痞證證治-課件

痞證證治1ppt課件內(nèi)容提要痞證證治概要(五瀉心湯方證、旋復(fù)代赭湯證、五苓散證、赤石脂禹余糧湯證、痞證的鑒別診斷）痞證證治討論。

2ppt課件痞證證治概要3ppt課件概念指心下痞悶不適，有漲滿，但不疼痛或疼痛不甚為特點(diǎn)的病證。大致相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸道疾病。4ppt課件痞的含義主要有四：

癥狀：《說文》：“痞，痛也”。但《傷寒論》中說：“但滿而不痛者，此為痞?！薄吨T病源候論》說：“痞者，心下滿也”。

病名：《廣韻》“痞，腹內(nèi)結(jié)病。”《傷寒論》的痞證是指以心下痞為主癥的一類證候。

腹內(nèi)腫塊：如167條：“病脅下素有痞，連在臍旁”。

病機(jī)：主要是氣機(jī)阻滯。如“但氣痞耳”。5ppt課件“心下”指什么部位？從本節(jié)條文所述癥狀及治療用方看，當(dāng)指胃脘部，即中上腹部?！墩f文解字》：“心，在身之中”，身體腹側(cè)體表的中心部位當(dāng)是劍突處，因此，心下當(dāng)是劍突下的中上腹部。6ppt課件病因病機(jī)一、表證誤下，表邪內(nèi)陷入里而成（131、151）131條：“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！保╬139，新世紀(jì)教材頁碼，下同）151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！保╬150）7ppt課件脈浮而緊（麻黃湯證）

下之緊（表邪）反入里表邪入里，壅聚心下，脾胃升降功能失職，氣機(jī)痞塞痞證8ppt課件二、胃氣素虛，邪氣乘虛陷入飲食因素情志因素9ppt課件證候特點(diǎn)

1特點(diǎn)：痞，按之自濡——自覺有痞塞之感，觸診卻濡軟不硬。2與結(jié)胸之鑒別：結(jié)胸——有形之邪內(nèi)結(jié)——心下痛，按之石硬，脈沉緊痞證——無形之邪內(nèi)壅——心下痞，按之自濡10ppt課件證治分類

一、熱痞證治1．大黃黃連瀉心湯證（154）（p151）154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”11ppt課件主證：心下痞，按之濡——屬氣痞其脈關(guān)上浮——關(guān)主中焦，浮是陽邪，無形邪熱獨(dú)盛于中焦以方測證，當(dāng)有煩熱，口渴，舌紅苔黃，吐衄血。12ppt課件治法：瀉熱開結(jié)除痞。方藥：大黃黃連瀉心湯（林億、《千金翼方》注云有黃芩，從此說）。煎服法：沸水泡三黃，取其氣，薄其味，使之利于清上部無形邪熱，而不在瀉下里實(shí)之法。13ppt課件本方特點(diǎn)：集苦寒藥之大成分量較輕開水泡服，不用煎煮降火——降氣——降血——止血14ppt課件2.論熱痞兼表的治則—先表后里（164p151））164條：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”15ppt課件傷寒先下后汗心下痞——誤下后，邪陷中焦（言外之意，還有心煩，小便黃赤，大便不爽）惡寒者——風(fēng)寒在表，尚未全解（兼發(fā)熱，頭痛，脈?。┲蝿t：先解表——桂枝湯后攻里——大黃黃連瀉心湯16ppt課件表里同病里證較甚且病勢較急者，先里后表——抵當(dāng)湯（124條）本條——先表后里（106條桃核承氣湯）表里同病桂枝人參湯證——脾氣虛寒兼表，用溫中益氣藥無礙于表，反能助正祛邪——

表里兩解之法（163條）本條——治痞以祛邪為主，先發(fā)汗解表，后攻痞17ppt課件結(jié)論：表里同病，里虛者應(yīng)先扶正，里實(shí)者應(yīng)先解表“虛人傷寒建其中，實(shí)人傷寒發(fā)其汗”18ppt課件3.熱痞兼陽虛的證治——附子瀉心湯證（155）（p154）164條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！?9ppt課件熱痞“復(fù)惡寒汗出”

