肺部感染性疾

肺部感染性疾第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握肺炎的分類和診斷程序分級治療重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷講授目的和要求第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥細菌性肺炎是最常見的肺炎第一節(jié)肺炎概述第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制發(fā)生肺炎決定因素：

病原體宿主因素病原體入侵途徑:空氣吸入血行播散鄰近部位蔓延定植菌第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2、小葉性肺炎

（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）炎癥經(jīng)支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體無實變體征

X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影，肺下葉常受累第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月3、間質(zhì)性肺炎

（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫呼吸道癥狀較輕，異常體征較少X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月右中葉肺炎CT片肺窗第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）病因分類

1、細菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、肺真菌?。ò咨钪榫?、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學及過敏性肺炎第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月Diagnosis第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)濕性羅音。

4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院獲得性肺炎定義患者住院48小時或以上出現(xiàn)肺的浸潤，符合細菌性肺炎的表現(xiàn),并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。

新近肺炎表現(xiàn)加發(fā)熱、白細胞增高、膿性氣道分泌物臨床診斷各項指標均無特異性依臨床標準診斷HAP的符合率約2/3左右第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP常見致病原構(gòu)成第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

不同年齡層CAP病原菌檢出率差異的比較第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月評估嚴重程度

重癥肺炎的診斷標準主要標準需行機械通氣治療感染性休克需要血管收縮劑次要標準1.呼吸頻率>30次/分2.3.Pa02/Fi02<250,3.多肺葉浸潤4.意識障礙/定向障礙5.BUN>20mg/dL6.白細胞減少。7.血小板8.低體溫符合1項主要指標或3項次要指標

第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月確定病原體

1、痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：(1)采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標本應在24h內(nèi)處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野、多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1∶2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。

第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；病原菌濃度≥107cfu/ml②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1∶32；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1∶320或間接熒光試驗≥1∶256或4倍增高達1∶128。(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何一項。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)經(jīng)驗性治療+抗病原菌治療48～72小時后應對病情進行評價序貫治療第25頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月常見病原體抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。需要住院患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；