PBL課程教學閉經(jīng)培訓(xùn)課件

基本資料姓名：葉×

性別:女出生日期：1978年

7月8日年齡:28歲職業(yè)：外企銷售

婚姻：已婚身高：160cm體重：72kg門診日期：2006年

8月6日7/22/20231PBL課程教學閉經(jīng)主訴月經(jīng)量少2年，閉經(jīng)7月7/22/20232PBL課程教學閉經(jīng)現(xiàn)病史患者14歲初潮，周期尚準，經(jīng)量中等，近兩年逐漸出現(xiàn)月經(jīng)量少甚至點滴即凈，顏色暗紅，近半年來月經(jīng)停閉，體重上升，下腹脹滿，白帶量時多時少但均如白粥狀。末次月經(jīng)2005年12月26日?？滔滦貝灐⒑碇袔?、神疲倦怠、胃納欠佳、口干欲飲、大便干結(jié)、夜寐不佳、心煩夢多。7/22/20233PBL課程教學閉經(jīng)既往史否認有肝炎、肺結(jié)核等傳染病史否認有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎炎、甲狀腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否認有手術(shù)史及外傷史預(yù)防接種按時完成全身八大系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)明顯疾病7/22/20234PBL課程教學閉經(jīng)個人史職業(yè):

婚前在國企工作生活較安逸，2003年婚后轉(zhuǎn)入外企銷售工作經(jīng)常熬夜加班，工作壓力較大生活習慣：飲食無規(guī)律，工作忙時常吃快餐，無煙酒嗜好，但喜飲咖啡。運動較少個性：較敏感，近年來情緒較易急躁居住條件:家庭環(huán)境良好7/22/20235PBL課程教學閉經(jīng)月經(jīng)史初潮：16歲周期：30－60天經(jīng)期：2－4天經(jīng)量及伴隨癥狀：月經(jīng)量少，無痛經(jīng)2000年患者曾有類似閉經(jīng)史，服用雌孕激素人工周期治療和中藥治療后月經(jīng)正常。7/22/20236PBL課程教學閉經(jīng)婚育史2000年結(jié)婚，婚后工具避孕2005年起未避孕至今但亦未懷孕0－0－0－07/22/20237PBL課程教學閉經(jīng)家族史父親有糖尿病及高血壓史，母親尚體健母親及姐妹均未有閉經(jīng)病史7/22/20238PBL課程教學閉經(jīng)四診---望診、聞診、切診望診：精神尚可，體型肥胖﹔面色白皙，唇色淡紅面部見較多痘痕，毛發(fā)較油膩。舌診--舌體大小正常，微有齒痕，舌質(zhì)偏紅有暗紅點，舌中后苔薄黃膩聞診：回答切題，聲音有力，未聞及異味切診：左手脈弦，右手脈弦滑7/22/20239PBL課程教學閉經(jīng)體格檢查神情，體形肥胖，身高160cm，體重72kg，面部痤瘡，鼻翼部及頭發(fā)較油膩，腋下及外陰部體毛較濃密，頸部、背部、腹股溝處呈黑褐色色素沉著，甲狀腺無腫大，心肺及腹部體檢無異常。7/22/202310PBL課程教學閉經(jīng)婦科檢查外陰：已婚式，陰毛濃密呈菱形分布同肛毛相連陰道：通暢，白帶量少，質(zhì)地粘稠宮頸：光滑子宮：前位，大小正常雙側(cè)附件區(qū)：可觸及增大卵巢、質(zhì)地中等無壓痛。7/22/202311PBL課程教學閉經(jīng)實驗室檢查2006年7月5日B超提示：子宮大小50×43×40mm3雙側(cè)卵巢：40×30×30mm3（左）42×38×29mm3（右）卵巢表面見數(shù)個液性小暗區(qū)10×12mm3。7/22/202312PBL課程教學閉經(jīng)請繼續(xù)研究！診斷思路：目前資料來看有那些情況可能發(fā)生？支持各種診斷的依據(jù)為何？有那些情況需要進一步鑒別診斷？為什么？還需要做那些檢查及診斷性治療？為什么？7/22/202313PBL課程教學閉經(jīng)根據(jù)學生歸納后補充的資料尿HCG（-）就診前2個月BBT水平：單相空腹血糖：5.6mmol/L，胰島素：25.5mmol/L↑服安宮黃體酮后月經(jīng)來潮月經(jīng)第三天測激素水平：FSH:5.12IU/L,LH:13.25IU/L,T:2.51ng/ml↑,PRL:20.28ng/ml,E2:29ng/ml↓.三天后7/22/202314PBL課程教學閉經(jīng)辨證論治思路主証分析証型分析實驗室檢查分析目前診斷及依據(jù)擬行治療（中醫(yī)及西醫(yī)）生活方式指導(dǎo)及后續(xù)治療病情轉(zhuǎn)歸及對策至此初步檢查基本完成，請學生全面分析7/22/202315PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路患者最主要的就診原因——