若伴發(fā)熱——熱痞兼表——先表后里（164）不伴發(fā)熱—熱痞兼表陽虛——消痞扶陽（155）三黃——清熱消痞（苦寒）附子——溫經(jīng)扶陽固表（辛熱）20ppt課件煎服法：泡三黃煎附子汁兌入。（寒熱異其性，性氣不同，而兼收補(bǔ)泄之效）。配伍特點(diǎn)：大寒大熱的附子與大苦大寒的三黃相配，溫涼相配，邪正兼顧，用于治療比較復(fù)雜的病證，（如《金匱要略》大黃附子湯）。21ppt課件心下痞——大黃黃連瀉心湯——邪熱壅滯，一般無表證——清熱瀉痞按之濡——附子瀉心湯——邪熱壅滯兼表陽虛弱，有惡寒汗出——清熱瀉痞扶陽22ppt課件二、寒熱錯(cuò)雜痞證治1．半夏瀉心湯證（149）（p156）——少陽證誤下后，柴胡、陷胸、瀉心等湯的治法。149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?3ppt課件少陽證誤下三種轉(zhuǎn)歸正氣強(qiáng)，雖誤下，沒有變逆——柴胡證仍在，復(fù)與柴胡湯素有水飲，誤下后，邪熱內(nèi)陷，水熱互結(jié)——心下滿硬痛——大陷胸湯胃氣不健，誤下，邪熱內(nèi)陷，搏結(jié)不甚——但滿而不痛——半夏瀉心湯24ppt課件補(bǔ)充癥狀惡心、嘔吐——胃氣不降腸鳴、下利——脾氣不升

苔多滑膩或白或黃，脈濡或弦。據(jù)《金匱要略》及《傷寒論》157、158條補(bǔ)充25ppt課件治則：和中降逆消痞方藥半夏——降逆止嘔散結(jié)辛開芩連——泄痞熱苦降參姜草棗——補(bǔ)益脾胃甘調(diào)（寒溫并用，消補(bǔ)同施）26ppt課件服法：去渣再煎，使藥性和合，不偏不烈，利于和解。去渣再煎的方法，只出現(xiàn)在柴胡劑與半夏、生姜、甘草三瀉心湯之中。又本方系小柴胡湯加黃連，以干姜易生姜而成，故亦屬和解劑。為治痞之良方。27ppt課件張仲景所立以半夏瀉心湯為首的諸瀉心湯方，實(shí)為內(nèi)科治療胃病開辟了法門。臨床所見單純胃寒或胃熱證，均不難治，若遇寒熱錯(cuò)雜證則棘手，但善用諸瀉心湯者，則有方可施。28ppt課件臨床應(yīng)用非常廣泛，但更多的是用于消化道疾病，如急性胃炎，急性腸炎，急性吐瀉，痢疾，神經(jīng)性嘔吐，疝痛等。我們在臨床上體會本方有止嘔、止痛、止瀉等功效。

29ppt課件加減應(yīng)用慢性萎縮性胃炎、胃酸少者——加烏梅、白芍、五味子等藥；肥大性胃炎、潰瘍病吐酸水者——加珍珠層粉、煅瓦楞子等；上腹部灼熱、口苦、尿黃——加白芍、白花蛇舌草；腹脹——加枳實(shí)、川樸等。本方對改善濕熱型遷延性慢性肝炎的臨床癥狀及降酶有一定作用。30ppt課件2．生姜瀉心湯證（157）（p159）——胃虛不化水氣兼食滯不化致痞證治。

157條：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！?1ppt課件病因：傷寒汗出，表證雖解，但脾胃受損，或平素脾胃虛弱，外邪乘虛內(nèi)陷，寒熱互阻于中，與無形之氣相結(jié)，使脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞。32ppt課件主證心下痞硬——邪結(jié)阻滯較重（病人自覺心下痞塞，按之則緊張而有硬感，然雖痞硬但按之不痛，也非按之石硬）干噫食臭——脾胃虛弱，腐熟運(yùn)化失職腹中雷鳴，下利——脾胃轉(zhuǎn)輸失職，升降失調(diào)此外還可見脅下陣痛，下肢浮腫，小便不利等證。33ppt課件生姜（君）+半夏——和胃散水芩、連——清熱消痞參、草、棗——補(bǔ)脾胃之虛干姜——溫中化水（治下利）生姜走而不守，散中有收干姜守而不走，守中有走34ppt課件煎服法：去渣再煎?？捎糜谖改c機(jī)能衰弱之胃腸炎、發(fā)酵性下痢、過敏癥和胃擴(kuò)張癥等，屬寒熱錯(cuò)雜者均可用之。生姜瀉心湯：為太陽表證已解，何以減干姜量加生姜量呢？其意為用干姜辛熱配黃芩，黃連，使黃芩黃連瀉痞熱作用增強(qiáng)；加生姜之辛溫之散，以助半夏散脅下之水氣。35ppt課件3．甘草瀉心湯證（158）（p161）——脾胃氣虛痞利俱甚證治。

