病案質(zhì)量管理-課件

病案質(zhì)量管理1ppt課件第八章病案質(zhì)量管理1病案質(zhì)量管理概述2病案質(zhì)量管理的組織與任務(wù)3病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制與評(píng)估4病案管理質(zhì)量控制與評(píng)估5電子病歷質(zhì)量管理6病案質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)2ppt課件第一節(jié)

病案質(zhì)量管理概述3ppt課件一、與質(zhì)量有關(guān)的概念（一）質(zhì)量質(zhì)量是一種產(chǎn)品或一項(xiàng)服務(wù)工作滿足于預(yù)定要求的屬性。（二）質(zhì)量管理質(zhì)量管理是在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。通常包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)以及質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)等活動(dòng)。（三）質(zhì)量方針質(zhì)量方針是組織最高管理者正式發(fā)布的總的質(zhì)量宗旨和質(zhì)量方向。（四）質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量目標(biāo)是指組織在質(zhì)量方面所追求的目的。包括定量和定性兩種。4ppt課件一、與質(zhì)量有關(guān)的概念（五）質(zhì)量策劃質(zhì)量策劃致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運(yùn)行過(guò)程和相關(guān)資源，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。目的在于制定并采取相應(yīng)的措施，利用相關(guān)的資源實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。主要內(nèi)容有：對(duì)質(zhì)量特性進(jìn)行識(shí)別、分類和比較，以確定適宜的質(zhì)量特性；制定質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量要求。（六）質(zhì)量控制質(zhì)量控制指為保證質(zhì)量而采取技術(shù)和管理措施的一系列活動(dòng)。內(nèi)容包括：確定控制對(duì)象、制定控制標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法。（七）質(zhì)量保證質(zhì)量保證致力于提供質(zhì)量要求會(huì)得到滿足的信任。分為內(nèi)部質(zhì)量保證和外部質(zhì)量保證。內(nèi)部質(zhì)量保證，如質(zhì)量審核、質(zhì)量評(píng)價(jià)等；外部質(zhì)量保證，如質(zhì)量手冊(cè)、程序性文件、質(zhì)量計(jì)劃、質(zhì)量憑證、見(jiàn)證材料等。5ppt課件一、與質(zhì)量有關(guān)的概念（八）質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力。是通過(guò)改進(jìn)產(chǎn)品或服務(wù)的形成過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的。質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的構(gòu)成：改進(jìn)對(duì)象、改進(jìn)主體、改進(jìn)目標(biāo)、改進(jìn)的內(nèi)外條件等。改進(jìn)活動(dòng)構(gòu)成：組織質(zhì)量改進(jìn)小組、確定改進(jìn)項(xiàng)目、調(diào)查可能的原因、確定因果關(guān)系、采取預(yù)防或糾正措施、確認(rèn)改進(jìn)效果、保持改進(jìn)成果、持續(xù)改進(jìn)。（九）質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系是建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)并實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的一組相互關(guān)聯(lián)或相互作用的要素。包括管理職責(zé)、資源管理、產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)、測(cè)量分析和改進(jìn)4個(gè)過(guò)程。首先依據(jù)質(zhì)量方針建立質(zhì)量目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)確定相關(guān)過(guò)程、展開(kāi)相關(guān)活動(dòng)、配備相關(guān)資源，以建立一個(gè)完整的體系。6ppt課件（十）病案質(zhì)量 病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作預(yù)訂標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。包含兩方面的內(nèi)容：病案管理質(zhì)量和病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 病案管理質(zhì)量是對(duì)病案管理專業(yè)人員所進(jìn)行的病案收集、整理、裝訂、統(tǒng)計(jì)及歸檔等過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的要求，反映病案信息管理水平；病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是對(duì)醫(yī)師、護(hù)士所書(shū)寫(xiě)的病案內(nèi)容的質(zhì)量要求，反映醫(yī)療水平及醫(yī)院管理水平。一、與質(zhì)量有關(guān)的概念7ppt課件（十一）病案質(zhì)量管理 病案質(zhì)量管理主要包括制定質(zhì)量目標(biāo)，進(jìn)行質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，它是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。其基礎(chǔ)工作包括：標(biāo)準(zhǔn)化工作、質(zhì)量信息工作、質(zhì)量責(zé)任工作、質(zhì)量教育工作。