陽明病篇詳解課件

第二章辨陽明病脈證并治概說

一、定義：陽明病是外感病發(fā)展過程中，邪熱熾盛的極期階段。以胃家實(shí)為主要病理機(jī)轉(zhuǎn)，其性質(zhì)為里、熱、實(shí)證。二、陽明病的形成：陽明的成因主要有三方面：１、太陽、少陽失治或誤治，傷津化燥轉(zhuǎn)屬陽明。２、本經(jīng)自感：里熱素盛，感邪后易于入里化熱化燥。３、陰病轉(zhuǎn)出：以太陰轉(zhuǎn)出陽明者居多。三、陽明病分類：熱證——有熱無積之無形邪熱。本證（白虎湯證、白虎加參湯證等。）實(shí)證——有熱有積之有形實(shí)邪。（三承氣湯證等。）兼變證：發(fā)黃證、血熱證等。四、陽明病治法：熱證——清其里熱（“熱者清之”）實(shí)證——攻瀉里實(shí)（“留者攻之”）兼變證隨證施治。第一節(jié)陽明病提要第三節(jié)陽明病變證第二節(jié)陽明病本證第三節(jié)陽明病辨證第一節(jié)陽明病提要

一、陽明病提綱【原文】陽明之為病，胃家實(shí)是也。（180）【提要】陽明病提綱?！踞屃x】胃家——泛指胃腸而言，不單純指胃腑。

實(shí)——邪氣盛之意?！秲?nèi)經(jīng)》:“邪氣盛則實(shí)。”“胃家實(shí)”即指胃腸之邪亢盛。此“實(shí)”既包括了食物積滯之實(shí)（實(shí)證），也包括了邪熱壅盛之實(shí)（熱證）。二、陽明病脈證【原文】問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）【提要】論陽明病外證?！踞屃x】身熱汗自出不惡寒反惡熱——里熱蒸達(dá)于外?！獰崾⑵冉蛲庑埂！安辉诒怼！餆釤胧ⅰ！驹摹總眨柮髅}大。（186）【提要】論陽明病主脈?！踞屃x】脈大之理：生理：陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)邪至陽明，正盛邪實(shí)，氣血涌盛。病理：陽明病為表里俱熱之候第二節(jié)陽明病本證1、梔子豉湯證【原文】陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒①反譫語。若加溫針，必怵惕②煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。（221）一、陽明熱證【詞解】①憒憒：形容心中煩亂不安。②怵惕：恐懼的樣子?！咎嵋空撽柮鳠嶙C誤治后的各種變證及下后熱擾胸膈的證治?！踞屃x】1、原有脈證：脈浮緊——邪熱亢盛。咽燥口苦——里熱上攻，灼傷津液。陽明病腹?jié)M而喘——熱壅氣逆。發(fā)熱汗出不惡寒反惡熱身重——熱壅氣滯。邪熱熾盛，蒸達(dá)于外。2、誤治變證及熱擾胸膈的證治煩躁誤汗心憒憒傷津胃燥，邪熱上擾。譫語怵惕煩躁不得眠心中懊憹——熱擾胸膈舌上生苔——熱郁于里誤下治法：清宣郁熱溫針以熱助熱，熱擾神明。

2、白虎湯證【原文】傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒①，白虎湯主之。（176）【詞解】①表有熱,里有寒：此處當(dāng)作表里俱熱解釋為是?！咎嵋空撽柮鞑”砝锞銦岬淖C治?！踞屃x】脈浮滑——熱盛于表——熱熾于里表里俱熱，氣血浮盛。其證當(dāng)有身大熱、汗大出、不惡寒、反惡熱、心煩、口渴、脈洪大等證。身大熱汗大出不惡寒、反惡熱心煩口渴脈洪大——里熱蒸達(dá)于外。——熱蒸津泄。

——外無表邪，里熱熾盛。——熱擾神明。——熱盛傷津?！⑿皩?shí)，熱蒸氣騰。主證【治法】辛寒清熱。病機(jī)：無形邪熱熾盛，充斥表里。【方藥】白虎湯石膏一斤知母六兩甘草二兩粳米六合——辛寒清熱?！鍩釢櫾铩Ｒ鏆庹{(diào)中，防寒涼傷胃?！驹摹咳柡喜。?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁①面垢②，譫語③遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）【詞解】①口不仁：言語不利，食不知味。②面垢：面部如蒙油垢。③譫語：《金匱玉函經(jīng)》“譫語”下有“甚”字。【提要】論三陽合病，邪熱偏重陽明的證治及禁例?！踞屃x】主證：腹?jié)M——熱壅氣滯。身重

