護(hù)理研究影響科研質(zhì)量因素

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：效度、內(nèi)部效度、外部效度、偏倚、不依從的概念掌握：影響內(nèi)部和外部效度的因素熟悉：研究質(zhì)量的控制了解：統(tǒng)計(jì)學(xué)控制Winter,2002Wan

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PhD第一節(jié)研究的效度一、概述效度（validity）：是指研究結(jié)果的真實(shí)性和有效性程度內(nèi)容效度(internalvalidity)：指因變量和自變量之間關(guān)系的確實(shí)性程度，即通過嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確地收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響，真實(shí)反映因變量受自變量影響的程度。Winter,2002Wan

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PhD外部效度（externalvalidity）:指研究結(jié)果能夠從樣本推廣到總體及其他總體中的程度。外部效度是因變量與自變量之間關(guān)系的推廣程度，涉及研究結(jié)論的概括力、普適性和外推力（二）內(nèi)部效度和外部效度的關(guān)系：Winter,2002Wan

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PhD相對(duì)立：為提高內(nèi)部效度，嚴(yán)格控制扣除或減少外部變量，防止影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，使研究結(jié)果在試驗(yàn)環(huán)境之外不能成立相統(tǒng)一：為研究結(jié)果服務(wù)二、影響內(nèi)部效度的因素（一）其他外部事件社區(qū)健康教育-》行為改變外部因素：電視大力度宣傳健康保健知識(shí)Winter,2002Wan

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PhD（二）選擇（selection）偏倚（bias）：當(dāng)某一研究結(jié)果與真實(shí)值某種差值，這種差異的現(xiàn)象或結(jié)果。Winter,2002Wan

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PhD1.就診機(jī)會(huì)偏倚（admission

rate

bias）Winter,2002Wan

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PhD利用醫(yī)院就診或住院患者作為研究對(duì)象時(shí)，病例組和對(duì)照組由于具備或不具備某一因素者的入院概率不同，可能產(chǎn)生某因素與該疾病的虛假聯(lián)系。B縣級(jí)醫(yī)院比A三甲醫(yī)院對(duì)風(fēng)濕病患者的治療效果更好A三甲醫(yī)院的風(fēng)濕病患者嚴(yán)重程度>B縣級(jí)醫(yī)院2、組成成員偏倚（membership

bias）:指觀察組與對(duì)照組由于某些方面特征的不同而引起的偏倚。Winter,2002Wan

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PhD日常活動(dòng)與冠心病介入術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系自愿入組的方式組成觀察組，參加日常活動(dòng)鍛煉。結(jié)果觀察組效果>對(duì)照組？3.無應(yīng)答偏倚（nonresponse

bias）:指研究時(shí)被調(diào)查對(duì)象對(duì)研究設(shè)計(jì)中應(yīng)予回答的調(diào)查內(nèi)容拒絕回答或無法回答而產(chǎn)生的偏倚Winter,2002Wan

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PhDA工廠職工參加研究率79.7%

冠心病患率43%B參加56%，冠心病患率24%A工廠患病率>B工廠？保證應(yīng)答率在80%以上4、非同期對(duì)照偏倚（non

contemporary

bias）:指因疾病的診斷，病情的輕重、治療情Winter,2002Wan

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PhD況、時(shí)間的不同而使得非同期的對(duì)照組與觀察組組的可比性差，從而產(chǎn)生偏倚–去年----今年的資料5.存活病例偏倚（prevalence

incidencebias）:當(dāng)調(diào)查對(duì)象選自現(xiàn)患病例，即存活病例時(shí)Winter,2002Wan

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PhD，可能得到更多的信息，但其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用。大量飲用咖啡與心梗的關(guān)系病例組醫(yī)院心?；颊?、對(duì)照組非心梗的患者結(jié)果大量飲用咖啡與心梗沒有關(guān)系？（也許大量飲用咖啡的心梗患者已經(jīng)去世）6.錯(cuò)誤分類偏倚(misclassification

bias)Winter,2002Wan

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PhD由于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，或者診斷方法不完善，導(dǎo)致錯(cuò)誤地將病例判斷為非病例，將非病例判斷為病例，產(chǎn)生錯(cuò)誤分類偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。乳腺癌患者非乳腺癌患者（其中含沒有被發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者）例如：進(jìn)行人格障礙的病例對(duì)照研究，病例組：篩查量表和診斷量表對(duì)照組：篩查量表對(duì)照組可能存在漏診的假陰性病例：錯(cuò)誤分類偏倚，導(dǎo)致結(jié)果不真實(shí)。Winter,2002Wan

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PhD7.異地對(duì)照偏倚：不同地點(diǎn)、場(chǎng)合的研究對(duì)象對(duì)照所造成的偏倚Winter,2002Wan

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PhDA地區(qū)高血壓健康教育效果B地區(qū)高血壓健康教育效果8.