病案質(zhì)量管理的必要性：提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療水平法律、法規(guī)的要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的要求一、與質(zhì)量有關(guān)的概念8ppt課件影響病案質(zhì)量管理的因素：思想不重視沒(méi)有建立病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，執(zhí)行不嚴(yán)格，管理不到位醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)較差一、與質(zhì)量有關(guān)的概念9ppt課件（十二）病案質(zhì)量控制 病案質(zhì)量控制是以樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)為主導(dǎo)，為保證病案質(zhì)量，按照病案形成的規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和管理措施對(duì)各環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量工作進(jìn)行計(jì)劃、組織、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。病案質(zhì)量控制的方法：環(huán)節(jié)質(zhì)量控制終末質(zhì)量控制反饋與獎(jiǎng)懲一、與質(zhì)量有關(guān)的概念10ppt課件質(zhì)量管理方法分為兩大類：建立在全面質(zhì)量管理思想之上的組織性的質(zhì)量管理；以數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法為基礎(chǔ)的質(zhì)量控制。 病案質(zhì)量控制是以樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)為主導(dǎo)，為保證病案質(zhì)量，按照病案形成的規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和管理措施對(duì)各環(huán)節(jié)的病案質(zhì)量工作進(jìn)行計(jì)劃、組織、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。病案質(zhì)量控制的方法：環(huán)節(jié)質(zhì)量控制終末質(zhì)量控制反饋與獎(jiǎng)懲二、病案質(zhì)量管理常用方法11ppt課件（一）QC七大手法QC舊七大手法：檢查表、分層法、柏拉圖、因果圖、散布圖、直方圖、控制圖QC新七大手法：關(guān)系圖、系統(tǒng)圖、親和圖、矩陣圖、PDPC法、矩陣數(shù)據(jù)分析方法、網(wǎng)絡(luò)圖法二、病案質(zhì)量管理常用方法12ppt課件（二）4M1E法人（man）機(jī)器（machine）材料（material）方法（method）環(huán)境（environments）二、病案質(zhì)量管理常用方法13ppt課件（三）全面質(zhì)量管理 全面質(zhì)量管理是對(duì)質(zhì)量形成的全部門(mén)、全員和全過(guò)程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。是把組織管理、數(shù)理統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理。二、病案質(zhì)量管理常用方法14ppt課件全面質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想:用戶至上預(yù)防為主用數(shù)據(jù)說(shuō)話按PDCA循環(huán)辦事（計(jì)劃階段Plan；執(zhí)行階段Do；檢查階段Check;處理階段Action）二、病案質(zhì)量管理常用方法15ppt課件全面質(zhì)量管理的基本方法:PDCA循環(huán)法（戴明環(huán)）（一）計(jì)劃分析現(xiàn)狀找出問(wèn)題；找出造成問(wèn)題的原因；找出其中的主要原因；針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃（二）執(zhí)行（三）檢查（四）總結(jié)處理鞏固措施，對(duì)檢查結(jié)果按標(biāo)準(zhǔn)化處理，制定規(guī)章制度對(duì)不能做標(biāo)準(zhǔn)化處理的遺留問(wèn)題，轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，或作標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)態(tài)更新處理二、病案質(zhì)量管理常用方法16ppt課件病案質(zhì)量全過(guò)程管理是按照病案形成的過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成病案質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。（1）病案質(zhì)量管理的特點(diǎn)多學(xué)科融合的專業(yè)特點(diǎn)專業(yè)的獨(dú)立性協(xié)調(diào)作用服務(wù)對(duì)象的多元性病案管理人員的法律責(zé)任二、病案質(zhì)量管理常用方法17ppt課件（2）病案質(zhì)量全過(guò)程管理的原則全員參與、質(zhì)量第一局部利益服從全局利益前瞻性、預(yù)防為主科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性人性化管理病案質(zhì)量全過(guò)程管理的實(shí)施流程設(shè)計(jì)教育、培訓(xùn)質(zhì)量控制可持續(xù)改進(jìn)二、病案質(zhì)量管理常用方法18ppt課件（四）6西格瑪管理西格瑪原為希臘字母δ，又稱為sigma。其含義為“標(biāo)準(zhǔn)偏差”，用于度量變異，6西格瑪表示某一觀察數(shù)據(jù)距離均數(shù)的距離為六倍的標(biāo)準(zhǔn)差。意為“6倍標(biāo)準(zhǔn)差”。6西格瑪模式的含義并不簡(jiǎn)單地是指上述這些內(nèi)容，而是一整套系統(tǒng)的理論和實(shí)踐方法。6西格瑪管理于20世紀(jì)80年代中期，由美國(guó)的摩托羅拉開(kāi)始推行并獲得成功，后來(lái)由聯(lián)合信號(hào)和通用電氣（GE）實(shí)施6西格瑪取得巨大成就而受到世界矚目。中國(guó)企業(yè)最早導(dǎo)入六西格瑪管理于21世紀(jì)初。目前，6西格的管理思想在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛關(guān)注，一些醫(yī)院在病案質(zhì)量管理中學(xué)習(xí)6西格瑪管理理念和管理模式，收到很好的效果。二、病案質(zhì)量管理常用方法19ppt課件（四）6西格瑪管理（1）管理理念以患者為關(guān)注焦點(diǎn)的病案質(zhì)量管理原則流程管理依據(jù)數(shù)據(jù)決策全員參與持續(xù)改進(jìn)二、病案質(zhì)量管理常用方法20ppt課件（2）管理模式

