重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范-課件

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

四川省精神衛(wèi)生中心

蔣秀文目錄一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民居住半年以上的戶籍及非戶籍居民診斷明確重性精神疾病在家居住出院患者重性精神疾?。≒sychosis）臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病

基本公衛(wèi)要求管理的重性精神疾病精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙重性精神疾病精神分裂癥：是最常見的重性精神疾病。本病病因不明，多起病于青壯年，主要表現(xiàn)基本個(gè)性改變，精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，以及思維、情感和行為等方面的障礙。分裂情感性障礙:介于精神分裂癥和雙相障礙之間的過(guò)渡性診斷，很少見，兩組癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)，也可能先后在發(fā)病中出現(xiàn)。病程呈間歇發(fā)作，緩解期相對(duì)正常。重性精神疾病偏執(zhí)性精神?。阂员缓蛘呖浯蟮饶骋环N妄想為主要表現(xiàn)，妄想內(nèi)容相對(duì)固定，癥狀呈遷延性它與精神分裂癥的主要區(qū)別在于，很少有幻覺(jué)，患者的情感和行為都與妄想相配合，社會(huì)功能多保持完好，較少導(dǎo)致精神殘疾。重性精神疾病雙相（情感）障礙：以躁狂和抑郁交替反復(fù)發(fā)作為主要表現(xiàn)的一類情感性精神病，一般呈發(fā)作性病程，只要及時(shí)治療，急性期癥狀大多能控制良好，但需要長(zhǎng)期維持治療以防止復(fù)發(fā)。精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙：精神發(fā)育遲滯患者由于其智能低于常人，可以表現(xiàn)出常人無(wú)法理解的言語(yǔ)和行為異常，甚至各種精神癥狀，其嚴(yán)重程度與智力低下程度成正比。重性精神疾病癲癇所致精神障礙：癲癇患者在癲癇發(fā)作前、發(fā)作時(shí)、或發(fā)作間歇期都可能表現(xiàn)出幻覺(jué)、妄想以及其它思維、情感和行為異常。精神病癥狀可以呈發(fā)作性，也可以持續(xù)存在，嚴(yán)重程度與癲癇發(fā)作的形式和頻率有關(guān)，應(yīng)采用抗癲癇藥物和抗精神病藥物的綜合治療措施。常見的精神病癥狀幻覺(jué)：是一種虛幻的知覺(jué)，客觀上根本不存在任何相應(yīng)的刺激物，病人卻能夠感知到它的存在，如聽到不存在的聲音（幻聽）臨床上最常見，看到不可能看到的東西（幻視），病人常嗅到一些不愉快的氣味（幻嗅）等等。妄想：是一種不符合事實(shí)的病態(tài)信念，病人對(duì)此堅(jiān)信不疑，不能以其文化水平和社會(huì)背景來(lái)解釋，也無(wú)法通過(guò)擺事實(shí)、講道理讓其放棄。如被害妄想、夸大妄想、關(guān)系妄想、罪惡妄想、鐘情妄想等等。常見的精神病癥狀思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想是指人腦中由一個(gè)概念引出其它概念的心理活動(dòng)。聯(lián)想障礙表現(xiàn)在聯(lián)想的速度、數(shù)量、結(jié)構(gòu)、自主性等方面。如思維遲緩為明顯的語(yǔ)量減少和語(yǔ)速緩慢；思維奔逸為語(yǔ)量增多語(yǔ)速加快；思維散漫則問(wèn)東答西、詞不答意等等。情感障礙：表現(xiàn)為與現(xiàn)實(shí)不符的興高采烈（情感高漲）或郁郁寡歡（情感低落），或突然出現(xiàn)令人不解的暴怒（情感暴發(fā)），或在本應(yīng)該悲傷的場(chǎng)合大笑（情感倒錯(cuò)）等。常見的精神病癥狀意志行為障礙：表現(xiàn)為一反常態(tài)的舉止輕?。ǖ图?jí)意向亢進(jìn)），或者吃常人不能吃的東西（異食癥）或者機(jī)械地重復(fù)某些毫無(wú)意義的動(dòng)作（刻板動(dòng)作），或者躁動(dòng)不安、行為雜亂（精神運(yùn)動(dòng)性興奮），或者完全不語(yǔ)不動(dòng)（木僵）等。一般患者除了表現(xiàn)出上述功能亢進(jìn)的陽(yáng)性癥狀之外，慢性患者還可以有精神功能減退或缺失的陰性癥狀，如：思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念貧乏，詞匯短缺。表現(xiàn)為沉默少語(yǔ)、說(shuō)話內(nèi)容空洞單調(diào)。

