診斷癥狀學(xué)課件

常見癥狀南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科張培東7/26/2023診斷學(xué)(diagnostics):是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、

基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科

基本內(nèi)容：問診、癥狀和體征、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查7/26/2023問診（inquiry)：醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員

的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程

癥狀（symptom)：患者病后對機(jī)體生理功能異

常的自身體驗和感受

體征（sign)：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可

察覺的改變7/26/2023

【意義】

疾病

癥狀

病理、病生改變

線索兩者并非一一對應(yīng)7/26/2023第1節(jié)

發(fā)

熱（fever）

7/26/2023

發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。

當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。7/26/2023【正常體溫與發(fā)熱】

正常人：（一般）36～37℃

成年人、安靜、清晨：

36.2～37.2℃（口溫）

36.5～37.7℃（肛溫）

36.0～37.0℃（腋溫）

影響因素：運(yùn)動、進(jìn)食、外界溫度，性別、年齡，

波動范圍不>1℃

發(fā)熱：

口溫>37.3℃，肛溫>37.7℃

7/26/2023

二、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱7/26/2023

【發(fā)生機(jī)制】發(fā)熱：體溫>正常范圍

外源性致熱原內(nèi)源性致熱原>非致熱原性發(fā)熱

體溫調(diào)節(jié)中樞散熱產(chǎn)熱7/26/2023致熱原（pyrogen）：

外源性（exogenouspyrogen）：特點：分子量大，不能直接作用于體溫中樞內(nèi)源性（endogenouspyrogen）：特點：分子量小，易被破壞，可直接作用于體溫中樞

7/26/2023【病因與分類】

（一）感染性發(fā)熱（infectivefever）

（二）非感染性發(fā)熱

（non-infectivefever）

7/26/2023（一）感染性發(fā)熱：

特點：最常見，占50～60％

各種病原體致的急、慢性感染7/26/2023男性，35歲，受涼后咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、高熱5天。

診斷為大葉性肺炎-------肺炎鏈球菌感染所致7/26/2023男性，30歲，受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱1日。

診斷為化膿性扁桃體炎-------鏈球菌感染所致7/26/2023（二）非感染性發(fā)熱:1.吸收熱:無菌性壞死物質(zhì)的吸收

（1）機(jī)械、物理、化學(xué)性損傷：

大手術(shù)后，大面積燒傷后

（2）組織壞死與細(xì)胞破壞：

白血病，惡性淋巴瘤，溶血反應(yīng)

（3）血管栓塞或血栓致內(nèi)臟梗塞或肢體壞死：

心梗后7/26/20232.抗原-抗體反應(yīng)：

風(fēng)濕熱，藥物熱，結(jié)締組織病

3.內(nèi)分泌與代謝疾病：

甲亢（代謝旺盛、產(chǎn)熱過多）

重度脫水（散熱減少）

7/26/20234.皮膚散熱減少：廣泛性皮炎（魚鱗癬）

5.體溫調(diào)節(jié)中樞性功能失常（centrisfever）：

物理性（中暑）

化學(xué)性（重度安眠藥中毒）

機(jī)械性（腦血管意外，顱腦損傷）

直接作用于體溫中樞

特點：高熱無汗

7/26/20236.自主神經(jīng)功能紊亂（功能性發(fā)熱）：

原因：植物神經(jīng)功能紊亂產(chǎn)熱>散熱

表現(xiàn)：多為低熱、自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)

常見：

（1）原發(fā)性低熱:熱型規(guī)則,持續(xù)時間長,波動范圍小

（2）感染后低熱

（3）夏季低熱:常見幼兒，秋涼自退，可連續(xù)數(shù)年

（4）生理性低熱:精神緊張、劇烈運(yùn)動后、月經(jīng)前、妊娠早期

7/26/20231.白血病患者以發(fā)熱入院，發(fā)熱原因?

2.患者大面積燒傷后，隨即出現(xiàn)高熱，發(fā)熱原因？

7/26/2023【發(fā)生機(jī)制】

（一）發(fā)熱的分度

低熱37.3?38℃

中等度熱38.1?39℃

高熱39.1?41℃

超高熱41℃以上7/26/2023（二）臨床過程及特點：

體溫上升期：

↓

↓體溫中樞交感神經(jīng)(＋)

運(yùn)動神經(jīng)(＋)↓

↓皮膚血管收縮

骨骼肌不隨意周期收縮

淺層血流減少皮溫下降寒戰(zhàn)、發(fā)熱皮膚蒼白

畏寒散熱

<產(chǎn)熱

方式：驟升型緩升型7/26/20237/26/2023高熱期：散熱

＝產(chǎn)熱

表現(xiàn)：時間長短不一，皮膚發(fā)紅

呼吸加快，寒戰(zhàn)消失

體溫下降期：散熱>產(chǎn)熱

表現(xiàn)：出汗

方式：驟降（crisis）、漸降（lysis）

7/26/2023【熱型及臨床意義】

1.