6西格瑪管理模式是系統(tǒng)的解決問(wèn)題的方法和工具。它主要包含一個(gè)流程改進(jìn)模式，即DMAIC模式。1．定義階段（Define） 根據(jù)定義，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集表，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，設(shè)計(jì)若干項(xiàng)目，如住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄等項(xiàng)目。其中任何一項(xiàng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或有質(zhì)量問(wèn)題為缺陷點(diǎn)。根據(jù)某時(shí)間段的病歷書(shū)寫(xiě)檢查情況，找出質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，即對(duì)病案質(zhì)量影響最大的問(wèn)題，確定改進(jìn)目標(biāo)。2．統(tǒng)計(jì)階段（Measure（衡量）） 根據(jù)定義，統(tǒng)計(jì)收集表，總結(jié)發(fā)生缺陷的病歷例數(shù)和每項(xiàng)內(nèi)容的缺陷次數(shù)及各科室、每位醫(yī)師出現(xiàn)缺陷病歷的頻率和項(xiàng)目，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。3．分析階段（Analyzc）利用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，對(duì)本次質(zhì)量檢查的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分析，將結(jié)果向相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行反饋。二、病案質(zhì)量管理常用方法21ppt課件（2）管理模式4．改進(jìn)階段（Improve）改進(jìn)是病案質(zhì)量管理中最關(guān)鍵的步驟，也是6西格瑪?shù)暮诵墓芾矸椒ā８倪M(jìn)工作也要發(fā)揮全員的參與，尤其是出現(xiàn)缺陷較多的環(huán)節(jié)參與改進(jìn)，經(jīng)過(guò)以上分析，找出避免缺陷的改進(jìn)方法，采取有效措施，提高病案質(zhì)量。5．控制階段（Control）改進(jìn)措施提出后，需要發(fā)揮各級(jí)病案質(zhì)量管理組織的職責(zé)，根據(jù)病歷質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量控制，使改進(jìn)措施落到實(shí)處。主要是一級(jí)質(zhì)量管理，即科室的自查自控作用，使醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)就保證病案的質(zhì)量，做到質(zhì)量問(wèn)題控制在流程的源頭。二、病案質(zhì)量管理常用方法22ppt課件（五）“零缺陷”管理“零缺陷”管理是由著名質(zhì)量專家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是質(zhì)量績(jī)效的唯一標(biāo)準(zhǔn).其管理思想內(nèi)涵是，“第一次就把事情做好”，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防和過(guò)程控制.“零缺陷”管理的工作哲學(xué)的四個(gè)基本原則是“質(zhì)量的定義就是符合要求，而不是好”、“產(chǎn)生質(zhì)量的系統(tǒng)是預(yù)防，而不是檢驗(yàn)”、“工作標(biāo)準(zhǔn)必須是零缺陷，而不是差不多就好”、“質(zhì)量是以不符合要求的代價(jià)來(lái)衡量，而不是指數(shù)”。樹(shù)立以顧客為中心的企業(yè)宗旨，零缺陷為核心的企業(yè)質(zhì)量環(huán)境?！傲闳毕荨惫芾砟Ｊ绞遣“纲|(zhì)量管理的目標(biāo)，是促進(jìn)病案管理先進(jìn)性和科學(xué)性的有效途徑。二、病案質(zhì)量管理常用方法23ppt課件（1）“零缺陷”的病案質(zhì)量管理原則實(shí)施病案質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié)的全過(guò)程控制，從建立病歷、收集患者信息開(kāi)始，加強(qiáng)缺陷管理，使病歷形成的每一基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，都要符合質(zhì)量要求，而不是“差不多”。各環(huán)節(jié)、各元素向“零缺陷”目標(biāo)努力。（2）病案質(zhì)量不能以檢查為主要手段病案質(zhì)量管理要強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)，“一次就把事情做好”，而不是通過(guò)病歷完成后的檢查發(fā)現(xiàn)缺陷、修改病歷來(lái)保證質(zhì)量。（3）病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與“零缺陷”原則零缺陷管理內(nèi)涵是通過(guò)對(duì)生產(chǎn)各環(huán)節(jié)、各層面的全過(guò)程管理，保證各環(huán)節(jié)、各層面、各要素的缺陷等于“零”。因此需要在每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)層面必須建立管理制度和規(guī)范，按規(guī)定程序?qū)嵤┕芾?，并將?zé)任落實(shí)到位，徹底消除失控的漏洞。病案質(zhì)量管理要按照“零缺陷”的管理原則建立質(zhì)量管理體系，以“工作標(biāo)準(zhǔn)必須是零缺陷，而不是差不多就好”為前提。二、病案質(zhì)量管理常用方法24ppt課件三、ISO9000相關(guān)知識(shí)(一)ISO的定義ISO是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（InternationalOrganizationforStandardization）的縮寫(xiě)，是一個(gè)非政府性的專門(mén)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)體，是聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)理事會(huì)的甲級(jí)咨詢機(jī)構(gòu)，成立于1947年2月23日，其前身為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)國(guó)際聯(lián)合會(huì)（ISA）和聯(lián)合國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)（UNSCC）。我國(guó)以中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)名義正式加入ISO。25ppt課件三、ISO9000相關(guān)知識(shí)(二)ISO族標(biāo)準(zhǔn) ISO族標(biāo)準(zhǔn)是ISO在1994年提出的概念，是指“由ISO/TC176(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織質(zhì)量管理和質(zhì)量管理保證技術(shù)委員會(huì))制定的所有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)”。該標(biāo)準(zhǔn)族可幫助組織實(shí)施并有效運(yùn)行質(zhì)量管理體系，是質(zhì)量管理體系通用的要求或指南。26ppt課件三、ISO9000相關(guān)知識(shí)1.ISO族標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生和發(fā)展