難以轉(zhuǎn)側(cè)三陽合病口不仁——胃熱灼津耗氣。面垢——熱蒸汗?jié)?。譫語——邪熱上擾神明。遺尿——熱盛神昏，膀胱失約。自汗出——熱迫津泄。熱盛傷津耗氣，經(jīng)氣壅滯。病機(jī)：里熱熾盛，充斥上下內(nèi)外。【治法】清解里熱——白虎湯誤治變證：誤汗則譫語甚——津更傷，熱愈熾。誤下陰竭于下，陽無所附而上越。（一說：邪陷陽郁。）

額上生汗手足逆冷

3、白虎加人參湯證【原文】服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。（168）

傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）

傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）【提要】里熱熾盛，津氣兩傷的證治。

若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）主證大汗出大渴欲飲水?dāng)?shù)升口舌干燥心煩時時惡風(fēng)背微惡寒脈洪大——熱迫津泄。熱盛傷津?！獰釘_心神。汗多肌疏；熱盛陽郁。——熱蒸氣騰，氣血涌盛?！局畏ā壳褰饫餆幔鏆馍??！痉剿帯堪谆⒓尤藚喊谆藚⑷齼伞褰饫餆?。

——益氣生津。病機(jī)：陽明熱盛，氣津兩傷。

4、豬苓湯證【原文】若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之。（223）【提要】承221條論陽明熱證誤下后陰傷水熱互結(jié)的證治?！踞屃x】主證：脈浮發(fā)熱——陽明里熱，蒸達(dá)于外。渴欲飲水——①熱邪傷津。②水熱互結(jié)，氣不布津。小便不利——水氣停蓄，氣化不利。（亦有陰傷的因素）

病機(jī)：熱盛陰傷，水熱互結(jié)?！局畏ā壳鍩崂剃??！痉剿帯控i苓湯豬苓一兩茯苓一兩淡滲利水澤瀉一兩利水而不傷陰，滑石一兩——

清熱利水滋陰而不斂邪。阿膠一兩——

滋陰潤燥二、陽明實(shí)證

1、承氣湯證（1）調(diào)胃承氣湯證【原文】陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）【提要】陽明里實(shí)，燥熱初結(jié)的證治?！驹~解】①蒸蒸發(fā)熱：形容發(fā)熱如熱氣蒸騰，

從內(nèi)達(dá)外之象?！咎嵋筷柮骼飳?shí)，燥熱初結(jié)的證治?！踞屃x】主證：蒸蒸發(fā)熱（汗出）心煩（譫語）腹脹滿(大便燥結(jié))

——里熱熾盛，蒸達(dá)于外。

——熱蒸津泄。

——濁熱上擾神明。

——邪結(jié)氣滯。

——里實(shí)已成。病機(jī)：胃腸燥熱初結(jié)。【治法】瀉熱和胃，軟堅潤燥?！痉剿帯空{(diào)胃承氣湯大黃四兩芒硝半升甘草二兩——蕩滌實(shí)熱?！泩詽櫾铩！徏焙椭小！驹摹筷柮鞑?，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。（213）陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（250）（2）小承氣湯證【提要】陽明腑實(shí)輕證的證治。【釋義】主證：腹?jié)M便硬微煩譫語潮熱脈——燥實(shí)內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯。燥熱上擾心神。——正氣乘陽明氣旺之時與邪劇爭。病機(jī)：腸腑燥實(shí)，證勢較輕?！骼镉袩?。——里實(shí)未甚。滑疾【治法】瀉熱通便，破滯除滿?！痉剿帯啃〕袣鉁簏S四兩厚樸二兩枳實(shí)三枚——瀉熱蕩實(shí)?！袣獬凉M?！須庀ΑＷⅲ悍胶笞?若更衣者，勿服之213條:一服譫語止者,更莫復(fù)服防過劑傷正。（3）大承氣湯證【原文】陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大氣湯下之。（215）二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒①不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。（255）傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床②，惕而不安③

，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（212）【提要】陽明腑實(shí)重證的證治?！驹~解】①喘冒：氣喘而頭昏目眩。②循衣摸床：患者意識障礙時所出現(xiàn)的不自主的沿衣被床帳反復(fù)摸弄的動作，也叫捻衣摸床，多見于熱病后期或其它危重證。③惕而不安：心中惶恐悸動不安。——邪實(shí)于里，正邪相爭?！踞屃x】主證：大便秘結(jié)腹?jié)M硬痛潮熱譫語(煩躁、心中懊憹)手足漐漐汗出反不能食喘冒不能臥脈沉遲燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通。