158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”36ppt課件3．甘草瀉心湯證（158）（p93）——脾胃氣虛痞利俱甚證治。37ppt課件誤下后的病情傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之下利日數(shù)十行，谷不化——中氣下陷，脾陽衰弱，不能腐熟運(yùn)化腹中雷鳴——水谷不化，流滯腹中，攻沖作響心下痞硬而滿，干嘔心煩不安——清氣不升，濁氣不降，阻塞于中，氣逆于上38ppt課件此時(shí)醫(yī)者見心下痞硬而滿，誤認(rèn)為是邪熱壅結(jié)的實(shí)證，再施攻下，以致胃氣重虛，邪氣更盛。39ppt課件復(fù)下后的病情痞益甚——下之胃陽更虛，陰寒更甚，氣機(jī)不運(yùn)（實(shí)際上，下利、腹鳴、干嘔、心煩等證也會加重）40ppt課件[方藥]：甘草瀉心湯（半夏瀉心湯加重甘草用量（四兩）以加強(qiáng)和中作用，當(dāng)有人參）。本方有人參的理由：半夏、生姜瀉心湯均有人參；復(fù)下之后，胃氣大傷，用以補(bǔ)虛；人參為消虛痞的要藥；緩客氣上逆而除煩?！督饏T要略》以本方用于治療狐惑?。ㄒ话憧谇粷兂霈F(xiàn)最早，生殖器次之，眼癥狀發(fā)生最遲。）41ppt課件瀉心三方之比較共同點(diǎn)：心下痞硬、嘔逆、下利半夏瀉心湯——以逆氣偏重，其證以嘔逆、心下痞硬較甚，君以半夏和胃降逆，開結(jié)泄痞生姜瀉心湯——水氣偏重，癥以嘔逆（較半夏瀉心湯為重）為突出，伴干噫食臭，君以生姜和胃散水，降逆止嘔甘草瀉心湯——脾胃虛較重，以下利為突出，并有心下痞益甚，短氣心煩等癥，君以甘草補(bǔ)中和胃42ppt課件三、水痞——五苓散證（156）（p165）

156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！?3ppt課件成因：膀胱氣化失職，水停下焦，水氣上犯，氣機(jī)痞塞而成。主證：心下痞——水津不升不降，中焦痞塞渴而口燥——水蓄膀胱，不能氣化以上承小便不利——不能氣化以下泄44ppt課件臨床上如見小便不利而心下作痞，并見舌體胖大，苔水滑者，即當(dāng)考慮水痞而投以五苓散。治則方藥見太陽蓄水證，是知蓄水證可有心下痞見證。45ppt課件水痞——心下痞為兼癥，小便不利，消渴為主癥其他痞——心下痞為主癥，兼嘔逆下利腹中雷鳴等癥46ppt課件四、痰氣痞證治——旋復(fù)代赭湯證（161）（p163）

161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！?7ppt課件病因：汗吐下后，中氣虛弱，痰濁不化。主證：心下痞硬——?dú)馓摬换?，痰濁壅滯于心下噫氣不除——胃氣不和，虛氣上逆汪琥：“此噫氣，比前生姜瀉心湯之干噫不同，雖是噫而不至食臭，故知其為中氣虛也。”兼證：嘔吐痰涎，或泛清水，或頭暈?zāi)垦?，或食欲不振，便秘，苔白，脈弦緩等。48ppt課件治則：和胃降逆，益氣化濁。方藥：旋復(fù)代赭湯（以主藥命名）。代赭石、旋復(fù)花（包煎）——降氣鎮(zhèn)逆半夏、生姜——和胃化濁參、草、棗——補(bǔ)虛和中降濁氣，降濁氣，升清氣——痞噫自除49ppt課件煎服法：去渣再煎。注意生姜與代赭石的用藥比例（5︰1），病變重在于胃，故要重用生姜以健胃祛痰消痞；代赭石的劑量宜小不宜大，以免其質(zhì)重直走下焦，而影響療效；婦女妊娠嘔吐者，不可用本方，因赭石重鎮(zhèn)有礙胎氣；赭石苦寒，如用于胃氣虛寒之證，不可過量。50ppt課件共同點(diǎn)：心下痞硬生姜瀉心湯——汗后胃虛，食滯水飲不化——干噫食臭，腸鳴下利——和胃消痞，宣散水飲旋復(fù)代赭湯——汗吐下后，胃虛痰阻，虛氣上逆——噫氣不除，無食臭及腸鳴下利——和胃降逆，益氣化濁51ppt課件應(yīng)用：本方廣泛應(yīng)用于治療慢性胃炎、胃神經(jīng)官能癥等出現(xiàn)的噯氣嘔逆，或幽門不全梗阻，神經(jīng)性反胃而屬胃虛痰阻者，每獲良效。52ppt課件五、水停脅下而致心下痞硬滿——十棗湯證（152）（p173）

