電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控課件

電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院劉春玲主要內(nèi)容電子病歷的主要功能電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控一、電子病歷的主要功能電子病歷（ElectronicMedicalRecord，簡稱EMR）據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷》中定義為：電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。

一、電子病歷的主要功能美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。一、電子病歷的主要功能電子病歷系統(tǒng)是以患者為中心的全醫(yī)療過程的數(shù)據(jù)記錄。是建立在醫(yī)囑、檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電、手術(shù)麻醉以及護(hù)理等各類臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，以滿足臨床診療現(xiàn)場的信息需求和改善醫(yī)生臨床決策為目的的綜合信息平臺．一、電子病歷的主要功能HIS手術(shù)麻醉合理用藥醫(yī)院一卡通PACSLIS病歷系統(tǒng)醫(yī)生工作站病案統(tǒng)計移動護(hù)理質(zhì)量控制健康體檢醫(yī)療保險一、電子病歷的主要功能根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》

(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號)，電子病歷應(yīng)具有以下主要功能：電子病歷創(chuàng)建功能、患者既往診療信息管理功能、住院病歷管理功能、醫(yī)囑管理功能、檢查檢驗報告管理功能、電子病歷展現(xiàn)功能、臨床知識庫功能、醫(yī)療質(zhì)量管理和控制功能一、電子病歷的主要功能完整的臨床數(shù)據(jù)集成、展現(xiàn)以及智能化應(yīng)用成為電子病歷發(fā)展的目標(biāo)，其發(fā)展應(yīng)用最大程度代表醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平可以用“無紙化存儲、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”來高度概括電子病歷應(yīng)具備的核心要素和建設(shè)目標(biāo)。一、電子病歷的主要功能電子病歷系統(tǒng)從3個方面展現(xiàn)了其主要功能醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫(yī)學(xué)知識庫輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)的信息再利用功能

。一、電子病歷的主要功能盡管從概念上可以嚴(yán)格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統(tǒng)，但由于兩者關(guān)系非常緊密，有時并不嚴(yán)格區(qū)分，常用電子病歷統(tǒng)稱電子病歷與電子病歷系統(tǒng)。一、電子病歷的主要功能

電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。一、電子病歷的主要功能當(dāng)醫(yī)療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病人健康記錄的能力；采集和管理就診和長期的健康記錄信息；起到醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的主要信息源作用；輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫(yī)療；一、電子病歷的主要功能采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險管理、資源計劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息；提供縱向、適當(dāng)過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報告和流行病學(xué)活動。支持臨床試驗和循證研究。一、電子病歷的主要功能二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀美國是全世界醫(yī)療信息技術(shù)最發(fā)達(dá)的國家。在美國，由醫(yī)療政府部門牽頭，統(tǒng)一制定電子病歷認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，必須符合標(biāo)準(zhǔn)的廠商才允許從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷實施，同時，對實施符合“有效性應(yīng)用”(meaningfuluse)的醫(yī)院進(jìn)行獎勵和補(bǔ)貼,基于HL7標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷系統(tǒng)得到了非常廣泛的應(yīng)用。