月經(jīng)量少2年，閉經(jīng)7月。閉經(jīng)的原因到底何在？7/22/202316PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路閉經(jīng)可分為：

1、原發(fā)性閉經(jīng)：18歲月經(jīng)尚未來潮。

2、繼發(fā)性閉經(jīng)：月經(jīng)已來潮，又中斷6個月以上?！?/22/202317PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路妊娠孕激素試驗I°閉經(jīng)雌孕激素試驗II°閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)血PRL水平測定正常血FSH、LH、E2、T水平測定（+）（+）（+）（-）（-）高PRL性閉經(jīng)FSH、LH均↑E2↓卵巢性（早衰、腫瘤、發(fā)育不良）LH>FSH、T↑/正常FSH、LH正常/↓、E2↓多囊卵巢綜合征GnRH刺激試驗垂體性下丘腦性有反應(yīng)無反應(yīng)升高尿HCG（-）繼發(fā)性閉經(jīng)診斷方法圖表有內(nèi)源性雌激素分泌且子宮內(nèi)膜反應(yīng)性良好PRL：20.28ng/mlFSH：5.12IU/L，

LH：13.25IU/L，

T：2.51ng/ml↑7/22/202318PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路歐洲人類生殖和胚胎學研究中心和美國生殖醫(yī)學會2003年1月頒布的共同標準——有以下指標中的任何兩項就可診斷為多囊卵巢綜合征：①無排卵或排卵不規(guī)則②臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查提示雄激素過高③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病。7/22/202319PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路①無排卵或排卵不規(guī)則

本患者就診前2個月BBT水平：單相——無排卵的表現(xiàn)。

7/22/202320PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路②臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查提示雄激素過高

本患者T:2.51ng/ml↑，并伴有面部痤瘡，鼻翼部及頭發(fā)較油膩，腋下及外陰部體毛較濃密，頸部、背部、腹股溝處呈黑褐色色素沉著——均為高雄激素的表現(xiàn)。7/22/202321PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病

本患者雙側(cè)卵巢：40×30×30mm3（左）；42×38×29mm3（右）；

卵巢表面見數(shù)個液性小暗區(qū)10×12mm3——符合多囊卵巢的超聲特征。7/22/202322PBL課程教學閉經(jīng)診斷思路③超聲診斷的多囊卵巢并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病

排除高泌乳素血癥：未見PRL↑

排除庫欣綜合征：無滿月臉、乏力、紫紋、高血壓

排除甲狀腺疾?。杭谞钕贌o腫大

排除腎上腺、卵巢男性化腫瘤：T:2.51ng/ml↑，只有當T高于男性水平才可證實自主性分泌腫瘤的存在

排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生：根據(jù)發(fā)病時間7/22/202323PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——定義多囊卵巢綜合征（PCOS）是指雄激素生成過多造成月經(jīng)紊亂、持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、卵巢多囊樣變等一系列表現(xiàn)的綜合癥候群。7/22/202324PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——病理生理過多的雄激素在外周組織經(jīng)芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化為雌酮，持續(xù)作用于下丘腦，對垂體LH分泌呈正反饋，而對FSH呈負反饋，加強并維持高黃體生成素作用。本患者FSH:5.12IU/L，LH:13.25IU/L，LH/FSH>2。不同的研究推薦了LH及LH與FSH比值的診斷界值。但是由于缺少特異性（5O％的婦女測定不到促性腺激素的異常），尤其在肥胖婦女中。7/22/202325PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——病理生理由于雄激素過多，無助于顆粒細胞層的增生，結(jié)果FSH受體發(fā)育、芳香化酶活性及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能正常發(fā)育最后閉鎖。但卵泡膜細胞仍有活性，在LH作用下顯著增大，合成更多雄激素。本患者BBT單相，未排卵。7/22/202326PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——病理生理PCOS卵巢內(nèi)卵泡分泌的E2量相當于正常早、中卵泡期水平；但血清高雄激素在外周組織（皮膚、肌肉、大腦、脂肪組織等）轉(zhuǎn)變?yōu)镋1

，尤其是肥胖患者轉(zhuǎn)換率更高；因此，血E1水平增高，E1/E2濃度比大于1。本患者E2:29ng/ml↓。7/22/202327PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——病理生理但目前研究PCOS可能與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)。本患者胰島素：25.5mmol/L↑。胰島素↑增加腎上腺對促腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性，使腎上腺產(chǎn)生過多的脫羥表雄酮，進一步轉(zhuǎn)化為睪酮直接結(jié)合卵巢上的胰島素受體和胰島素樣因子受體，促進卵巢間質(zhì)合成雄激素抑制肝臟合成性激素結(jié)合蛋白，使血性激素結(jié)合蛋白水平降低，進而游離睪酮升高7/22/202328PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——臨床表現(xiàn)多毛肥胖——發(fā)生本病的危險因素