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）于1979年成立了質(zhì)量管理和質(zhì)量保證技術(shù)委員會(huì)（TC176），負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)。1986年，ISO發(fā)布了ISO8402《質(zhì)量─術(shù)語(yǔ)》標(biāo)準(zhǔn)，1987年發(fā)布了ISO9000《質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)─選擇和使用指南》、ISO9001《質(zhì)量體系設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、安裝和服務(wù)的質(zhì)量保證模式》、ISO9002《質(zhì)量體系─生產(chǎn)和安裝的質(zhì)量保證模式》、ISO9003《質(zhì)量體系—最終檢驗(yàn)和試驗(yàn)的質(zhì)量保證模式》、ISO9004《質(zhì)量管理和質(zhì)量體系要素─指南》等6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，通稱為ISO9000系列標(biāo)準(zhǔn)。ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布的在全世界范圍內(nèi)使用的關(guān)于質(zhì)量管理和質(zhì)量保證方面的系列標(biāo)準(zhǔn)，目前已被80多個(gè)國(guó)家等同采用。我國(guó)等同采用的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)為GB/T19000標(biāo)準(zhǔn)，該國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布于1987年，于1994年進(jìn)行了部分修訂。27ppt課件三、ISO9000相關(guān)知識(shí)2.2000版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容：ISO9000《質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語(yǔ)》;ISO9001《質(zhì)量管理體系要求》;ISO9004《質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)改進(jìn)指南》;ISO19011《質(zhì)量和（或）環(huán)境管理體系審核指南》。3.2000版ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)：（1）標(biāo)準(zhǔn)可適用于所有產(chǎn)品類別、不同規(guī)模和各種類型的組織，并可根據(jù)實(shí)際需要?jiǎng)h減某些質(zhì)量管理體系要求；（2）采用了以過(guò)程為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理體系模式，強(qiáng)調(diào)了過(guò)程的聯(lián)系和相互作用，邏輯性更強(qiáng)，相關(guān)性更好；（3）強(qiáng)調(diào)了質(zhì)量管理體系是組織其他管理體系的一個(gè)組成部分，便于與其它管理體系相容；（4）更注重質(zhì)量管理體系的有效性和持續(xù)改進(jìn)，減少了對(duì)形成文件的程序的強(qiáng)制性要求；（5）將質(zhì)量管理體系要求和質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)改進(jìn)指南這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，作為協(xié)調(diào)一致的標(biāo)準(zhǔn)使用。28ppt課件第二節(jié)