152條：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人zhezhe汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?3ppt課件十棗湯證屬水飲停聚胸脅之證，其表現(xiàn)為心下痞硬滿時(shí)，當(dāng)與痞證鑒別，然與飲停胸脅的水結(jié)胸有相似之處，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，十棗湯證主要指胸腔積液病證，即懸飲證。而水結(jié)胸所指病證較廣，如肺水腫、心包積液、胸腔積液，以及高血容量綜合征等。54ppt課件六、痞證誤下后變證及赤石脂禹余糧湯證（159）（p166）

159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！?5ppt課件病變轉(zhuǎn)歸

誤下服瀉一時(shí)未效傷寒痞、利未效復(fù)下利不止心湯病重藥輕56ppt課件用理中湯中焦虛寒下利利益甚赤石脂禹余糧湯主之屢經(jīng)誤下，脾腎陽衰，固攝無權(quán)，滑脫不禁，下利不止復(fù)不止，兼小便不利清濁不分水濕滲于大腸五苓散利小便，泌清別濁“利小便實(shí)大便”57ppt課件方義赤石脂——甘酸性溫入胃與大腸禹余糧——甘澀性平收澀固脫58ppt課件應(yīng)用：本方不僅治滑脫下利，還可治脫肛、帶下等證。二藥煎湯不如以末藥服為好。喻嘉言曾以本方為末與飯拌和服用，治療下焦下利證，可借鑒。59ppt課件幾種下利證治鑒別中焦寒熱錯(cuò)雜證——三瀉心湯中焦虛寒證——理中湯（丸）下焦滑脫證——赤石脂禹余糧湯清濁不分證——五苓散俱有證可辨可參各湯證60ppt課件61ppt課件62ppt課件痞證證治討論“痞證”應(yīng)當(dāng)列入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材《傷寒論》之痞證當(dāng)有疼痛辨《傷寒論》治痞法