二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀對于電子病歷的理論模型與建設(shè)步驟進(jìn)行了深入的探索和研究。根據(jù)美國醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)學(xué)會(HIMSS)的電子病歷模型，電子病歷（EMR）主要臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、醫(yī)學(xué)詞匯表（CMV）、計算機(jī)化的醫(yī)囑系統(tǒng)（CPOE）、藥品管理系統(tǒng)（eMAR）臨床文檔應(yīng)用程序病人主索引（EnterpriseMasterPatientIndex,EMPI）等組成二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀美國對電子病歷的研究非常深入，但應(yīng)用水平與研究成果相比還有很大差距。HIMSS對美國5000多家醫(yī)院進(jìn)行了評分，結(jié)果70%的醫(yī)院處在0~2階段，其余多集中在第3階段，達(dá)到第6階段不到百分之一。美國頂級大型醫(yī)院的信息化建設(shè)水平平均處在第3階段。同時，在美國無線移動醫(yī)護(hù)工作站和腕帶標(biāo)識系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，對于避免身份識別差錯，減少錯誤具有重大意義。另外，醫(yī)院數(shù)據(jù)中心托管已成為今后發(fā)展的趨勢。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀就總體而言，美國醫(yī)療系統(tǒng)最大的特點是缺乏系統(tǒng)化設(shè)計，系統(tǒng)內(nèi)部之間缺乏有效整合但美國的醫(yī)療信息化建設(shè)嚴(yán)格按照HIMSS的八個階段分步實施，盡管慢，但基礎(chǔ)非常扎實，且完全符合相關(guān)法律和規(guī)范。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀日本電子病歷建設(shè)特點:應(yīng)用及醫(yī)療安全方便的全圖形化界面：以事件為縱坐標(biāo)，以時間為橫坐標(biāo)，可以按天或小時顯示，并根據(jù)不同顏色顯示不同的醫(yī)囑和檢驗檢查結(jié)果狀態(tài)。病人的基本狀態(tài)及醫(yī)囑執(zhí)行情況一目了然，使醫(yī)療質(zhì)量和工作效率大大提高。功能強(qiáng)大的醫(yī)囑系統(tǒng)：醫(yī)生對病人的一切診療活動都是通過醫(yī)囑系統(tǒng)來實現(xiàn)，檢查單、治療單、注射單、手術(shù)單及用血申請等單據(jù)全部整合到醫(yī)囑系統(tǒng)中。醫(yī)生僅需要醫(yī)囑系統(tǒng)，而不需要另外開單。醫(yī)囑內(nèi)涵豐富，包括醫(yī)師醫(yī)囑、注射醫(yī)囑、醫(yī)師/護(hù)理任務(wù)等，除了常規(guī)的醫(yī)囑功能外，還增加了很多內(nèi)容。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀規(guī)范的臨床路徑：包括臨床路徑的創(chuàng)建、展開、確定、中斷和結(jié)束等內(nèi)容，醫(yī)院有專門的臨床路徑審核委員會來審核臨床路徑的合法性。詳細(xì)的病人信息：主要包括基本信息、住院信息和護(hù)理信息等?；拘畔⒊∪藗€人信息之外，還包括飲食嗜好、飲酒狀況、吸煙狀況、寵物飼養(yǎng)狀況、生活習(xí)慣等，對于疾病管理和干預(yù)非常有幫助。方便的提示信息：可以在定義臨床路徑或輸入醫(yī)囑時輸入適應(yīng)癥信息及報警提示信息，在護(hù)士執(zhí)行過程中一旦不能滿足該條件，就可以自動提醒，避免醫(yī)療差錯的發(fā)生。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀臺灣側(cè)重于信息的交換處理信息內(nèi)容以醫(yī)療記錄的檔案為主；通過病歷交換共享，減少醫(yī)療資源的重復(fù)消耗；臺灣法律上醫(yī)療事故需承擔(dān)刑事責(zé)任，醫(yī)療安全與質(zhì)量問題各個醫(yī)院異常重視。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀信息系統(tǒng)開發(fā)單位較少，比較容易統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療基礎(chǔ)法規(guī)比較完善，重視醫(yī)療質(zhì)量，電子病歷建設(shè)關(guān)注點集中；實施統(tǒng)一的全民健保，醫(yī)院信息處理基礎(chǔ)問題基本解決，可集中精力發(fā)展電子病歷二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀目前電子病歷在國內(nèi)興起，EMR軟件正處于成長期。電子病歷有這樣一些基本的進(jìn)化過程，從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷、病歷的電子化、結(jié)構(gòu)化電子病歷、具有全醫(yī)療過程管理能力的電子病歷。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀電子病歷在國內(nèi)的應(yīng)用層次仍然較低，主要由于缺少法律和政策支持、安全管理不到位，電子病歷市場有待更進(jìn)一步開發(fā)。目前電子病歷產(chǎn)品不夠成熟，目前的產(chǎn)品只滿足基本業(yè)務(wù)，尚沒有大規(guī)模、成熟的臨床路徑、決策支持的高級應(yīng)用，對應(yīng)產(chǎn)品也在完善和開發(fā)中。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀國內(nèi)電子病歷研發(fā)廠商較多，有小工作室式的軟件商，也有原做財務(wù)系統(tǒng)的現(xiàn)在改行做電子病歷的廠商需要改進(jìn)：產(chǎn)品需更多關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化、CPOE、臨床路徑、決策支持等信息共享及降低醫(yī)療差錯、降低醫(yī)療成本等功能的研發(fā)，以體現(xiàn)電子病歷的核心價值二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀東西部經(jīng)濟(jì)條件差距大，醫(yī)院基礎(chǔ)參差不齊，電子病歷建設(shè)難以統(tǒng)一要求；提升醫(yī)療安全與質(zhì)量仍是管理主要目標(biāo)，電子病歷建設(shè)需滿足此需求；費用支付需信息處理多樣化，電子病歷不能統(tǒng)一建設(shè)；二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀處理信息內(nèi)容包括醫(yī)療過程記錄與檔案；通過醫(yī)療處理過程中信息及時提示防止出錯，以提升醫(yī)療安全與質(zhì)量；醫(yī)療事故承擔(dān)民事責(zé)任，管理部門關(guān)心醫(yī)療安全與質(zhì)量。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院使用電子病歷主要用來電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等管理。目前區(qū)域性病歷數(shù)據(jù)交換和共享仍是一個未解決的問題。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀沒有開發(fā)電子病歷的質(zhì)控功能模板缺陷：醫(yī)學(xué)術(shù)語、病歷書寫內(nèi)容與格式不統(tǒng)一或不規(guī)范等功能缺陷：資料不完整，如：缺輔助檢查報告單、有創(chuàng)操作記錄或相應(yīng)的知情同意書等記錄。二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀錯別字、出現(xiàn)亂碼復(fù)制黏貼，造成記錄雷同或邏輯錯誤超過病歷書寫規(guī)范所要求的時限簽名不及時醫(yī)政部門對于電子病歷的優(yōu)勢利用不足開發(fā)商技術(shù)能力不足或潛心開發(fā)不夠二、電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀發(fā)展趨勢：往標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、綜合管控、決策支持等縱深發(fā)展三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控（一）電子病歷三級質(zhì)控科室質(zhì)控：主治醫(yī)師及科室質(zhì)控醫(yī)生在病歷書寫不同階段完成環(huán)節(jié)質(zhì)控科主任負(fù)責(zé)對危重癥病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控院級質(zhì)控科（辦）：重點環(huán)節(jié)質(zhì)控督查科室環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)容：超時限完成病歷醫(yī)囑的審核病歷書寫的規(guī)范化核心制度的落實三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控院級終末質(zhì)控：終末質(zhì)控：按照《病歷書寫基本規(guī)范》審核歸檔病歷反饋：發(fā)送質(zhì)控信息，對超時未完成或書寫缺陷病歷，將實行網(wǎng)上公示、短信督促完成等質(zhì)控科抽查已歸檔的電子病歷再次評分，三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控www.科控（科室主任-----科室質(zhì)控醫(yī)生）院控（質(zhì)控科------醫(yī)務(wù)處）病案專家質(zhì)控預(yù)前提醒實時監(jiān)控信息反饋關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)關(guān)鍵醫(yī)療行為關(guān)鍵醫(yī)療流程環(huán)節(jié)病案終末質(zhì)控（病歷內(nèi)涵質(zhì)控）三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控（二）電子病歷質(zhì)控內(nèi)容

