類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

一.病例

二.學(xué)習(xí)要求

三.定義

四.流行病學(xué)特點

五.病因及發(fā)病機(jī)制

六.臨床表現(xiàn)

七.實驗室檢查及其他檢查

八.診斷要點第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月病例：患者，女性，55歲，因多關(guān)節(jié)腫痛4月余來診。4個月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)(PIP)(4、5)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)(1、2)腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。2個月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)(MTP)腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP(3)及頸部疼痛。無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。既往患“白癜風(fēng)”6年。第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)關(guān)節(jié)腫(+)，壓痛(+)；右手MCP(1、2)關(guān)節(jié)壓痛(+)；右膝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)，伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫(++)，壓痛(++)；右足MTP關(guān)節(jié)(++)，壓痛(++)。實驗室檢查：血Rt、尿Rt、肝腎功正常；ESR97mm／h；CRP13.8mg／dl；RF265.1U/ml。第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月1．診斷及診斷依據(jù)

2．進(jìn)一步檢查

3．治療原則

1.初步診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)：

(1)中老年女性，慢性病程，隱匿起病。

(2）患者多關(guān)節(jié)對稱性、持續(xù)性腫脹、疼痛4個月，主要累及手足小關(guān)節(jié)。（3）既往無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。（4）查體多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，主要累及手足小關(guān)節(jié)。（5）輔助檢查RF明顯升高，ESR、CRP明顯升高。

第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2．進(jìn)一步檢查

①抗核周因子、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體。

②關(guān)節(jié)X線檢查。

③關(guān)節(jié)液檢查3．治療原則：

1）一般治療關(guān)節(jié)腫痛明顯時應(yīng)注意休息與制動，緩解期應(yīng)注意功能鍛煉。

2）藥物治療

①非甾體抗炎藥

②緩解病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)要求了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機(jī)制，病理和有關(guān)檢查。熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點。第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）定義：是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性的自身免疫性疾病。臨床上以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鳌？杀憩F(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）RA流行病學(xué)特點：本病幾乎見于所有種族和民族。我國的患病率為0.32%~0.36%，歐美國家低。任何年齡都有，尤以中年人多見女性較男性多。第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月。1.病因：（1）感染因子：本病與某些細(xì)菌、支原體、病毒、原蟲等感染關(guān)系密切。（2）遺傳因素：RA家族聚集趨向及同卵雙胞胎的發(fā)病率約為15%。RA與人類白細(xì)胞抗原（HLA）表型相關(guān)。（3）內(nèi)分泌因素：雌激素促進(jìn)RA的發(fā)生，而孕激素可能減輕病情或防止發(fā)生。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦-垂體腎-上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)急反應(yīng)性遲鈍。第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2.發(fā)病機(jī)制

某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活I(lǐng)L－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖

IL－2促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月病理滑膜炎是RA的基本病理改變，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎是RA的重要病變。第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）關(guān)節(jié)病變1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細(xì)胞浸潤；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、關(guān)節(jié)軟骨面的改變：血管翳樣肉芽組織。3、軟骨下骨質(zhì)破壞第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）肌腱韌帶和滑囊病變：和關(guān)節(jié)滑膜炎類似，晚期引起肌腱粘連和斷裂。（三）皮下結(jié)節(jié)：約20%病人可發(fā)生。（四）血管炎：多見于RF陽性病人。（五）其他改變：與皮下結(jié)節(jié)相似的病變可發(fā)生在眼和心肺。第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血管炎第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)：對稱性多關(guān)節(jié)炎。侵犯關(guān)節(jié)：小關(guān)節(jié)。腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)最常見，其次為膝、踝、肘、肩、髖及顳頜關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)極少受累。第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（一）晨僵：指經(jīng)過一段時間的靜止或休息后，病人試圖在活動某一關(guān)節(jié)時，感到局部不適，難以達(dá)到平時關(guān)節(jié)活動范圍，病變的關(guān)節(jié)在清晨時出現(xiàn)的僵硬感。見與95%的RA患者晨僵持續(xù)時間較長，常大于60分鐘晨僵持續(xù)的時間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)晨僵是本病活動期指標(biāo)之一，要考慮患者主動性。第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）關(guān)節(jié)痛與壓痛：受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯位引起疼痛。部位—常見部位為腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝、肘等關(guān)節(jié)性質(zhì)—鈍痛，持續(xù)性。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛臨床表現(xiàn)第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）關(guān)節(jié)腫：由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致。近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹尺骨莖突腫脹腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的體征腫脹的關(guān)節(jié)多呈對稱性臨床表現(xiàn)第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）關(guān)節(jié)畸形：由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致。.尺側(cè)偏斜.天鵝頸樣畸形.屈曲畸形（紐扣樣畸形）.拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”.梭形腫大、”鵝頸樣”畸形臨床表現(xiàn)第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié).最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近.直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘.質(zhì)地較硬.無壓痛.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動。臨床表現(xiàn)第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）類風(fēng)濕血管炎：主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞.雷諾現(xiàn)象.甲床下點狀出血.指端皮疹.鞏膜炎.下肢潰病二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕小體侵蝕，致鞏膜變薄，最終穿孔第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）肺受累肺間質(zhì)纖維化，最常見胸膜炎肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié)類風(fēng)濕塵肺：患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（四）其他：干燥綜合癥（口干、眼干和腎小管中毒）。

弗爾他（Felty）綜合癥：脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至出現(xiàn)血小板減少二.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室及其他檢查1血液檢查有輕中度貧血。2關(guān)節(jié)滑液檢查正常的關(guān)節(jié)腔液不超過3.5ml。3關(guān)節(jié)X線檢查手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。4類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月Ｘ線表現(xiàn)早期見周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙因積液而增寬，關(guān)節(jié)軟骨下有囊腔形成。晚期關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞后，關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直于畸形位置。第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)X線分期：

Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變

Ⅳ期晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第Ⅰ期：各關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松第Ⅱ期：近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)間隙變窄，左食指掌指關(guān)節(jié)有可疑侵蝕樣改變第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月由于跖趾關(guān)節(jié)半脫位，導(dǎo)致跖骨頭突出。注意有胼胝形成和錘狀指第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月