稽留熱（continuedfever）

特點：T>39℃，24h波動<1℃。

見于：大葉性肺炎、斑疹傷寒、

傷寒的發(fā)熱極期

2.

弛張熱（remittentfever）

又稱敗血癥熱

特點：T>39℃，24h波動>2℃，均>正常

見于：各種敗血癥、肝膿腫、重癥肺結(jié)核

7/26/20233.間歇熱

（intermittentfever）

特點：T驟升驟降,高熱和無熱期交替出現(xiàn),

高熱期持續(xù)數(shù)小時,無熱期持續(xù)1-數(shù)天。

見于：瘧疾、急性腎盂腎炎4.波狀熱（undulantfever）

特點：T漸升>39℃數(shù)天漸至正常，數(shù)天漸升。

見于：布魯菌病7/26/2023

5.回歸熱（recurrentfever）

特點：T急升>39℃,持續(xù)數(shù)天驟降至正常，

高熱期、無熱期各持續(xù)數(shù)天，規(guī)律性交替。

見于：回歸熱、淋巴瘤、周期熱

6.不規(guī)則熱（irregularfever）

特點：無規(guī)律。

7/26/20234039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)7/26/20234039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)7/26/20234039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)7/26/20234039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)7/26/20234039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)7/26/2023下列患者的發(fā)熱的熱型是什么？

1．

發(fā)熱10天，每日體溫波動于39-40℃

2．

發(fā)熱10天，每日體溫波動于39-41.5℃

3．

間歇發(fā)熱1月，體溫時高時低，驟升驟降，高熱期和間歇期各為數(shù)天

1.稽留熱2.馳張熱3.間歇熱7/26/2023注意：

1、兩種或兩種以上熱型可以交互出現(xiàn)

2、與個體反應(yīng)有關(guān)

3、兩種情況可致不典型

(1)抗生素的應(yīng)用

(2)年老體弱者

7/26/2023【伴隨癥狀】

1.寒戰(zhàn)（rigor）

常見于大葉性肺炎等各種化膿性細(xì)菌性感染、藥物熱。

2.結(jié)膜充血（兔眼）：常見于傳染性疾病

（麻疹、流行性出血熱、鉤體病、恙蟲病等）

3.單純皰疹：常見于急性發(fā)熱性疾?。ù笕~性肺炎、流感等）

7/26/20234.淋巴結(jié)腫大：血液病、傳染病多見

5.肝脾腫大：傳染病、血液病多見

6.出血：重癥感染、急性傳染病、某些血液病

7.關(guān)節(jié)腫痛：結(jié)締組織病、痛風(fēng)、風(fēng)濕熱

8.皮疹：傳染病、血液病

9.昏迷：

先熱后昏：流腦、乙腦、中毒性菌痢

先昏后熱：腦出血、巴比妥類藥中毒

7/26/2023【問診要點】

1.發(fā)熱情況：

起病時間，季節(jié)，緩急、程度、病程、頻度、誘因

2.伴隨癥狀：畏寒/寒戰(zhàn)、大汗/盜汗

3.多系統(tǒng)癥狀：

頭痛、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀：肺及胸膜疾病

腹瀉、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀：

腸道感染

7/26/20234.一般狀況：精神、食欲、體重、睡眠、大小便

5.診治經(jīng)過：6.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)/分娩史、服藥史、職業(yè)特點7/26/2023第3節(jié)