痞證方藥的用量和劑型痞證方藥為何重視補(bǔ)益中焦?63ppt課件痞證證治討論一、“痞證”應(yīng)當(dāng)列入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材理由是《內(nèi)經(jīng)》已有痞證之論，《傷寒論》中內(nèi)容已相當(dāng)豐富。仲景之后，將痞列為獨(dú)立一證者，也不乏其人，如金元時(shí)代諸名醫(yī)均有論述:劉完素將痞劃歸濕氣為病和寒邪為患;張?jiān)刂啤拌仔g(shù)丸”以“治痞消食強(qiáng)胃”;李東垣又在上方基礎(chǔ)上制橘皮枳術(shù)丸治療老幼元?dú)馓撊?，飲食不消，臟腑不調(diào)而心下痞悶者。64ppt課件雜病大家朱丹溪的《丹溪心法》中專列“痞證”一節(jié)，在《丹溪手鏡》中亦列“心下滿”(實(shí)即痞)為一大證；明代張景岳的《景岳全書·雜病漠·飲食門》中有一段描述，實(shí)即痞證;清代程杏軒《醫(yī)述·雜病匯參》中專設(shè)“痞滿”一節(jié)，引諸家言以論痞。65ppt課件二、《傷寒論》之痞證當(dāng)有疼痛辨《傷寒論》論痞，歷代各家注解雖不盡相同，但大都釋其形成為無形之邪，內(nèi)陷于里，結(jié)于心下，以致中焦脾胃之氣升降失常，氣機(jī)阻塞而成；臨床以心下痞塞，但滿不痛，按之自濡為特點(diǎn)。這種解釋似欠妥當(dāng)，仲景在半夏瀉心湯條文中所說的“但滿不痛者，此為痞”之“痛”字，系“通”的假借字，痞證當(dāng)有疼痛癥狀。理由如下：66ppt課件1從語言文字學(xué)角度講《說文》云:“痞，痛也”明確指出了“痞”是以痛為主癥的一種病癥。《廣韻》亦云痞為腹內(nèi)結(jié)痛。痛和通二字從字的結(jié)構(gòu)上分析均為形聲字，聲符相同，形符有異，二者屬雙聲疊韻，讀音完全相同，故可以視為通假現(xiàn)象。這種情況在古籍中是比較常見的。67ppt課件如《說文句讀》指出:“痛，病也，釋名痛，通也”。即說明“痛”、“通”相通。所以痞之“但滿不痛”，應(yīng)理解為“但滿不通”而又疼痛才是。68ppt課件2從病因病機(jī)講痞的病因多為誤下后邪熱內(nèi)陷，或胃氣素虛邪熱乘之，以致脾胃升降失司，氣機(jī)不暢而成。氣不暢者血不運(yùn)，氣滯則脹，故痞證表現(xiàn)為心下滿悶;血瘀則痛，故痞證在滿悶的基礎(chǔ)上還可以出現(xiàn)疼痛，“不通則痛’，此之謂也。此外，仲景在《十棗湯》條文中也載有“下心滿引脅下痛”之語，更明確地指出了痞證除硬滿外還兼有疼痛。69ppt課件3從痞證癥狀及臨床實(shí)踐講五瀉心湯證均有心下痞、心下痞滿或心下硬，其中生姜瀉心湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯尚有腹中雷鳴或腸鳴、下利。據(jù)此推測，病人還可能會出現(xiàn)胃脘痛或腹痛等癥。70ppt課件岳美中先生用甘草瀉心湯治一男性軍人胃脘脹痛不適、夜晚常痛醒的胃竇炎;用生姜瀉心湯治愈胡某的慢性胃炎;用半夏瀉心湯治療徐某胃脘脹滿、肝區(qū)脹痛的慢性肝炎;用甘草瀉心湯加茯苓治療胃脘脹痛，得按痛減等以痛為主癥之痞證，投以瀉心之輩效果明顯。也有醫(yī)者用瀉心湯類治療胃脘痛、痢疾、慢性結(jié)腸炎等以胃脘痛、腹痛為主之痞證而獲良效。71ppt課件結(jié)論：在痞的形成過程中，早期以氣滯不通為主，主要表現(xiàn)為脹滿。若影響血運(yùn)不利，則主要表現(xiàn)為疼痛，兩者往往相互影響，故痞證在臨床上多脹滿與疼痛并見。至其云痞證“按之自濡”者，旨在說明痞證之痛與陽明腑實(shí)之痛有著本質(zhì)的區(qū)別。72ppt課件三、《傷寒論》治痞法I清瀉熱邪，散結(jié)消痞：大黃黃連瀉心湯。2扶陽固表，瀉熱消痞：附子瀉心湯。3清上溫下，補(bǔ)虛消痞：中焦三瀉心湯。4溫陽化氣，利水消痞：五苓散。5和胃降逆，化痰消痞：旋復(fù)代赭湯。73ppt課件6涌吐痰實(shí)，寬胸消痞：瓜蒂散。7攻逐水飲，開郁消痞：十栆湯。8溫中解表，降逆消痞：桂枝人參湯。9和解少陽，開郁消痞：小柴胡湯。10和解少陽，通下里實(shí)：大柴胡湯。74ppt課件1辛開苦降法:半夏瀉心湯、黃連消痞丸。2健脾益氣法：補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散。3疏肝理氣法：小柴胡湯、柴胡疏肝散。4消導(dǎo)和中法：保和丸、木香檳榔丸。5活血化瘀法：桃核承氣湯、桃紅四物湯。6益胃養(yǎng)陰法：芍藥甘草湯、一貫煎。75ppt課件四、痞證方藥的用量和劑型炙甘草：觀諸瀉心湯，用炙甘草多為3兩，唯甘草瀉心湯及桂枝人參湯用5兩，以其中陽氣虛重也?！侗Ｃ吩?“脾不能行氣于四臟，結(jié)而不散則為痞?！惫手赜弥烁什菅a(bǔ)其虛也。黃芩：大黃黃連瀉心湯及附子瀉心湯用黃芩1兩，且不用煎煮，附子別取汁，余藥用麻沸湯漬須臾，絞去渣，分溫再服;而其余諸瀉心湯都用黃芩3兩，且要煎煮，并日三服。蓋其痞熱之重也，意在瀉熱除痞。《金鑒》說:“其妙尤在以麻沸湯漬三黃須臾，絞去渣