1.完成時限

2.醫(yī)師資質(zhì)

3.診療規(guī)范4.患者安全三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控

1.完成時限:入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成首次病程應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)完成后24小時內(nèi)完成出院記錄應(yīng)在患者出院前完成三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控2.醫(yī)師資質(zhì):新畢業(yè)的醫(yī)師、技師新引進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員及轉(zhuǎn)專業(yè)的醫(yī)師研究生實習(xí)醫(yī)師以上未取得本單位醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師，不能獨立書寫病歷，須由上級醫(yī)師簽名。外單位調(diào)入的醫(yī)師，應(yīng)在辦理完執(zhí)業(yè)地點后才可以在本院獨立進(jìn)行診療及書寫病歷。電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)設(shè)置資質(zhì)監(jiān)控功能三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控3.診療規(guī)范抗菌藥物使用監(jiān)控:參照抗菌藥物使用規(guī)范進(jìn)行實時監(jiān)控，對抗菌藥物使用不合理的治療進(jìn)行及時干預(yù)。三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控根據(jù)醫(yī)生資格及考核情況，對不同級別醫(yī)師授予不同的抗菌藥物使用權(quán)限，以加大抗菌藥物使用的管理力度三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控對手術(shù)一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行重點監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)自動在48小時后停止該抗菌藥物醫(yī)囑對術(shù)后超時限或擬再使用抗菌藥物設(shè)定必要的條件醫(yī)師開立醫(yī)囑時，ＥＭＲ系統(tǒng)按設(shè)定的條件，自動對醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)條件的篩選審核，并將結(jié)果立即反饋給醫(yī)師同時電子病歷中有痕跡顯示質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行重點檢查三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療行業(yè)某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥多且不規(guī)范，為切實減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)患者的實際情況合理用藥完善的ＥＭＲ系統(tǒng)需要一個龐大的數(shù)據(jù)庫，與抗菌藥物相關(guān)的數(shù)據(jù)庫應(yīng)包括：抗菌藥物管理法規(guī)、醫(yī)院耐藥菌譜、各種化驗檢查結(jié)果、患者對某種藥物的治療客觀效果指標(biāo)等設(shè)置輔助用藥監(jiān)控模塊，三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控有的需要按時更新維護(hù)，還有的需要ＥＭＲ系統(tǒng)自動閱讀智能化比對功能來完成。每當(dāng)醫(yī)師為患者選擇或更換藥物時，智能化功能會將這些信息進(jìn)行比對，并加以監(jiān)督和制約?？咕幬锏暮侠硎褂蒙婕坝盟庍m應(yīng)證的判斷、藥物選擇、用量、配伍禁忌、醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行等，每個環(huán)節(jié)都與信息系統(tǒng)的智能化功能一旦在模塊中發(fā)現(xiàn)無理由亂用化療、輔助藥物，違反診療規(guī)范的將進(jìn)行及時制止，并責(zé)令改正，保障患者安全三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控4.患者安全手術(shù)安全監(jiān)控:對于高齡、二次手術(shù)、身份特殊患者、部分特殊疾病等進(jìn)行術(shù)前監(jiān)控手術(shù)監(jiān)控模塊提示有該類患者出現(xiàn)時,設(shè)置必須有某一級別醫(yī)師參加手術(shù)及術(shù)前討論通過系統(tǒng)加強(qiáng)手術(shù)安全管理，保障患者安全。三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控危急值監(jiān)控:設(shè)定重點檢查結(jié)果危急值實時反饋，通過電腦界面對話框提示，同時該信息傳輸?shù)劫|(zhì)控環(huán)節(jié)，及時督查，保證患者及時救治建立院內(nèi)醫(yī)療不良事件通報系統(tǒng)三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控（三）電子病歷主要質(zhì)控方法：1.