病案質(zhì)量管理的組織和任務(wù)29ppt課件一、病案質(zhì)量管理的任務(wù)（一）制定病案質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（二）完善各項(xiàng)規(guī)章制度（三）建立指標(biāo)體系和評(píng)估系統(tǒng)（四）進(jìn)行全員病案質(zhì)量教育（五）定期總結(jié)、反饋30ppt課件二、病案質(zhì)量管理的內(nèi)容（一）建立組織管理體系（二）監(jiān)督法律法規(guī)的落實(shí)（三）病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控（四）病案管理質(zhì)量監(jiān)控（五）服務(wù)質(zhì)量31ppt課件三、病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（一）病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制:指對(duì)病案記錄的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行監(jiān)控。四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織：一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：由科主任、病案委員、主治醫(yī)師和科護(hù)士長(zhǎng)組成，對(duì)住院醫(yī)師的病案質(zhì)量實(shí)行質(zhì)量控制.“一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控小組”是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的組織.二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部每月定期或不定期、定量或不定量抽檢各病區(qū)以及門(mén)診各科病案。三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：醫(yī)院病案終末質(zhì)量監(jiān)控小組每天檢查已出院病歷。病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)對(duì)每份出院病案進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格的質(zhì)量檢查，定期將檢查結(jié)果向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療行政管理部門(mén)匯報(bào)，并向相關(guān)科室和個(gè)人反饋檢查結(jié)果。四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：病案質(zhì)量管理委員會(huì)是病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)定期或不定期、定量或不定量抽查全院各科病案，審查和評(píng)估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。32ppt課件三、病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（二）病案管理質(zhì)量控制 病案管理質(zhì)控是指對(duì)已經(jīng)形成的病案進(jìn)行科學(xué)管理的質(zhì)量要求，包括對(duì)病案質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)以及病案系統(tǒng)和病案各系統(tǒng)的管理辦法、操作程序、規(guī)章制度等。病案管理質(zhì)量控制的步驟：建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案設(shè)計(jì)質(zhì)量環(huán)節(jié)、定崗、定編建立健全規(guī)章制度重視實(shí)施過(guò)程（三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)：崗位、班組、科室）定期檢查（3個(gè)階段：各崗位自查互查；班組內(nèi)檢查；科室檢查）33ppt課件四、病案質(zhì)量管理流程病案質(zhì)量管理流程： 發(fā)住院號(hào)、填寫(xiě)住院病案首頁(yè)（住院處負(fù)責(zé)）→書(shū)寫(xiě)住院病案（各病區(qū)）→完成出院病案（各病區(qū)）→回收出院（病案統(tǒng)計(jì)人員與病區(qū)護(hù)士交接報(bào)表和病案）→整理、裝訂、登記（病案科負(fù)責(zé)）→病案質(zhì)量檢查（終末質(zhì)控醫(yī)師在病案科進(jìn)行）→疾病分類編目（病案科設(shè)專職編碼員）→統(tǒng)計(jì)錄入、統(tǒng)計(jì)分析（專職統(tǒng)計(jì)人員完成醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表）→歸檔、借閱34ppt課件四、病案質(zhì)量管理流程病案質(zhì)量管理流程：環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控終末質(zhì)量監(jiān)控專項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控電子病案的質(zhì)量控制35ppt課件第三節(jié)

病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制與評(píng)估36ppt課件一、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的目的（一）醫(yī)療安全目的對(duì)診療過(guò)程中涉及醫(yī)療安全的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，包括三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。（二）法律證據(jù)目的以法律法規(guī)為原則，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。如醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；輸血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等。（三）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合。如在治療中堅(jiān)持整體優(yōu)化的原則，選擇療效最優(yōu)、康復(fù)最快、痛苦最小、風(fēng)險(xiǎn)最小、副損傷最小、最經(jīng)濟(jì)方便的醫(yī)療方案；以及知情同意書(shū)中對(duì)患者的權(quán)利尊重等（四）醫(yī)師培養(yǎng)目的培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維方法。病歷真實(shí)地記錄了醫(yī)師的臨床思維過(guò)程。通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析、判斷推理，由此認(rèn)識(shí)疾病，判斷鑒別，作出決策。37ppt課件二、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》38ppt課件三、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的方法（一）建立四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)（二）建立相應(yīng)考核及獎(jiǎng)懲制度（三）定期總結(jié)、反饋（四）加強(qiáng)培訓(xùn)39ppt課件四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（一）門(mén)診病案評(píng)估要點(diǎn)（二）急診留院觀察病案評(píng)估要點(diǎn)（三）住院病案評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)40ppt課件病案質(zhì)量級(jí)別：甲乙丙三級(jí)：≥90為甲級(jí)；75~89.9乙級(jí)；<75丙級(jí)有下列情況之一者，即為丙級(jí)病案：無(wú)入院記錄無(wú)出院（死亡）記錄無(wú)病程記錄無(wú)手術(shù)記錄或麻醉記錄危重患者搶救無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄手術(shù)、特殊檢查、治療等無(wú)病人及家屬簽名41ppt課件按照衛(wèi)生部（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)2010年1月22日）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范等方面進(jìn)行監(jiān)控。（一）住院病案的重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容1.住院病案首頁(yè)在患者出院前完成，要求各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不得有空項(xiàng)或填寫(xiě)不全,與病歷內(nèi)容相符合。重點(diǎn)是出院診斷中主要診斷選擇的正確性和其他診斷的完整性。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，監(jiān)控內(nèi)容包括：（1）主訴：所述癥狀（或體征）重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。部位及時(shí)間要準(zhǔn)確，能反映出疾病的本質(zhì)。當(dāng)有多個(gè)癥狀時(shí)，要選擇與本次疾病聯(lián)系最密切的主要癥狀。四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)42ppt課件（2）現(xiàn)病史：內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。要科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的采集病史；能夠反映本次疾病發(fā)生、演變、診療過(guò)程；重點(diǎn)突出，思路清晰。（3）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、生育史、家族史：簡(jiǎn)明記錄，不要遺漏與患者發(fā)病有關(guān)聯(lián)的重要病史及家族史。（4）體格檢查：準(zhǔn)確，陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征是否遺漏。