——熱迫津泄。燥熱上擾?！獙?shí)邪阻滯，腑氣不通。——燥屎內(nèi)阻，濁氣上攻?！盁巅兆?，脈道不利。【治法】攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)。病機(jī)：燥實(shí)內(nèi)阻，腑氣壅滯?！痉剿帯看蟪袣鉁鸿讓?shí)五枚厚樸半斤芒硝三合大黃四兩——行氣消痞——寬中除滿——軟堅潤燥——瀉熱蕩實(shí)2、潤導(dǎo)法【原文】跌陽脈①浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。（247）【提要】脾約證的證治。【詞解】①跌陽脈：足背動脈，屬足陽明胃經(jīng)，能候脾胃之氣。【釋義】主證：小便數(shù)，跌陽脈大腸燥，大便則硬。大便硬——胃強(qiáng)脾弱，脾之功能被胃熱所約束，不能為胃行其津液。小便數(shù)——脾約不能使水津四布，但下輸于膀胱。病機(jī)：胃中有熱，脾之陰虧，脾之功能被胃熱所約束，不能為胃行其津液。浮——胃氣強(qiáng)（胃中有熱）澀——脾陰虛（胃熱灼津）【治法】潤腸通便?！痉剿帯柯樽尤释璐簏S一斤厚樸一尺瀉熱行氣通便。枳實(shí)半斤麻子仁二升——潤腸通便。芍藥半斤——斂陰益脾。杏仁一升——降氣潤腸。第三節(jié)陽明病兼變證㈠陽黃【原文】陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。(199)

【提要】論濕熱發(fā)黃的成因與先兆。一、發(fā)黃證【釋義】

陽明病濕熱郁蒸濕熱郁蒸濕熱——病因無汗、小便不利——病理機(jī)轉(zhuǎn)心中懊憹——發(fā)黃先兆身黃——后果無汗——熱不得外越小便不利——濕不得下泄心中懊憹——濕熱上擾心神身必發(fā)黃——濕熱熏蒸肝膽1.茵陳蒿湯證【原文】陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越①，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿②者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。(236)

【詞解】①熱越：即熱邪向外發(fā)泄。

②

水漿：泛指飲料。【釋義】本條文討論兩個問題：1.熱越不能發(fā)黃：陽明病，發(fā)熱汗出——此為熱越（熱隨汗泄）不能發(fā)黃?！咎嵋空摑駸嵊粽粲诶锒掳l(fā)黃的證治。2.陽明濕熱發(fā)黃的證治：主證：但頭汗出，身無汗齊頸而還小便不利渴引水漿身必發(fā)黃病機(jī)：濕熱郁蒸，里氣壅滯。熱郁于里而熏蒸于上?！獫癫坏孟滦埂！獰崾⒔騻！獫駸嵫舾文懀懼庖?。【治法】清熱利濕退黃。【方藥】茵陳蒿湯：茵陳蒿六兩梔子十四枚大黃二兩——清熱利濕，疏利肝膽?！逍谷苟ɡ?。——導(dǎo)熱下行。【原文】傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（260）【提要】補(bǔ)述濕熱發(fā)黃的證治?！踞屃x】傷寒七八日——濕熱郁蒸——三焦水道不利——濕熱內(nèi)郁，腑氣壅滯治法：清熱利濕退黃——茵陳蒿湯主之。身黃如橘子色小便不利腹微滿2、梔子柏皮湯證【原文】傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之。（261）【提要】論濕熱發(fā)黃以熱為主的證治。【釋義】主證：身黃（如橘子色）發(fā)熱濕熱郁蒸（本證是濕熱郁蒸，而熱勢較重，故還當(dāng)見心煩懊憹、口渴、小便不利、舌紅苔黃等證。）【治法】清泄?jié)駸嵋酝它S?！痉剿帯織d子柏皮湯：梔子十五個黃柏二兩甘草一兩——清泄三焦實(shí)火?！鍩嵩餄瘛！示徍椭校揽嗪畟?。（臨床應(yīng)用時常加茵陳以增強(qiáng)療效。）病機(jī)：濕熱郁蒸，熱重于濕。3、麻黃連軺赤小豆湯證【原文】傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺①赤小豆湯主之。（262）【提要】濕熱發(fā)黃兼表的證治。【詞解】①連軺：即連翹根，現(xiàn)均以連翹代?！踞屃x】主證：傷寒瘀熱在里【治法】解表散邪，清熱利濕。病機(jī)：濕熱郁蒸，肌表郁閉。——風(fēng)寒在表（當(dāng)有發(fā)熱、惡寒、無汗、頭痛、身癢等癥）?！笣駸嵊粽羯肀攸S?！痉剿帯柯辄S連軺赤小豆湯麻黃二兩杏仁十四個目前臨床用本方，常以連翹代連軺，桑白皮代生梓白皮，若加茵陳則療效更佳。生姜二兩大棗十二枚甘草二兩連軺二兩赤小豆一升生梓白皮一升解表宣肺清熱利濕健脾和胃（注：本方以潦水煎藥。）㈡陰黃【原文】傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，於寒濕中求之。（259）【提要】論寒濕發(fā)黃的證治及禁忌。【釋義】病因發(fā)汗太過——損傷中陽寒濕中阻，素有寒濕內(nèi)停肝膽疏泄不利。