常見的精神病癥狀情感淡漠：患者幾乎對(duì)任何事物缺乏情感體驗(yàn)，終日面無(wú)表情，講話單調(diào)、目光茫然、與周圍的人或事似乎斷絕了情感聯(lián)系?！鲆庵救狈Γ夯颊邔?duì)自已的現(xiàn)狀和前途毫不關(guān)心，沒(méi)有任何打算，或者雖有計(jì)劃，卻從不實(shí)施，對(duì)周圍人的勸說(shuō)也無(wú)動(dòng)于衷。■注意障礙：患者終日發(fā)呆發(fā)愣，做事說(shuō)話顯得心不在焉，難以集中精力完成一項(xiàng)有意義的事。精神病人發(fā)病時(shí)，喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的社會(huì)功能。精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)自1990年代以來(lái)，精神疾病在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排位已居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的16.07%據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界銀行估算，中國(guó)神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)到2020年將上升至全國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的1/4其中僅精神分裂癥、抑郁癥等6類精神疾病所占疾病負(fù)擔(dān)就高達(dá)17.4%。

16照此趨勢(shì)推算1990年中國(guó)神經(jīng)精神疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的16.07%2010年較1990年增長(zhǎng)38.9%2010年即已經(jīng)達(dá)到22.3%171600萬(wàn)重性精神疾病患者10%有肇事肇禍傾向(160萬(wàn)人)2.68%（約43萬(wàn)）已肇事肇禍患者9％得到住院治療3.5％曾被政府收容42.7%羈押于看守所33.6％被關(guān)鎖在家11.2％流散社會(huì)70％無(wú)固定收入14％無(wú)固定住所精神障礙患者危害行為的社會(huì)因素公安部，2003年18理想的精神衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)架:19心理健康促進(jìn)/教育住院、門診服務(wù)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)綜合醫(yī)院精神科初級(jí)保健/干預(yù)項(xiàng)目個(gè)案管理與協(xié)調(diào)醫(yī)生指導(dǎo)下的自我保健康復(fù)、教育、職業(yè)訓(xùn)練社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)社區(qū)全方位參與預(yù)防早期干預(yù)急性期治療專科醫(yī)療全程治療康復(fù)高低費(fèi)用低高需求頻率20社區(qū)精神衛(wèi)生的主要特點(diǎn)主動(dòng)為社區(qū)內(nèi)的精神疾病患者提供其所需的醫(yī)療服務(wù)使患者在社區(qū)內(nèi)就近得到治療和康復(fù)服務(wù)，并能方便轉(zhuǎn)診持續(xù)性提供醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)方式，包括精神科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社工、心理咨詢（治療）師和職業(yè)康復(fù)師等人員與社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)密切聯(lián)系和協(xié)調(diào)，包括居（村）委、社區(qū)衛(wèi)生中心、學(xué)校、公安、社團(tuán)等患者家屬積極參與，提供患者所需的支持并協(xié)助其適應(yīng)家庭和社區(qū)生活理想的精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)2121重性精神疾病社區(qū)管理目的提高患者對(duì)治療的依從性減少病情復(fù)發(fā)減少肇事肇禍促進(jìn)患者的社會(huì)康復(fù)降低精神疾病造成的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)促進(jìn)社會(huì)和諧二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理（二）隨訪評(píng)估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)：需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息(診斷證明)參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估為其建立一般居民健康檔案（個(gè)人基本信息表）并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（二）隨訪評(píng)估隨訪對(duì)象：應(yīng)管患者隨訪次數(shù)：至少4次隨訪內(nèi)容危險(xiǎn)性評(píng)估精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；軀體疾病社會(huì)功能情況服藥情況各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等隨訪主要目的提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息督促患者服藥、防止復(fù)發(fā)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和加重先兆，給予相應(yīng)的處置或轉(zhuǎn)診并進(jìn)行緊急處理。