3．病程記錄按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求完成各項(xiàng)記錄。（1）首次病程記錄：病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)。提出最可能的診斷、鑒別診斷及根據(jù)，要寫(xiě)出疾病的具體特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)，為證實(shí)診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行哪些檢查及理由。診療計(jì)劃要具體，并體現(xiàn)最優(yōu)化和個(gè)體化治療方案。四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)43ppt課件（2）日常的病程記錄：應(yīng)簡(jiǎn)要記錄患者病情及診療過(guò)程，病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄病情演變的過(guò)程，并有分析、判斷、處理及結(jié)果；重要的治療應(yīng)做詳細(xì)記錄，對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明。及時(shí)記錄輔助檢查異常（或正常）結(jié)果、分析及處理措施。搶救記錄應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)師姓名、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn)及患者家屬對(duì)搶救、治療的態(tài)度及意愿。出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄：首次查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)；陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑；三級(jí)醫(yī)院的查房?jī)?nèi)容應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，要記錄具體發(fā)表意見(jiàn)醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱及意見(jiàn)。四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)44ppt課件（4）會(huì)診記錄：會(huì)診記錄中申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)包括患者病情及診療經(jīng)過(guò)，申請(qǐng)會(huì)診理由和目的；會(huì)診記錄的意見(jiàn)應(yīng)具體，針對(duì)申請(qǐng)會(huì)診科室要求解決的問(wèn)題提出診療建議，達(dá)到會(huì)診目的。（5）圍手術(shù)期相關(guān)記錄：①術(shù)前小結(jié)：重點(diǎn)是術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，具體手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策。②術(shù)前討論記錄：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征應(yīng)具體，有針對(duì)性，能夠體現(xiàn)最佳治療方案；在場(chǎng)的各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)表的意見(jiàn)；對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外有防范措施。新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或受權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)45ppt課件③麻醉記錄及麻醉訪視記錄：麻醉記錄重點(diǎn)監(jiān)控患者生命體征、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等準(zhǔn)確，與手術(shù)記錄相符合。術(shù)前麻醉訪視記錄重點(diǎn)是麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、擬實(shí)施的麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉前需要注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等。術(shù)后麻醉訪視記錄重點(diǎn)是術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，生命體征及特殊情況如氣管插管等記錄。④手術(shù)記錄：應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，除一般項(xiàng)目外，術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名應(yīng)逐一填寫(xiě)。詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)體位、皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾的方法，切口部位、名稱及長(zhǎng)度、手術(shù)步驟；重點(diǎn)記錄病變部位及大小、術(shù)中病情變化和處理、麻醉種類和反應(yīng)、術(shù)后給予的治療措施及切除標(biāo)本送檢情況等。四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)46ppt課件⑤手術(shù)安全核查記錄：對(duì)重點(diǎn)核查項(xiàng)目監(jiān)控，有患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)物品的清點(diǎn)、輸血品種和輸血量的核對(duì)記錄。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士的核對(duì)、確認(rèn)和簽名。4．知情同意書(shū)在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，應(yīng)向患者/家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案，須簽署知情同意書(shū)；在患者診治過(guò)程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確的交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥物等事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。如自動(dòng)出院、放棄治療者須有患者/家屬簽字。各項(xiàng)知情同意書(shū)必須有患者/家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名。5．檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合。輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV各項(xiàng)檢查報(bào)告單內(nèi)容齊全，粘貼整齊、排列規(guī)范、標(biāo)記清楚。四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)47ppt課件6．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,須有醫(yī)師簽名。7．出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院前完成。對(duì)患者住院期間的癥狀、體征及治療效果等，對(duì)遺有傷口、引流、或固定的石膏等詳細(xì)記錄。出院醫(yī)囑中，繼續(xù)服用的藥物要寫(xiě)清楚，藥名、劑量、用法等。出院后復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)要有明確記錄。8．死亡記錄住院患者搶救無(wú)效而死亡者，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容是住院時(shí)情況，診療經(jīng)過(guò)病情轉(zhuǎn)危原因及過(guò)程，搶救經(jīng)過(guò)，死亡時(shí)間，死亡原因及最后診斷。9．死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成，由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析和討論。四、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)48ppt課件五、臨床路徑實(shí)施中的病案質(zhì)量管理臨床路徑（ClinicalPathwayCP）是由醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員組成一組成員，共同對(duì)某一特定的診斷或手術(shù)做出最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，使患者從入院到出院按計(jì)劃進(jìn)行，從而避免康復(fù)的延遲和減少資源的浪費(fèi)，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。臨床路徑的實(shí)施，可以有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療資源合理及有效使用。在臨床路徑具體執(zhí)行中，病歷質(zhì)量監(jiān)控是不可忽視的，通過(guò)病歷記錄可以監(jiān)控床路徑的執(zhí)行內(nèi)容和流程，分析變異因素，有效論證臨床路徑實(shí)施方案的科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性，使臨床路徑的方案不斷完善。49ppt課件五、臨床路徑實(shí)施中的病案質(zhì)量管理（一）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)病種的選擇是以疾病的診斷、分型和治療方案為依據(jù)進(jìn)入相應(yīng)的路徑。是否符合入徑標(biāo)準(zhǔn)，可以通過(guò)入院記錄中現(xiàn)病史對(duì)主要癥狀體征的描述，體格檢查中所記錄的體征、輔助檢查的結(jié)果是否支持該病種的診斷，上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情的評(píng)估等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）治療方案及治療時(shí)間根據(jù)病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，觀察治療方法、手術(shù)術(shù)式、疾病的治療進(jìn)度、完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程。治療措施的及時(shí)性、抗生素的使用是否規(guī)范。50ppt課件五、臨床路徑實(shí)施中的病案質(zhì)量管理（三）出院標(biāo)準(zhǔn)及治療效果檢查患者出院前的病程記錄和出院記錄，根據(jù)患者出院前癥狀、體征及各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果對(duì)照診療指南制定的評(píng)價(jià)指標(biāo)和療效及臨床路徑表單（醫(yī)師版）制定的出院標(biāo)準(zhǔn)。（四）變異因素對(duì)于出現(xiàn)變異而退出路徑的病歷，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析。確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生率是多少等等。（五）患者安全治療過(guò)程中其治療方式對(duì)患者的安全是否受到危害，路徑的選擇對(duì)患者是不是最優(yōu)化的治療，避免盲目追求入徑指標(biāo)而侵害了患者的利益。