系統(tǒng)監(jiān)控2.邏輯稽核3.在線警示4.信息反饋三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控1、系統(tǒng)監(jiān)控：完成時間的監(jiān)控，督促醫(yī)師按時完善內(nèi)容入院病歷、首次病程記錄的時間、手術(shù)前和手術(shù)后記錄時間的提示與控制、危重討論記錄提示等等。三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控1、系統(tǒng)控制：將病歷中相關(guān)參數(shù)設(shè)為必填項目，如首次病程錄，三級查房記錄，危重病人討論記錄，知情談話記錄,手術(shù)的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄等。系統(tǒng)進(jìn)行自動篩查，如果出現(xiàn)缺陷則病歷無法提交歸檔，同時系統(tǒng)有自動提醒功能。三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控對醫(yī)生設(shè)定權(quán)限控制，規(guī)定出不同級別醫(yī)師的權(quán)限。除按照手術(shù)分級分類管理對于不同的醫(yī)師進(jìn)行權(quán)限管理外，對手術(shù)設(shè)有強(qiáng)制性手術(shù)術(shù)前知情同意書。系統(tǒng)自動查詢，如果沒有術(shù)前知情同意書，醫(yī)生則無法開具手術(shù)醫(yī)囑。相關(guān)制度的強(qiáng)制執(zhí)行功能利用系統(tǒng)設(shè)置重要的環(huán)節(jié)質(zhì)控點，加大醫(yī)療核心制度三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控2、邏輯稽核功能：醫(yī)師將完整的病歷完成后，提交之前，利用邏輯關(guān)系稽核功能進(jìn)行稽核譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、出院時間與一些檢查、操作時間等的稽核，及時糾正邏輯錯誤三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控正文關(guān)鍵詞的矛盾檢查別對應(yīng)檢查項目、疾病診斷、疾病史描述年齡對應(yīng)疾病史描述必須描述內(nèi)容的不可刪除/缺失常用參數(shù)的值域檢查（體溫、身高、血壓）診斷與檢查醫(yī)囑的邏輯關(guān)系（手術(shù)醫(yī)囑）手術(shù)醫(yī)囑與檢查醫(yī)囑的邏輯關(guān)系（重要醫(yī)囑）三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控3、在線警示：藥物配伍及使用管理通過電子病歷系統(tǒng)與HIS的對接，將所有在用的藥物說明書納入系統(tǒng)，并設(shè)定相關(guān)配伍禁忌品種參數(shù)，當(dāng)醫(yī)生開具配伍禁忌的藥品時，系統(tǒng)會出現(xiàn)警示對話框并強(qiáng)制阻止。一位患者出現(xiàn)3種抗菌藥物聯(lián)合使用時系統(tǒng)也會出現(xiàn)對話框提醒三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控住院費用實時監(jiān)控:根據(jù)不同的病種設(shè)置住院費用警戒線，一旦監(jiān)管模塊進(jìn)行提示，對住院費用超過該病種警戒線的病歷進(jìn)行分析研究，并及時與治療組溝通對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的進(jìn)行告誡、考核，同時保障了患者的安全。

三、電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控利用系統(tǒng)設(shè)置重要的環(huán)節(jié)質(zhì)控點，加大醫(yī)療核心制度的落實在