水腫（edema）

【定義】過多的液體在組織間隙內(nèi)積聚。

【分類】

1.全身性：全身組織間隙均有液體積聚

局限性：局部組織間隙有液體積聚

2.凹陷性：水腫部位按壓后出現(xiàn)凹陷

非凹陷性：水腫部位按壓后無明顯凹陷

【病因】

1.毛細(xì)血管壓升高

2.血漿膠體滲透壓降低

3.毛細(xì)血管通透性增高

4.鈉水潴留

5.淋巴回流障礙

【臨床表現(xiàn)】

全身性水腫：

1.心源性：

病因：右心功能不全、心包炎

機(jī)制：靜脈回流受阻，靜脈壓升高

發(fā)生：踝部和腰骶部開始

勞累后明顯，休息后減輕

2.腎源性：

多見:急性、慢性腎衰

機(jī)理:鈉水潴留、低蛋白血癥、

膠體滲透壓降低

發(fā)生:眼瞼和顏面部開始3.肝源性：

多見:

肝功能下降

機(jī)理:

鈉水潴留、低蛋白血癥、

膠體滲透壓降低、門脈高壓

發(fā)生:

雙下肢開始

4.營養(yǎng)性：

營養(yǎng)缺乏、慢性消耗

全身性，發(fā)生較慢

5.內(nèi)分泌代謝障礙

局限性水腫：

機(jī)理：局部靜脈、淋巴回流受阻、

毛細(xì)血管通透性增加

可見：上腔靜脈綜合癥

血管神經(jīng)性水腫

局限性粘液水腫

有效循環(huán)血量腎血流量繼發(fā)性醛固酮腎小管重吸收鈉鈉、水潴留靜脈壓水腫伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高水腫部位水腫程度特點：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位2、呈對稱性、凹陷性3、顏面部一般不水腫全身性水腫——心源性大量蛋白尿低蛋白血癥鈉、水潴留血漿膠體滲透壓水腫特點：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、高脂血癥、尿液改變、高血壓、腎功能減退球管失衡腎實質(zhì)缺血醛固酮增加全身性水腫——腎源性肝臟合成減少低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水腫伴隨癥狀：肝功能減退門脈高壓門靜脈壓力肝淋巴液回流障礙肝臟滅活減少全身性水腫——肝源性【診斷】

1.水腫的發(fā)生、發(fā)展情況，有無心、腎、肝病史，有無營養(yǎng)障礙

2.伴隨癥狀

3.實驗室檢查

第4節(jié)

咳嗽與咳痰

(coughandexpectoration)7/26/2023【定義】

咳嗽（cough）：

人體保護(hù)性反射動作，氣道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入氣道的異物籍以排出體外；由延髓咳嗽中樞受刺激所致。

咳痰（expectoration）：

呼吸道內(nèi)病理性分泌物，由咳嗽運(yùn)動而排出口腔外的動作。

7/26/2023感受器：呼吸道、胸膜、心血管

效應(yīng)器：咽肌、聲門、膈及其它呼吸肌

傳出神經(jīng)：喉下、膈、脊髓

中樞：延髓咳嗽中樞

傳入神經(jīng)：迷走、舌咽、三叉炎癥、瘀血、物理、

化學(xué)性、過敏性咳嗽7/26/2023【病因】

1.呼吸道疾?。罕?、

咽、氣管、支氣管、肺刺激性氣體吸入，異物、炎癥、腫瘤、出血

2.

胸膜疾病：氣胸、胸膜炎

3.

心血管疾?。悍嗡[、瘀血、栓塞

4.

中樞神經(jīng)因素：

腦炎、腦膜炎、隨意性咳嗽

7/26/2023

【臨床表現(xiàn)】

1、性質(zhì)：干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量少。急性咽喉炎、氣管支氣管炎初期、胸膜炎濕性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核

2、時間與規(guī)律：發(fā)作性：氣管炎，支氣管異物，白日咳，隆突受壓長期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、

空洞性肺結(jié)核體位有關(guān)且伴有膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫夜間加重：左心衰竭、肺結(jié)核7/26/2023

3.音色：

聲嘶：聲帶炎、聲帶癌或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。

金屬聲（氣管受壓）：縱隔腫瘤，主動脈瘤，支氣管肺癌

雞鳴樣咳嗽：會厭和喉部疾患，氣管受壓

低微或無聲：極度衰弱，聲帶麻痹

7/26/20234.痰性狀和量：

大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫合并感染。

無痰或痰量少：急性呼吸道炎癥。

顏色及性狀：

粘液痰：慢支

漿液、粉紅色泡沫痰：肺水腫

膿痰：支擴(kuò)，膿腫

（靜置分層：泡沫，漿液性/漿液膿性，壞死組織)

