性機械通氣，即早期拔管改換無創(chuàng)機械通氣技術(shù)，可以有效的減少有創(chuàng)機械通氣的時間和總的機械通氣時間，顯著減少VAP的發(fā)生。

步驟三：氣道評估

評估氣道開放和保護能力1、氣道阻力：氣道阻力增加：正常3-5cmH2O，測定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力負荷增加原因?qū)Σ?

給予支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來清除分泌物，放置較大管徑的氣管內(nèi)導管。

2、彈性阻力：

彈性阻力增加(臨床檢查,胸部X線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O提示彈性負荷增加)。對策:因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來減低腹壓；應(yīng)用支氣管舒張劑以降低PEEPi；治療肺炎、肺水腫。拔管前評價—氣道評估氣道通暢程度的評價-------氣囊漏氣試驗A/C模式，松開氣囊漏氣量＜110ml為陽性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺皮質(zhì)激素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。漏氣量低的患者拔管時，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準備好

咳嗽能力評價吸痰管管刺激反射+++++++能自主將痰液咳出管外+++能咳至導管外露端++有嗆咳反射，但不見痰液+無嗆咳反射5連續(xù)多次強有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導下，無咳嗽動作主動咳嗽能力

3痰量吸痰次數(shù)<1次/2時估計量<30ml/天

試驗終止標準主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗前增加＞0.07f/Vt＞105RR＞35次/分或較試驗前增加50％HR＞140或較試驗前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗前增加20％SBP＜90mmHg脫機困難的原因原發(fā)病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞心理障礙呼吸肌疲勞原因肺部疾病未愈心輸出量↓低氧血癥通氣機與吸氣肌肉不協(xié)調(diào)治療治療基礎(chǔ)肺部疾病糾正血液動力血異常應(yīng)用合適的撤機技術(shù)使用茶堿類藥物增加膈肌強度常見影響拔管成功的因素自主呼吸能力上氣道通暢度痰液量和性狀氣道保護能力咳痰能力吞咽功能撤機失敗的定義SBT失敗;

拔管后48h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機械通氣;拔管后48h內(nèi)死亡

撤機失敗的原因

原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機械負荷：呼吸系統(tǒng)的機械力學情況；呼吸肌的負荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比上氣道阻塞及氣道分泌物過多等心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼WeaningfailureAirway/lungBrainCardialDiaphragmEndocrine拔管步驟告知病人，與其溝通備好氧療裝置病人半臥位或坐位，以減少腹腔臟器對膈肌的壓迫，改善膈肌運動。負壓吸引氣囊上下的痰液松掉固定帶用人工呼吸機進行數(shù)次深呼吸注射器抽出氣囊氣體深吸氣時拔出氣管導管安置氧療裝置注意：撤機中必須有醫(yī)護人員在場密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)，在采取每一撤機步驟后均需檢測有關(guān)指標，對患者的撤機反應(yīng)做出評價。拔管步驟

設(shè)備拔管后處理密切監(jiān)測主訴、癥狀、體征心電監(jiān)測輔助檢查血氣、胸片拔管后呼吸支持方式選擇鼻導管、文丘里面罩、儲氧面罩、NPPV痰液引流胸部振動與扣拍、指導性咳嗽指導患者呼吸方式、體位擺放再插管準備拔管后常見問題及處理部分患者盡管恢復(fù)了自主呼吸，但需延遲拔管時間，主要原因：①氣道保護能力尚未恢復(fù)，患者誤吸②損傷的上氣道發(fā)生阻塞③咳嗽反射能力較差，不能有效排出氣道分泌物并發(fā)癥：喉部、會厭的保護功能低下，發(fā)生誤吸喉頭水腫氣管狹窄，大多數(shù)病人在拔管后三個月出現(xiàn)A