危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。

應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估危重情況處置觀察、詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無(wú)出現(xiàn)急性藥物不良反應(yīng)有無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診

社會(huì)功能目前依據(jù)對(duì)知情人的詢問(wèn)和隨訪者觀察評(píng)定。一、個(gè)人生活料理 良好：料理個(gè)人起居、飲食、衛(wèi)生等，與病前或正常人無(wú)明顯差距。一般：料理個(gè)人起居、飲食、衛(wèi)生等，雖不如正常人，但在督促下可以完成。較差：不能料理個(gè)人起居、飲食、衛(wèi)生等，需要反復(fù)督促，甚至在幫助下完成。社會(huì)功能二、家務(wù)勞動(dòng)良好：指能夠正常完成應(yīng)承擔(dān)的家務(wù)勞動(dòng)一般：指家務(wù)勞動(dòng)的數(shù)量不足和/或質(zhì)量差。較差：幾乎不承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)?；蛟诜磸?fù)督促下才能從事簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)，但是完成質(zhì)量差。社會(huì)功能三、生產(chǎn)勞動(dòng)及工作良好：指有工作和職業(yè)活動(dòng)的能力、質(zhì)量和效率，遵守紀(jì)律和規(guī)章制度，努力完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等。發(fā)展新的興趣或計(jì)劃。一般：水平明顯下降，出現(xiàn)問(wèn)題，或需減輕工作；對(duì)進(jìn)步和未來(lái)不關(guān)心。較差：無(wú)法工作，或在工作中發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題。完全不關(guān)心進(jìn)步和未來(lái)，沒(méi)有主動(dòng)性，對(duì)未來(lái)不考慮。此項(xiàng)不適用：指不是因?yàn)楣ぷ髂芰?wèn)題，而是其他特殊原因而不需勞動(dòng)或工作。社會(huì)功能四、學(xué)習(xí)能力：不僅指在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。好：指有學(xué)習(xí)新事物和參與相關(guān)活動(dòng)的能力、成績(jī)和效率，在學(xué)習(xí)環(huán)境中與他人友好的相處等。了解和關(guān)心單位、周圍、當(dāng)?shù)睾腿珖?guó)的重要消息和新聞。中：學(xué)習(xí)能力、成績(jī)和效率明顯下降，出現(xiàn)問(wèn)題；不大關(guān)心周圍和時(shí)事。差：無(wú)法正常學(xué)習(xí)，以至于對(duì)新事物的了解顯著不足。完全不問(wèn)不聞周圍和時(shí)事。社會(huì)功能五、社會(huì)人際交往好：能夠得體、主動(dòng)地和他人交往。能夠參與家庭及社會(huì)的活動(dòng)。中：確有回避他人的情況，經(jīng)說(shuō)服仍可克服；不主動(dòng)參加某些應(yīng)該且可能參加的。差：嚴(yán)重退縮，說(shuō)明無(wú)效，不參加任何家庭或社會(huì)活動(dòng)。自知力臨床上將有無(wú)自知力及自知力恢復(fù)的程度作為判定重性精神疾病患者病情輕重和疾病好轉(zhuǎn)程度的重要指標(biāo)。自知力完全恢復(fù)是病情痊愈的重要指標(biāo)之一。自知力缺失：患者在疾病狀態(tài)下，通常都否認(rèn)自已有病，拒絕治療。自知力自知力不全：患者經(jīng)過(guò)治療，部分地承認(rèn)有病，但又缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自已病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力完全：患者真正認(rèn)識(shí)到自已有病，并能透徹地分析哪些是病態(tài)表現(xiàn)，愿意配合治療。