51ppt課件第四節(jié)

病案管理質(zhì)量控制與評(píng)估52ppt課件病案管理工作質(zhì)量要求（一）入院登記工作質(zhì)量要求準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)或計(jì)算機(jī)輸入患者姓名、身份證明資料和病案號(hào)，正確率為100％；保證各項(xiàng)數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠、完整和安全。及時(shí)、準(zhǔn)確提供查詢病案號(hào)服務(wù)，提供病案號(hào)的正確率為100%。（二）出院整理、裝訂工作質(zhì)量要求出院病案24小時(shí)回收率為100%；保證各項(xiàng)病案資料的完整及連續(xù)。出院病案排序正確率≥98%。出院病案裝訂正確率為100%。（三）編目工作質(zhì)量要求編碼員應(yīng)有國(guó)際疾病分類技能認(rèn)證證書(shū)，熟練掌握國(guó)際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法。疾病分類的編碼正確率≥95%；手術(shù)操作編碼正確率≥95%。53ppt課件病案管理工作質(zhì)量要求（四）歸檔工作質(zhì)量要求病案歸檔正確率為100%.各項(xiàng)化驗(yàn)報(bào)告檢查單正確粘貼率100%（五）供應(yīng)工作質(zhì)量要求遵守病案借閱制度，及時(shí)、準(zhǔn)確地提供病案，維護(hù)患者知情權(quán)、隱私權(quán)。必須建立示蹤系統(tǒng)，借出病案科的病案應(yīng)按時(shí)限收回。（六）病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)量要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地進(jìn)行病案的出入庫(kù)登記，準(zhǔn)確顯示每份病案的動(dòng)態(tài)位置。記錄使用病案者的姓名、單位和聯(lián)系電話及用途。（七）病案復(fù)印工作質(zhì)量要求復(fù)印手續(xù)及復(fù)印制度符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求，復(fù)印件字跡清晰。復(fù)印記錄有登記備案，注意保護(hù)患者隱私。54ppt課件病案管理工作質(zhì)量要求（八）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作質(zhì)量要求出入院報(bào)表24小時(shí)回收率為100%。病案統(tǒng)計(jì)工作計(jì)算機(jī)應(yīng)用率為100%。各類醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)表準(zhǔn)確率為100%。統(tǒng)計(jì)人員必須有統(tǒng)計(jì)員上崗證。（九）門(mén)診病案工作主要監(jiān)控指標(biāo)門(mén)診病案在架率（或者可以說(shuō)明去向）為100%，門(mén)診病案?jìng)魉蜁r(shí)間≤30分鐘，送出錯(cuò)誤率≤0.3%，當(dāng)日回收率95%（因故不能回收的病案應(yīng)能知道去向），門(mén)診化驗(yàn)檢查報(bào)告24小時(shí)內(nèi)粘貼率99%（醫(yī)師寫(xiě)錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)名且不能當(dāng)即查明的應(yīng)限制在≤1%），門(mén)診化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼準(zhǔn)確率100%門(mén)診病案出、入庫(kù)登記錯(cuò)誤率≤0.3%，門(mén)診病案借閱歸還率：100%，門(mén)診患者姓名索引準(zhǔn)確率（建立、歸檔、入機(jī)）：100%，掛號(hào)準(zhǔn)確率：≥99%掛號(hào)信息（掛號(hào)證）傳出時(shí)間≤10分鐘55ppt課件第五節(jié)