血性：TB，支擴(kuò)，肺膿腫

7/26/2023

鐵銹色：大葉性肺炎

果醬樣：克雷伯氏桿菌肺炎

巧克力樣：阿米巴肺膿腫

黃綠、翠綠：綠膿桿菌感染

白、粘稠、拉絲、難咳：白色念珠菌

惡臭：厭氧菌

7/26/2023【伴隨癥狀】

1.發(fā)熱：感染

2.胸痛：病變波及胸膜均可

3.呼吸困難：氣道阻塞或大面積肺受損

(喉水腫、腫瘤，COPD，肺TB，胸腔積液，氣胸，肺水腫）7/26/20234.咯血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等

5.杵狀指：慢性缺氧或嚴(yán)重化膿癥、腫瘤

(支擴(kuò)，肺膿腫，肺癌等)

6.哮鳴音：哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、心源性哮喘，氣管支氣管異物、肺癌等致大氣道不完全阻塞。

7/26/2023【問診要點】

1.咳嗽的急慢性、緩急、時間性、規(guī)律性

2.咳嗽的性質(zhì)、程度、音色、影響因素

3.痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血

4.伴隨癥狀：氣喘、發(fā)熱、胸痛

7/26/2023

第5節(jié)

咯血（hemoptysis）

咯血定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別【病因】

1.支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌

2.

肺部疾病：

肺結(jié)核、

肺炎球菌肺炎

3.

心血管疾?。憾獍戟M窄

4.血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、血友病

5.傳染?。恒^端螺體病、流行性出血熱

6.結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎

支氣管擴(kuò)張癥支氣管肺癌肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核肺炎心血管疾?。憾獍戟M窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液?。翰∫蚺c機(jī)制肺結(jié)核出血機(jī)制：結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血）累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）；

空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂（大咯血）。病因與機(jī)制

心血管疾病

小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰機(jī)制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂【臨床表現(xiàn)】

1.年齡：各種疾病的發(fā)生率均與年齡密切相關(guān)，

年青人咯血：肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心二窄

40歲以上：高度警惕肺癌

2.咯血量：

24h咯血量<100ml------------------小量咯血

24h咯血量100～500ml------------中量咯血

24h咯血量>500ml或一次100～500ml------大量咯血

大咯血常見：肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫3.咯血的顏色和性狀：

鮮紅色：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核

鐵銹色：大葉性肺炎

磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎

暗紅色：二尖瓣狹窄

粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰竭

粘稠暗紅色血痰：肺栓塞【伴隨癥狀】

伴發(fā)熱：支氣管或肺的炎癥、腫瘤、梗塞

伴胸痛：病變波及胸膜、大葉性肺炎、肺結(jié)核

伴嗆咳：肺癌、支原體肺炎

伴膿痰：肺膿腫

伴皮膚粘膜出血：傳染病、血液病

伴黃疸：鉤體病、大葉性肺炎

【問診要點】

1.排除喉以上出血、嘔血

2.年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況、與咳嗽咳痰的關(guān)系

3.伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難

4.全身狀況：是否存在黃疸、出血等

【鑒別診斷】

1、嘔血：見表

2、口腔、咽部、鼻部出血

咯血與嘔血的鑒別

咯

血嘔

血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前癥狀喉部疼痛、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咳出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下、否則沒有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰危險窒息而死失血過多

1.23歲，男性，醉酒后，嘔吐1h，伴嘔血2次急診，

擬“上消化道出血”收入消化科，

仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)是醉酒后嘔吐時，咬傷舌頭所致。

2.急診胃鏡：輕度的淺表性胃炎，無明顯的上消化道出血

第6節(jié)

胸痛(chestpain)【病因與發(fā)病機(jī)制】

1.胸壁疾?。簬畎捳?、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎等

2.心血管疾病：心絞痛、急性心梗、心肌炎、主動脈瘤、主動夾層等

3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、氣胸、肺炎、肺癌等

4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食道癌等

5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等

各種外傷、炎癥、缺血、腫瘤、神經(jīng)精神性因素肋間神經(jīng)支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)支配氣管支氣管的迷走神經(jīng)膈神經(jīng)痛覺感覺神經(jīng)纖維

【臨床表現(xiàn)】(注意其臨床特點)

1.發(fā)病年齡

2.胸痛部位(疼痛部位及放射部位)

3.胸痛性質(zhì)

4.持續(xù)時間

5.影響疼痛因素(誘因、加重與緩急因素)