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)氯丙嗪：劑量：口服300-600，（肌內(nèi)注射每次25-50）。適應(yīng)癥：興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想、各種思維障礙，行為紊亂等，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。主要不良反應(yīng):口干、嗜睡、心動(dòng)過(guò)速、錐體外系反應(yīng)、直立性低血壓、肝腎功能損害等。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)奮乃靜劑量：口服20-40，（肌內(nèi)注射每次5-10）。適應(yīng)癥：幻覺(jué)妄想、焦慮緊張、思維障礙、淡漠退縮等；鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪弱，適用于伴發(fā)軀體疾病及老年患者。主要不良反應(yīng)：與氯丙嗪基本相同，錐體外系反應(yīng)較常見。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)氟奮乃靜劑量：口服20-40。適應(yīng)癥：淡漠退縮、幻覺(jué)妄想、思維障礙等。主要不良反應(yīng)：錐體外系反應(yīng)較常見，其他較氯丙嗪輕。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)氟哌啶醇劑量：口服8-20（肌內(nèi)注射每次5-10）適應(yīng)癥：有明顯的抗幻覺(jué)妄想作用，能快速控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮。主要不良反應(yīng)：錐體外系反應(yīng)較嚴(yán)重，以靜坐不能、運(yùn)動(dòng)障礙為主。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)舒必利：劑量：口服400-1000；適應(yīng)癥：木僵違拗、淡漠退縮、思維障礙等，適用于陰性癥狀為主的精神分裂癥。主要不良反應(yīng):失眠、焦慮、躁動(dòng)不安、內(nèi)分泌改變。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)利培酮：口服2-6；適應(yīng)癥：能改善患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及情緒障礙；主要不良反應(yīng)：失眠、焦慮、閉經(jīng)、體重增加、大劑量時(shí)可出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)。奧氮平：口服5-20；適應(yīng)癥：同利培酮，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)；主要不良反應(yīng)：輕度鎮(zhèn)靜和嗜睡，體重增加，有增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)喹硫平：口服300-750；適應(yīng)癥：對(duì)陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀有效,改善情感癥狀較突出；主要不良反應(yīng)：嗜睡、頭昏、體位性低血壓。氯氮平：口服150-500；適應(yīng)癥：鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)，不僅對(duì)興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想療效顯著，對(duì)陰性癥狀也有效還能治療難治性精神分裂癥；主要不良反應(yīng)：口水增多，心慌、肝腎損害，大劑量可誘發(fā)癲癇。還可造成白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少等。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)碳酸鋰劑量：治療躁狂發(fā)作常用量750-1500,維持量500-1000。適應(yīng)癥：適用于躁狂發(fā)作的治療和維持治療，是雙向障礙維持治療的首選藥。主要不良反應(yīng)：鋰中毒，出現(xiàn)急性氣質(zhì)性腦病綜合征。