本患者BMI：28kg/m2＜18.5過輕18.5－23.9正常＞24過重＞27肥胖7/22/202329PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——臨床表現(xiàn)黑棘皮癥7/22/202330PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——臨床表現(xiàn)B超示多囊卵巢7/22/202331PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——臨床表現(xiàn)多囊卵巢7/22/202332PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療治療原則（根據(jù)患者目前所面臨的最首要問題合理治療）：

達到正常體重；

恢復(fù)月經(jīng)和生育能力；

遏制高雄激素血癥和男性化表現(xiàn)；

控制高胰島素血癥；

促進排卵（尤其對需要妊娠的患者）；

監(jiān)測子宮內(nèi)膜病理變化，防止癌變7/22/202333PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療控制飲食，防止熱量過剩和肥胖，堅持鍛煉，持之以恒——治療PCOS患者，預(yù)防代謝并發(fā)癥的基本措施，部分患者可恢復(fù)自發(fā)月經(jīng)，甚至排卵受孕。7/22/202334PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療口服避孕藥

抑制垂體LH分泌→雄激素↓→治療多毛癥、痤瘡；

使月經(jīng)周期正?；A(yù)防子宮內(nèi)膜過度

增生和內(nèi)膜癌7/22/202335PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療達英-35（醋酸環(huán)丙孕酮）：抗雄激素過多又可調(diào)整月經(jīng)周期，于月經(jīng)第5天起服，每日1片，連續(xù)21天，停藥7天后重復(fù)用藥，共3～6個月。7/22/202336PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療克羅米酚——促排卵

一種口服的雌激素對抗劑，促進FSH的分泌促使卵泡生長，引發(fā)排卵，是無排卵的多囊卵巢婦女的首選藥物。初始劑量25～50mg/天，共服5天。治療期間可監(jiān)測雌孕激素水平，B超監(jiān)測排卵，基礎(chǔ)體溫測定。7/22/202337PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療二甲雙胍——治療高胰島素血癥

（1）抑制肝糖原異生及肝葡萄糖的輸出；

（2）降低人卵巢泡膜細胞雄激素的合成；

（3）增加肌肉等外圍組織對胰島素敏感性7/22/202338PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療近來許多研究顯示對于耐克羅米酚的患者，二甲雙胍+克羅米酚序貫療法的促排卵效果顯著。Koeak等報道受試者均耐克羅米酚，28例口服二甲雙胍850mgbid，兩周期，另28例服同劑量安慰劑，在第2周期的3~7d均服克羅米酚100mg/d，兩組排卵率分別為77.7％(21例)和14.2％(4例)(P<0.001)，妊娠分別為14％(4例)和0(P=0.04)。表明二甲雙胍可增強耐克羅米酚者對克羅米酚的反應(yīng)性，其機制可能是二甲雙胍影響顆粒細胞中IGF-I的作用而改變了卵泡甾類激素的生成狀態(tài)。其妊娠率較低，可能是因為觀察期較短。7/22/202339PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療藥物治療無效時該怎么辦？7/22/202340PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療卵巢楔切術(shù)，由于易發(fā)生術(shù)后粘連，現(xiàn)已很少應(yīng)用。7/22/202341PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療腹腔鏡下卵巢電灼術(shù)和激光汽化術(shù)——療效與卵巢楔切術(shù)相同，但可減少術(shù)后粘連。7/22/202342PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——治療每側(cè)卵巢打孔4個左右破壞部分卵巢皮質(zhì)使雌激素水平暫時下降通過反饋作用使FSH分泌增加LH/FSH比值改變——自發(fā)排卵50%的PCOS患者可由此獲得妊娠手術(shù)不能解決患者的根本病因，促排卵療效僅可維持3~6個月。7/22/202343PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——預(yù)后如能及時綜合治療，患者月經(jīng)恢復(fù)正常，按時排卵，能夠懷孕。若長期血胰島素偏高，不僅可致閉經(jīng)、無排卵及不孕，長期影響可致2型糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌及心血管疾病的發(fā)生。7/22/202344PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識《丹溪心法》：若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用……導(dǎo)痰湯之類?！妒颐劁洝罚禾禋馐⒄?，必肥婦也，……難以受精?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：……因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。7/22/202345PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識明代《萬氏婦人科》中已有與本綜合征相似病癥的描述：惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病。7/22/202346PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識根據(jù)PCOS癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī)學的月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等病證的某些證型范疇。本患者可按閉經(jīng)辨證論治。中醫(yī)認為其病機主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀密切相關(guān)。7/22/202347PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識中醫(yī)閉經(jīng)的分型有：氣血虛弱；腎氣虧虛；陰虛血燥；氣滯血瘀；痰濕阻滯7/22/202348PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識氣血虛弱