電子病歷質(zhì)量管理

56ppt課件一、電子病歷書(shū)寫(xiě)要求電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整，電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)紙張與格式的要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一的書(shū)寫(xiě)格式包括紙張規(guī)格和頁(yè)面設(shè)置，完成時(shí)限與衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求保持一致?？梢允褂媒?jīng)過(guò)職能部門(mén)審核的病歷書(shū)寫(xiě)模板，理想的模板應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化的，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤信息；同一患者的一般信息可自動(dòng)生成或復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)；不同患者之間的資料不可復(fù)制。電子病歷的紙質(zhì)版本內(nèi)各種資料（包括各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單）須有醫(yī)師或技師簽名。

57ppt課件二、電子病歷修改（一）修改基本要求1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)賦予的權(quán)限修改電子病歷。2．修改時(shí)必須保持原病歷版式和內(nèi)容。3．病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。4．電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。（二）修改簽字

1．電子病歷修改后需經(jīng)修改者簽字后方可生效（電子簽名正式實(shí)施前系統(tǒng)自動(dòng)生成簽名并不可修改）。2．對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。58ppt課件三、電子病歷質(zhì)量控制(一)質(zhì)量監(jiān)控方式電子病歷質(zhì)量控制包括對(duì)網(wǎng)上病歷信息和打印的紙質(zhì)病歷實(shí)施的質(zhì)量控制。病歷質(zhì)量檢查工作應(yīng)采取終末質(zhì)量監(jiān)控和環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)控制質(zhì)量，做到問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)早糾正。（二）質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)1．應(yīng)將環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控作為主要手段，盡可能應(yīng)用病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件來(lái)實(shí)施。2．應(yīng)將危重死亡病歷、復(fù)雜疑難病歷、糾紛病歷、新上崗醫(yī)師病歷等作為質(zhì)量控制重點(diǎn)，實(shí)施專題抽查，重點(diǎn)突出。3．應(yīng)將病歷書(shū)寫(xiě)的客觀性、完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、一致性以及內(nèi)涵質(zhì)量作為監(jiān)測(cè)內(nèi)容，防止電子病歷實(shí)施后出現(xiàn)新的問(wèn)題59ppt課件三、電子病歷質(zhì)量控制(三)質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)

1．電子病歷質(zhì)量控制依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》及有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求進(jìn)行，網(wǎng)上電子病歷和打印紙質(zhì)病歷等同標(biāo)準(zhǔn)，且同一患者的紙質(zhì)與電子病歷內(nèi)容必須一致。2．環(huán)節(jié)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)糾正，終末電子病歷質(zhì)量監(jiān)控須評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)。3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)電子病歷質(zhì)量控制結(jié)果實(shí)施嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。60ppt課件第六節(jié)

病案質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)61ppt課件一、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病案質(zhì)量管理的影響2010年3月1日生效的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》是醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的主要依據(jù)，病案質(zhì)量管理也主要以此為管理策劃的基礎(chǔ)。管理策劃應(yīng)當(dāng)考慮如下問(wèn)題：（1）如何獲得客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的病歷資料。（2）如何保證醫(yī)師在限定的時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)的病歷記錄。（3）如何保證病歷記錄的合法性。（4）如何保證病歷內(nèi)涵質(zhì)量。62ppt課