窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療培訓課件

室上性心動過速=窄QRS波心動過速？室上速伴室內阻滯或是伴旁路前傳1窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023窄QRS波心動過速=室上性心動過速

?分支型室速2窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023窄QRS波心動過速概述是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速QRS波時限可小于120ms分叉3窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023幾種常見的

窄QRS波心動過速的鑒別要點4窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023窄QRS波心動過速常見類型1.房室結折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動過速（ST）7.竇房折返性心動過速（SART）8.分支型室速（FVT）5窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023窄QRS波心動過速常見類型1.房室結折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動過速（ST）7.竇房折返性心動過速（SART）8.分支型室速（FVT）6窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房室結折返性心動過速7窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房室結折返性心動過速1.最常見的室上性心動過速2.房室結內折返3.房室結內存在傳導速度和不應期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結雙徑路8窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023折返的三要素：存在傳導速度和不應期不同的兩條路徑其中一條出現單向阻滯激動沿另一條傳導緩慢徑路傳導，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023心房房室結希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT10窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023AVNRT分類一、慢-快型AVNRT（S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┱鄯淡h(huán)路特點：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖?1窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP間期<70ms,表現（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）

AVNRT分類12窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/202313窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/202314窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023二、快慢型AVNRT（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

少見，占AVNRT的6％，心動過速發(fā)作時，前傳經快徑路，逆?zhèn)鹘浡龔铰贰?/p>

快慢型AVNRT，表現為長RP心動過速AVNRT分類15窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023二、快-慢型房室結折返性心動過速心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP>PR3.II、III、aVF導聯P波倒置AVNRT分類16窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023三、慢-慢型房室結折返性心動過速（S-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

1.罕見

2.下壁導聯P波倒置

3.P波幾乎位于RR間期1/2

AVNRT分類17窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房室折返性心動過速18窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023預激綜合征

在房室之間存在不同的旁路1.左側游離壁：55%2.右側游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%19窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20231.順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關20窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/202321窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20232.慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速

慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)較快竇律，較晚的房早容易誘發(fā)(2)反復發(fā)作22窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速23窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速24窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房性心動過速25窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房性心動過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結傳導特性有關陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據P波的形態(tài)可以定位房速的起源

——多數為折返機制少數為觸發(fā)機制26窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023無休止性房速少見危害大，血流動力學障礙形成心動過速性心肌病——異常自律性房性心動過速27窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023起源位于心房，不依賴于房室結參與房性心動過速。II、III、aVF導聯可見p波倒置，I、aVL導聯直立，推測為右房下部房性心動過速28窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房速時容易出現房室1:1及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出現房室阻滯時，心動過速不受影響。房性心動過速29窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023

房速體表心電圖上可見warming-up和

cooling-down現象經心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速。心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現

V-A-A-V激動順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動過速30窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房速時心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動過速31窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20232:1房撲32窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20232:1房撲的特點Ⅰ型房撲的F波頻率多數為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP’間期”，實際上是長RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)33窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023鑒別方法：比較多導聯心電圖采用產生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變。

靜脈注射ATP、Valsava動作等2:1房撲的特點34窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023房撲伴2：1傳導

2:1房撲的特點35窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023上圖:房撲呈2:1傳導下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導延遲,可見F波2:1房撲的特點36窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023心電圖的鑒別診斷作用37窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發(fā)作和終止的形式其他條件38窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發(fā)作和終止的形式其他條件39窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023

對比竇律與心動過速時12導聯心電圖大多數做出較準確的鑒別。

一、逆行P波

1.P波位于QRS波之間.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)

RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAFL根據P波的位置短RP長RP伴I°房速40窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20232.P波與QRS波重疊

假S波假r’波假Q波根據P波的位置AVNRTAFLAT（頻率、房室結前傳功能）41窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20233.前50%有2種心動過速，再根據RP間期詳細分為：

*

RP間期<70ms:房室結折返性心動過速（AVNRT）

*

RP間期>70ms:房室折返性心動過速（AVRT）根據P波的位置42窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023應用對比的方法尋找P波根據P波的位置43窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023IIIIIII根據P波的位置44窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鑒別診斷的步驟45窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20234.后50%（長RP）心動過速6種竇性心動過速竇房折返性心動過速房性心動過速快慢型房室結折返性心動過慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRT）2:1心房撲動

根據P波的位置46窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發(fā)作和終止的形式其他條件47窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023P:QRS=1

所有心動過速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT根據P－QRS數量的關系48窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023根據P－QRS數量的關系49窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發(fā)作和終止的形式其他條件50窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20231.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：

AT、AVNRT、AF、AVRT根據發(fā)作和終止形式心動過速被誘發(fā)的情況51窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023心動過速終止的情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT根據發(fā)作和終止形式52窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023根據P波的位置鑒別根據P-QRS數量的關系根據發(fā)作和終止的形式其他條件53窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導的動態(tài)變化房速、不適當竇速等其他－動態(tài)心電圖54窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023其他－食道調搏1.有助于識別心動過速時P-QRS的關系，觀察心動過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關系55窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023典型房室結雙徑路診斷標準程序刺激時房室結傳導時間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長>60msS1R跳躍延長>60ms；其他－食道調搏56窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023其他－食道調搏57窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023隱匿性旁道其他－食道調搏58窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/2023其他－AVR導聯ST段抬高近年Ho等提出AVR導聯ST段抬高可用來鑒別窄QRS波心動過速。AVNRT

逆?zhèn)骷咏浥c竇性激動順向傳導時功能相同的優(yōu)勢徑路,幾乎同步激動間隔及左右心房,逆?zhèn)鱌波向量垂直于aVR,因此在大多數AVNRT無aVR導聯的ST段抬高。

AVRT

逆?zhèn)骷佑膳缘涝谛姆扛街c處經低速的縱向或橫向肌纖維激動心房,左側旁道的心房逆向激動由左房側壁經房間隔向右房傳導,逆?zhèn)骷酉蛄繛橄蛏稀⑾蛴?在aVR導聯上多形成正向P波、ST段抬高。59窄QRS波心動過速的診療和鑒別診療7/20/20