素體不足或思慮、飲食損傷脾胃，生化不足，營血虧虛，或產(chǎn)后大出血、久病大病，或蟲積噬血，耗傷氣血，以致肝腎失養(yǎng)、沖任不充，血?？仗摚瑹o血可下而致閉經(jīng)。7/22/202349PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識腎氣虧虛

先天稟賦不足、精氣未充、天癸虧乏不能應(yīng)時泌至則沖脈不盛、任脈不通而閉經(jīng)；或房事不節(jié)，日久傷及腎氣，使沖任虧損；或體質(zhì)虛弱，產(chǎn)育過多，腎氣虧損，精血匱乏，源斷其流，沖任失養(yǎng)，血海不足而致閉經(jīng)。7/22/202350PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識陰虛血燥

素體陰血不足，或失血傷陰，或久病大病致營陰虧耗，虛火上炎，火逼水涸，津液不生。月經(jīng)乃血脈津液所化，津液既絕，血海枯竭而閉經(jīng)。7/22/202351PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識氣滯血瘀

七情所傷，肝失疏泄，氣行則血行，氣結(jié)則血滯，瘀血阻于脈道，血不得下?；蚪?jīng)行之際，感受寒邪，血受寒則凝，瘀阻沖任，血不得下，血海不能滿溢而致閉經(jīng)。7/22/202352PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識痰濕阻滯

素體脾虛或飲食不節(jié)傷脾，脾虛運化失司，聚濕生痰，或痰濕之體，痰濕阻滯沖任二脈，或結(jié)塊，使血不得下行而致閉經(jīng)。7/22/202353PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識患者形體肥胖，毛發(fā)油膩，胸悶有痰，神疲倦怠，胃納欠佳，舌中后苔薄黃膩，脈弦滑——痰濕阻滯；患者情緒急躁，工作壓力大，口干欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅有暗紅點，脈弦——肝氣郁結(jié)，氣滯血淤，郁而化熱；患者夜寐不佳，心煩夢多，舌微有齒痕——病久及腎，心腎不交。7/22/202354PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識證屬痰濕阻滯，肝氣郁結(jié)，心腎不交。治當燥濕化痰，疏肝理氣，補腎活血。

丹皮12梔子12當歸12赤芍12柴胡6

白術(shù)10茯苓10甘草6蒼術(shù)10香附12

枳殼10半夏10陳皮12石菖蒲15路路通12王不留行12菟絲子10牛膝9川芎127/22/202355PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識方中選用蒼附導(dǎo)痰丸——燥濕化痰；方中選用丹梔逍遙散——疏肝理氣；方中加用石菖蒲既能化濕和胃又能安神；路路通、王不留行活血通經(jīng)；菟絲子既補腎陽又補腎陰；牛膝引藥下行；再加用川芎散郁，以活其血，取啟宮丸之義，則壅者通，塞者啟矣。7/22/202356PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識蒼附導(dǎo)痰丸為二陳湯的化裁方，燥濕化痰之力大于二陳湯，并長于祛痰行氣，尤其加入香附，更加強了疏肝理氣調(diào)經(jīng)的作用，李時珍稱之為“氣病之總司，女科之主帥”。故本方針對本患者痰濕阻滯，肝氣郁結(jié)效果尤佳。7/22/202357PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識夏陽報道蒼附導(dǎo)痰湯加減治療肥胖型多囊卵巢綜合征30例，用藥期間17例月經(jīng)稀發(fā)患者中14例恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期（12例BBT雙相，2例妊娠）；9例閉經(jīng)患者中6例月經(jīng)來潮（4例BBT雙相）；4例不規(guī)則出血者均恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，BBT雙相。排卵率73%，不孕6例，妊娠2例，妊娠率33%。7/22/202358PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識丹梔逍遙散為逍遙散的加味方，不但具有逍遙散的疏肝解郁之功效，更適合于兼有肝郁化熱之月經(jīng)病。本患者肝氣、郁、結(jié)之象明顯，而且變生氣滯血瘀、郁而化熱之證象，故丹梔逍遙散實為首選之方。7/22/202359PBL課程教學閉經(jīng)PCOS——中醫(yī)的認識現(xiàn)代藥理研究表明：補腎藥能提高垂體下丘腦的反應(yīng)，改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能；改善低雌激