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)卡馬西平劑量：開始100-200，緩加至1200，預(yù)防劑量200-600。適應(yīng)癥：可用于治療躁狂發(fā)作，起效比鋰鹽快耐受性較好，可用于雙相障礙的預(yù)防。主要不良反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹，房室傳導(dǎo)阻滯，肝功異常。常用抗精神藥物的劑量（mg/d）適應(yīng)癥和主要不良反應(yīng)丙戊酸鈉劑量：開始劑量200-400，緩增至800-1500。適應(yīng)癥：主要用于躁狂發(fā)作和雙相障礙的治療和預(yù)防。主要不良反應(yīng)：副作用發(fā)生率低，主要是胃腸刺激、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、震顫等?？咕癫∷幬锔狈磻?yīng)一、神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng)（一）錐體外系副作用：是典型型抗精神病物（氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇和舒必利等）最常見的副作用之一，其中發(fā)生率50%-70%。1、急性錐體外系反應(yīng)：帕金森綜合癥、靜坐不能、急性肌張力障礙?？咕癫∷幬锔狈磻?yīng)2、遲發(fā)型錐體外系反應(yīng)：遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，遲發(fā)靜坐不能、遲發(fā)肌張力障礙，慢性帕金森綜合征等。①帕金森綜合征主要表現(xiàn)為表情呆板、運(yùn)動(dòng)減少、流涎、四肢震顫、嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音困難、全身肌肉強(qiáng)直類似木僵；運(yùn)動(dòng)不能，主動(dòng)語(yǔ)言減少。②急性肌張力障礙：是抗精神病藥物治療中錐體外系反應(yīng)最常見的早期癥狀。表現(xiàn)為個(gè)別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣、以面、頸、唇級(jí)舌肌多見，波及顱干和四肢，引起扭轉(zhuǎn)性痙攣?？咕癫∷幬锔狈磻?yīng)（二）惡性綜合癥：主要表現(xiàn)為高燃、和嚴(yán)重的錐體外系癥狀；意識(shí)障礙，急性腎衰、循環(huán)衰竭。死亡率高。（三）藥源性癲癇二、心血管系統(tǒng)副作用（一）體位性低血壓：禁用腎上腺素升壓。（二）心電圖改變：多為T波低平、平坦、倒置、切跡等，有時(shí)ST段變化或出現(xiàn)u波。抗精神病藥物副反應(yīng)（三）竇性心動(dòng)過(guò)速三、精神方面副作用：可表現(xiàn)為抑郁、精神運(yùn)動(dòng)性興奮，也可出現(xiàn)多度鎮(zhèn)靜。四、代謝與內(nèi)分泌的副作用五、皮膚及眼部副作用：六、消化系統(tǒng)副作用：口干、惡心、嘔吐、黃疸、麻痹性腸梗阻。七、造血系統(tǒng)副作用：白細(xì)胞減少癥；粒細(xì)胞減少或缺乏；血小板減少性紫癜；再生障礙性貧血。八、猝死問(wèn)題輕度滋事指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類以當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的資料為準(zhǔn)肇事肇禍包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類肇事行為是指患者行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯我國(guó)《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的肇禍行為是指患者行為觸犯了我國(guó)《刑法》，屬于犯罪行為的以當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的資料為準(zhǔn)■危險(xiǎn)性分級(jí)精神癥狀自知力工作、社會(huì)功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者（三）分類干預(yù)1.病情不穩(wěn)定指征危險(xiǎn)性評(píng)估3～5級(jí)