檢出癥候偏倚(detection

sign

bias):患者因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地暴露程度，而產(chǎn)生的偏倚。Winter,2002Wan

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PhD例如：一病例對(duì)照探討服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌之間的關(guān)聯(lián)。–研究者從美國(guó)某州的110萬婦女的調(diào)查結(jié)果得出：服用雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。Winter,2002Wan

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PhDWinter,2002Wan

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PhD1979年，Horwit和Feintein提出質(zhì)疑，認(rèn)為是檢出癥候偏倚導(dǎo)致的虛假聯(lián)系。服用雌激素會(huì)刺激子宮內(nèi)膜增生易發(fā)生子宮出血，求醫(yī)和接受檢查的機(jī)會(huì)增加從而早期子宮內(nèi)膜癌患者就可以在檢查子宮出血的過程中被發(fā)現(xiàn)。Winter,2002Wan

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PhD未服雌激素，患子宮內(nèi)膜癌者，因無子宮出血的癥狀而未能及時(shí)就診接受檢查，診斷機(jī)會(huì)減少。Winter,2002Wan

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PhD故：雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系被人為夸大。（三）成熟成熟（maturation）指研究過程中，隨時(shí)間推移，研究對(duì)象內(nèi)部發(fā)生的不可阻擋的成長(zhǎng)或發(fā)展過程，而并非是干預(yù)措施或是自變量變化引起。身體的成長(zhǎng)、情感的成熟、傷口愈合、術(shù)后恢復(fù)Winter,2002Wan

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PhD（四）依從性（compliance）指受試對(duì)象對(duì)研究試驗(yàn)措施的接受和執(zhí)行程度。中途退出，干預(yù)次數(shù)減少等Winter,2002Wan

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PhD（五）測(cè)量（measurement）是指在研究測(cè)量或資料收集過程中，由于來自測(cè)量工具本身、測(cè)量方法或測(cè)量者與被測(cè)量者自身原因等各種與測(cè)量有關(guān)的導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)值之間偏差的因素。Winter,2002Wan

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PhD1.前測(cè)（pretesting）前面的測(cè)量對(duì)后面測(cè)量的影響，進(jìn)而對(duì)研究果的影響Winter,2002Wan

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PhD觀點(diǎn)、態(tài)度的問題，間隔時(shí)間短對(duì)測(cè)量有影響2.測(cè)量工具(instrumentation)，是由于研究工具本身變化或使用工具中各種因素改變帶來的偏倚Winter,2002Wan

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PhD3.回憶偏倚（recall

bias）指各比較組研究對(duì)象回憶以往發(fā)生的事或經(jīng)歷時(shí)，在準(zhǔn)確性和完整性方面存在的系統(tǒng)誤差。Winter,2002Wan

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PhD產(chǎn)生原因：發(fā)生頻率低，未留下深刻印象久遠(yuǎn)，記憶模糊、遺忘病例：對(duì)過去的暴露史反復(fù)思索，家屬提供線索，夸大暴露情況對(duì)照：非病人對(duì)調(diào)查不夠重視，未認(rèn)真回憶暴露史刻意夸大、降低致病因素暴露水平Winter,2002Wan

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PhD例如，1956年Stewart發(fā)表的幼兒白血病與母孕期接受X線照射的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示：多數(shù)白血病患兒的母親孕期接受X線照射的比例大于正常兒母親，以X線檢查腹部和骨盆的差別最明顯。–因此，認(rèn)為幼兒白血病與母孕期接受X線照射有關(guān)。Winter,2002Wan

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PhD爭(zhēng)論：回憶偏倚。有學(xué)者認(rèn)為上述兩組婦女孕期X線照射史可能不同，但不能排除兩組婦女回憶上的差異。幼兒患白血病/死亡給母親心理帶來創(chuàng)傷，調(diào)查時(shí)她們會(huì)比較認(rèn)真地回憶孕期各方面的情況，常帶有主觀性。對(duì)照組母親則無上述經(jīng)歷，可能漫不經(jīng)心地回憶，于是回憶偏倚就使幼兒白血病與母孕期X線照射的關(guān)聯(lián)被人為地夸大。Winter,2002Wan

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PhD臨床實(shí)踐表明：詢問病人既往病史時(shí)，回答的真實(shí)性和完整性隨發(fā)病時(shí)間與調(diào)查時(shí)間的時(shí)間間隔加大而降低。Winter,2002Wan

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PhD疑診偏倚（diagnostic

suspicion

bias）當(dāng)研究者事先已知道研究對(duì)象的某些情況，以一種主觀或愿望在研究中不自覺的側(cè)重詢問或檢查有關(guān)情況Winter,2002Wan

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PhD護(hù)士工作方式與腰肌勞損關(guān)系研究者對(duì)久站或久坐的護(hù)士屢次詢問提醒，引誘其回答（六）混雜（confounding）混雜因素是一個(gè)外部變量，對(duì)因變量的危險(xiǎn)因素或通過其他危險(xiǎn)因素間接致病的失眠->工作滿意度夜班->失眠->工作滿意度Winter,2002Wan