【伴隨癥狀】

1.吞咽困難或咽下疼痛：食道疾??；

2.呼吸困難：肺較大范圍病變：氣胸、胸膜炎；

3.面色蒼白、大汗、血壓下降：

心梗、主動脈夾層

臨床特點發(fā)病年齡疼痛的部位疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度疼痛的時限及發(fā)作的時間促發(fā)和緩解疼痛的因素胸壁疾病引起胸痛的特點胸痛固定在病變所在部位；胸廓活動(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動)時疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起。心血管疾病所致胸痛的特點疼痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射。常因體力活動誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止。心絞痛：部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下。放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖。性質(zhì)和特點：壓榨樣疼痛，伴有窒息感持續(xù)時間：數(shù)分鐘，不超過30分鐘。急性心梗疼痛持續(xù)時間較長，更劇烈并伴有恐懼、瀕死感。誘因：運(yùn)動、情緒激動、飽餐、寒冷。緩解：休息、硝酸甘油類藥物。原發(fā)?。焊哐獕?、冠心病。心電圖：心肌缺血。呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點常因呼吸、咳嗽加??；胸壁無壓痛；伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶?？v膈、食道疾病胸痛的特點部位：胸骨后；食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。服用抗酸劑和促動力藥如西沙必利可減輕或消失。【問診要點】

1.

發(fā)病年齡、起病緩急；

2.部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、放射痛、誘因、加重/緩解

3.伴隨癥狀

第7節(jié)

發(fā)

紺（cyanosis）

【定義】血中還原型血紅蛋白(Hb)增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。

但廣義上說：包括由異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫現(xiàn)象。

出現(xiàn)部位：皮膚薄、色素少、毛細(xì)血管豐富的皮膚和粘膜部位。

【發(fā)生機(jī)制】

血中血紅蛋白分：

氧合型Hb---鮮紅色：血氧飽和度；

還原型Hb---暗紅色：血氧未飽和度；

還原HB>5g/dl（50g/L)時：皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。

小心除外二種情況：

1.真性紅細(xì)胞增多癥：即使血中還原Hb濃度正常，但絕對值↑

2.嚴(yán)重貧血：即使全部Hb均氧合，也不一定出現(xiàn)紫紺

【病因與臨床表現(xiàn)】

1.血中還原Hb↑

⑴中心型紫紺：

特點：①全身性

②皮膚溫和

③按摩不消

原因：心、肺疾病所致

分類：①

肺性：各種嚴(yán)重的呼吸道阻塞，肺部、

胸膜、肺血管病

肺通氣或換氣功能↓----肺氧合↓

②心性混血性：

先心---右左分流（>1/3心輸出量時）

⑵周圍性紫紺：

特點：①末梢或下垂部位

②皮膚冰冷

③按摩加溫退

原因：周圍循環(huán)血流障礙

分類：①瘀血性：體循環(huán)瘀血，氧被攝取過多

（右心衰、局部靜脈病變）

②缺血性：嚴(yán)重周圍組織血流灌注不良

（休克）

⑶混合性紫紺：上二者并存，見于：心衰

2.血液中存在異常Hb衍生物：

⑴高鐵Hb血癥：

定義：當(dāng)血中高鐵HB>30g/L

特點：①急驟出現(xiàn)，暫時性

②亞甲籃或大量VitC靜脈注射可退

原因：藥品、化學(xué)物品（亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯）

⑵先天性高鐵Hb血癥：無心肺疾病

⑶硫化Hb血癥：

定義：當(dāng)血中硫化Hb>5g/L

特點：①持續(xù)時間長（幾個月）②Hb不可恢復(fù)

③血呈籃褐色

原因：致高鐵Hb血癥的藥物、化學(xué)物質(zhì)

同時有便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）

【伴隨癥狀】

1.伴呼吸困難：

重癥心肺疾病、急性呼吸道梗阻、氣胸

2.伴杵狀指：

先心

3.伴意識障礙：

某些藥物急性中毒、休克、急性肺部感染

【問診要點】

1.發(fā)病年齡、誘因、起病時間、緩急

2.分布及范圍：全身/局部、心肺情況

3.有無伴隨癥狀：杵狀指、意識障礙

4.曾否服用藥物、接觸化學(xué)用品、月經(jīng)史

第8節(jié)