或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者干預(yù)要求對(duì)癥處理后，立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療對(duì)于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1-2周內(nèi)隨訪2.病情基本穩(wěn)定指征危險(xiǎn)性評(píng)估1～2級(jí)或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差的患者干預(yù)要求若無(wú)其他異常，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周若情況趨于穩(wěn)定可維持目前治療方案，每3個(gè)月隨訪一次若初步處理無(wú)效，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況3.病情穩(wěn)定指征危險(xiǎn)性評(píng)估評(píng)估0級(jí)且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好無(wú)嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定無(wú)其他異常干預(yù)要求若無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案每3個(gè)月隨訪一次其他要求每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。（四）健康體檢

條件在患者病情許可的情況下征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后（簽署體檢知情告知）要求每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合檢查內(nèi)容一般體格檢查血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求

（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、考核指標(biāo)重性精神疾病患者管理率重性精神疾病患者規(guī)范管理率重性精神疾病患者穩(wěn)定率考核指標(biāo)（1）患者檢出率所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×100%（2）檢出患者管理率在管患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%（3）檢出患者規(guī)范管理率規(guī)范管理患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%考核指標(biāo)（4）在管患者病情穩(wěn)定率最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/（在管患者數(shù)-失訪患者數(shù)）×100%（5）檢出患者輕度滋事率（以公安部門數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）檢出患者中輕度滋事人數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%（6）檢出患者肇事肇禍率（以公安部門數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）檢出患者中肇事肇禍人數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)×100%重精檔案順序建議1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.體檢知情告知書4.健康體檢表(附報(bào)告單)5.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表(附?？漆t(yī)生診斷依據(jù)，時(shí)間必須在建信息補(bǔ)充表之前或同步)6、一知情同意書（時(shí)間在隨訪之前或同步）7、隨訪表(附用藥記錄、單處方、應(yīng)急處置記錄等，時(shí)間在隨訪時(shí)間之前或同步)8.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表接診記錄表會(huì)診記錄表

精神衛(wèi)生法——政府責(zé)任縣級(jí)以上政府的職責(zé)精神衛(wèi)生法第六條規(guī)定：精神衛(wèi)生工作實(shí)行政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、家庭和單位盡力盡責(zé)、全社會(huì)共同參與的綜合管理機(jī)制。第七條規(guī)定：縣級(jí)以上人民政府領(lǐng)導(dǎo)精神衛(wèi)生工作，將其納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，建設(shè)和完善精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)體系，建立健全精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作責(zé)任制，對(duì)有關(guān)部門承擔(dān)的精神衛(wèi)生工作進(jìn)行考核、監(jiān)督。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況，組織開展預(yù)防精神障礙發(fā)生、促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)等工作?？h級(jí)以上政府的職責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指政府對(duì)精神衛(wèi)生工作承擔(dān)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)。納入規(guī)劃指縣級(jí)以上政府將精神衛(wèi)生工作納入本級(jí)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。建設(shè)體系指縣級(jí)以上政府組織建設(shè)和完善精神障礙的預(yù)防、治療和康復(fù)服務(wù)體系。建立機(jī)制指縣級(jí)以上政府建立健全精神衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作責(zé)任制?？己吮O(jiān)督指縣級(jí)以上政府對(duì)有關(guān)部門承擔(dān)的精神衛(wèi)生工作進(jìn)行考核、監(jiān)督。精神衛(wèi)生法——政府責(zé)任鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處的職責(zé)職責(zé)主要是預(yù)防和康復(fù)兩個(gè)方面。在預(yù)防方面組織開展精神障礙預(yù)防活動(dòng)指導(dǎo)村民委員會(huì)、居民委員會(huì)開展社區(qū)心理健康指導(dǎo)、知識(shí)宣傳教育活動(dòng)創(chuàng)建有益于居民身心健康的社區(qū)環(huán)境等在康復(fù)方面積極支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)等開展精神障礙防治工作為家有精神障礙患者的困難家庭解決實(shí)際困難為精神障礙患者融入社會(huì)創(chuàng)造條件精神衛(wèi)生法——政府責(zé)任民政部門按照職責(zé)分工，對(duì)查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。精神障礙患者通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用后仍有困難，或者不能通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用的，民政部門應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予醫(yī)療救助。對(duì)符合城鄉(xiāng)最低生活保障條件的重性精神病患者，及時(shí)將其納入最低生活保障。對(duì)屬于農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城市“三無(wú)人員”中重性精神病患者，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定予以供養(yǎng)、救濟(jì)。對(duì)上述規(guī)定以外的重性精神病患者確有困難的，采取臨時(shí)救助等措施，幫助解決其生活困難。精神衛(wèi)生法——政府責(zé)任負(fù)責(zé)對(duì)看守所、拘留所、強(qiáng)制隔離戒毒所等單位履行本法規(guī)定的精神障礙預(yù)防義務(wù)的情況進(jìn)行督促和指導(dǎo)。按照職責(zé)分工，對(duì)查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)幫助送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全行為，或者有傷害自身、危害他人安全危險(xiǎn)的，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。對(duì)于精神障礙患者有傷害他人的行為或者危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)再次診斷結(jié)論或者鑒定意見表明需要住院治療，其監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或者精神障礙患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)