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PhD（七）機(jī)遇Winter,2002Wan

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PhD是指某一事件發(fā)生的可能性大小。當(dāng)某一事件的出現(xiàn)是由概率的影響而發(fā)生時(shí)，稱為機(jī)遇。投硬幣無數(shù)次->1：1–機(jī)遇是任何抽樣所固有的特點(diǎn)，是不可避免的，但通過合適的研究設(shè)計(jì)減少其影響三、影響外部效度的因素Winter,2002Wan

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PhD（一）研究環(huán)境的人為性在特定的研究情境中，研究對(duì)象通常知道自己處于被觀察的地位，因此其行為可能會(huì)受到影響，表現(xiàn)為與他們不知道自己正在被觀察或不參加實(shí)驗(yàn)時(shí)有很大的不同。–教學(xué)改革->結(jié)果提高了學(xué)生積極性和教學(xué)效果（二）樣本缺乏代表性Winter,2002Wan

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PhD樣本隨機(jī)抽樣->總體（population）(三)測(cè)量工具局限性廣泛使用、信效度好Winter,2002Wan

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PhD第二節(jié) 研究質(zhì)量的控制一、適合的研究設(shè)計(jì)時(shí)間、地點(diǎn)、干預(yù)次數(shù)、評(píng)價(jià)工具、被調(diào)查者配合程度Winter,2002Wan

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PhD二、隨機(jī)隨機(jī)（randomization）是科學(xué)研究中重要方法與基本原則之一，是保證科學(xué)質(zhì)量的生要因素。Winter,2002Wan

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PhD（一）隨機(jī)化方法的兩種形式Winter,2002Wan

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PhD隨機(jī)抽樣全國(guó)護(hù)士隨機(jī)抽樣全市護(hù)士中山醫(yī)院護(hù)士隨機(jī)分組隨機(jī)分試驗(yàn)組和對(duì)照組分層隨機(jī)（文化水平、年齡相似的人分為試驗(yàn)和對(duì)照組）（二）隨機(jī)分組方案的隱藏隨機(jī)分配序列者和實(shí)驗(yàn)人員最好不要同一個(gè)人研究發(fā)現(xiàn)，未隱藏分配方案的試驗(yàn)常?？浯笾委熜Ч?0%-40%Winter,2002Wan

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PhD三、對(duì)照（一）隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組研究同步進(jìn)行Winter,2002Wan

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PhD（二）非隨機(jī)對(duì)照Winter,2002Wan

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PhD見于類實(shí)驗(yàn)性研究與非實(shí)驗(yàn)性研究自身前后對(duì)照、歷史性對(duì)照、非隨機(jī)同期對(duì)照提高非隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量的方法Winter,2002Wan

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PhD限制：設(shè)定研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)研究飲酒與冠心病的因果關(guān)系飲酒->冠心病，吸煙者？2.

配對(duì)–實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組混雜因素的分布與病例組相同或相似3.分層抽樣Winter,2002Wan

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PhD先按一定特征進(jìn)行分層，再從中抽取相應(yīng)的研究對(duì)象20-3031-4041-50(y)四、重復(fù)（replication）樣本量越大，即重復(fù)次數(shù)越多，就越能反映出客觀事物的統(tǒng)計(jì)規(guī)律性及真實(shí)情況。樣本量？Winter,2002Wan

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PhD五、盲法（blindling）由于受研究對(duì)象和研究者主觀因素的影響，在資料收集或分析階段容易出現(xiàn)信息偏倚，為避免這種偏倚，使研究者或研究對(duì)象不明確干預(yù)措施的分配，研究結(jié)果更加真實(shí)、可靠。Winter,2002Wan

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PhD1.單盲（single-blind）Winter,2002Wan

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PhD研究對(duì)象不知道自己屬于實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組新療法-舊療法A藥物-安慰劑2.雙盲（double-blind）–受試者和研究者都不知道分組情況三盲（triple-blind）Winter,2002Wan

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PhD受試者、研究者、資料收集或分析者都不知道分組情況和使用哪種干預(yù)措施可避免資料分析時(shí)產(chǎn)生的偏倚知情同意權(quán)？六、改善不依從Winter,2002Wan

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PhD（一）不依從的原因患者本身的原因：病情輕微，無要求診治；醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，對(duì)疾病的危害性不了解；對(duì)醫(yī)療護(hù)理措施缺乏信心，拒絕治療；自行接受其它治療；認(rèn)為自己是在被人做試驗(yàn)；自行停止治療社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因：課題檢查項(xiàng)目過多、過貴、過繁瑣醫(yī)療護(hù)理原因：干預(yù)措施太復(fù)雜；觀察研究時(shí)間過長(zhǎng)；醫(yī)護(hù)人員態(tài)度生硬，使研究措施不能正確執(zhí)行。（二）依從性的監(jiān)測(cè)Winter,2002Wan

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PhD直接法：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢測(cè)，如血或尿中的藥物成分來判斷患者是否按時(shí)用藥間接法：（1）直接詢問患者：（2）藥片計(jì)數(shù)：剩下的藥片數(shù)（三）改善依從性的措施