呼吸困難（dyspnea）

【定義】

病人自覺：空氣不足或呼吸費(fèi)力

客觀上可見：鼻翼扇動、發(fā)紺、張口呼吸、

輔助呼吸肌參與呼吸活動，

并有呼吸頻率、深度或節(jié)律異常。

【病因及臨床表現(xiàn)】

1.肺源性呼吸困難：2.心源性呼吸困難：3.中毒性呼吸困難：4.精神神經(jīng)性呼吸困難：5.血液?。鹤畛Ｒ娍諝猓ㄑ酰┓涡难x：呼吸系統(tǒng)疾病→通氣換氣功能障礙→缺氧和（或）CO2潴留

1.肺源性呼吸困難：

分類：

吸氣性

呼氣性

混合性

特點

吸氣三凹征

呼氣費(fèi)力

吸呼費(fèi)力

吸氣T延長

呼氣T延長

呼吸頻率淺快

伴隨吸氣干羅音

哮鳴音

呼吸音異常

見于

喉部、氣管肺氣腫、重癥肺炎、

大氣道疾患哮喘肺纖維化呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑

肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)臨床病例：

42歲女性患者，因呼吸困難半個月入院，查體發(fā)現(xiàn)患者存在吸氣延長，吸氣三凹征，伴吸氣金屬聲，應(yīng)高度懷疑患者可能是？

a.支氣管炎致小氣道阻塞

b.大量胸腔積液致呼吸面積減少

c.喉部或氣管疾患所致左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血氣體彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

有引起左心衰的基礎(chǔ)病因活動時出現(xiàn)或加重，休息時緩解或減輕仰臥時明顯，坐位時減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點

夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器

反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動受限

肺交換面積減少

右心衰竭呼吸困難(體循環(huán)淤血)

常見于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等

機(jī)制:2.心源性呼吸困難：

左心衰竭

右心衰竭原因

肺瘀血,肺泡彈性↓體循環(huán)瘀血機(jī)制

肺瘀血,氣體彌散功能↓上腔V、右房壓力↑,呼中+肺泡張力↑迷走N↑,呼中+血氧↓→酸性產(chǎn)物↑,呼中+肺泡彈性↓：VC↓VE↓瘀血肝大、胸腹水：膈運(yùn)動↓肺循環(huán)壓力↑：呼中+特點

活動后加重

活動后加重端坐呼吸

能平臥夜間陣發(fā)性呼吸困難

持續(xù)時間長、感染時加重見于

高心、冠心、風(fēng)心、心肌病

肺心病

病例1：男性，70歲，反復(fù)咳嗽，咳痰20余年，加重伴雙下肢浮腫1周，患者口唇紫紺，呼吸困難明顯，能平臥。

經(jīng)抗感染，解痙，通暢氣道等治療

-----呼吸困難好轉(zhuǎn)（肺心，右心衰竭）

病例2：男性，40歲，腎移植術(shù)后，突然夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，即測血壓：260/210mmHg。

即給予利尿，降壓，強(qiáng)心治療

-----呼吸困難好轉(zhuǎn)（急性左心衰竭）-心源性與肺源性呼吸困難的鑒別

心源性肺源性

誘因勞累加重感染

體位平臥時加重?zé)o關(guān)

常見夜間出現(xiàn)多于季節(jié)變化時

與季節(jié)無關(guān)

治療抗心衰抗感染

3.中毒性呼吸困難：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒

--------酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞

深大呼吸急性感染---------刺激呼吸中樞

呼吸加快某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒

------抑制呼吸中樞

呼吸緩慢（Kussmaul呼吸）

機(jī)制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，刺激頸動脈竇、主動脈體,或直接興奮呼吸中樞.特點:呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:尿毒癥、糖尿病酮癥等。酸中毒性大呼吸4.

精神神經(jīng)性呼吸困難：

顱腦病變(重癥顱腦疾患,如腦出血、腦外傷、腦膜炎、腦腫瘤等.

------呼吸節(jié)律改變、多慢而深

癔病------呼吸頻速且表淺

5.血液病：

重度貧血，CO中毒------呼吸慢而深【伴隨癥狀】

1.

發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支哮、心源性哮喘、大面積肺栓塞等

2.

驟然發(fā)生的呼吸困難：急性喉頭水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等

3.

一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、胸膜炎、心包炎等

4.

發(fā)熱：肺感染性疾病

5.

咳嗽、咳膿痰：慢支、COPD、肺膿腫等

6.

大量漿液性泡沫痰：急性左心衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等

7.昏迷：腦血管病變、休克性肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等【問診要點】

1.呼吸困難的誘因、表現(xiàn)：

誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā)

吸氣性/呼氣性/混合性

2.發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性