中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療新進(jìn)展

張英英中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療新進(jìn)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療課件概述CNS感染包括腦膜炎、腦炎、硬膜外膿腫、硬膜下積膿和腦室炎癥病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌等致密的血腦屏障和血腦脊液屏障、低濃度的免疫球蛋白和薄弱的補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫防御、細(xì)菌的耐藥性并發(fā)癥：癲癇、腦積水、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害、聽力喪失、認(rèn)知功能損害和人格改變死亡率和致殘率高概述CNS感染包括腦膜炎、腦炎、硬膜外膿腫、硬膜下積膿和腦室臨床表現(xiàn)-急性化膿性腦膜炎社區(qū)感染常見病原體：47%肺炎鏈球菌，25%腦膜炎奈瑟菌，13%B型鏈球菌，8%李斯特菌，7%流感嗜血桿菌院內(nèi)感染：革蘭氏陰性菌（克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)菌等）和耐藥菌比例越來越大三聯(lián)征：發(fā)熱、頸強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變，僅有44%患者同時(shí)出現(xiàn)上述癥狀95%以上患者同時(shí)具有發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變的兩個(gè)或以上癥狀臨床表現(xiàn)-急性化膿性腦膜炎社區(qū)感染常見病原體：47%肺炎鏈球臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，另外細(xì)菌、弓形體等，還有免疫介導(dǎo)的疾病，如ADEM、邊緣性腦炎等癥狀：首先發(fā)熱、頭痛、肌痛，隨后出現(xiàn)意識(shí)改變、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇等臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，另外細(xì)菌、弓形體等，還有免臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下降患者或近期受過外傷或手術(shù)病史患者易患，超過60%患者為多種病原體共存，常見鏈球菌、腸桿菌、金葡菌等，49%患者存在厭氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。癥狀：局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害，如失語癥、肢體無力、癲癇、顱壓高等。臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者可引起腦膜腦炎、腦膿腫、肉芽腫病等臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者影像學(xué)檢查CTMRI增強(qiáng)掃描腦炎、腦膿腫、腦膜炎的并發(fā)癥、顱骨的改變、內(nèi)耳炎、鼻竇炎等影像學(xué)檢查CT腦脊液檢查腦脊液檢查腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊液糖/血糖低于0.4。腦脊液中性粒細(xì)胞數(shù)超過1000/mm3能預(yù)測(cè)意識(shí)改變、癲癇、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、休克的嚴(yán)重程度，而腦脊液糖低于2mmol/l或蛋白數(shù)超過2g/l無預(yù)測(cè)性。腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)50-2000，淋巴細(xì)胞為主，糖正常，蛋白輕度升高。腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)5腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難低于一半的患者X線未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，僅一半的患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；腦脊液檢查不典型抗酸染色敏感性低30%金標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)，僅40-70%發(fā)現(xiàn)陽性ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減少死亡率。越早越好治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減治療-藥物分布特點(diǎn)治療-藥物分布特點(diǎn)治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對(duì)最可能的病原菌，主要依據(jù)：患者年齡、免疫狀態(tài)、院內(nèi)還是院外感染。治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對(duì)最可能的化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治療治療-結(jié)核性腦膜炎對(duì)于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療，所有患者必須檢測(cè)HIV。強(qiáng)化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇2個(gè)月后續(xù)治療：異煙肼、利福平至少10個(gè)月不管疾病嚴(yán)重程度，所有患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。JInfect.2009Sep;59(3):167-87.Epub2009Jul4.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren.治療-結(jié)核性腦膜炎對(duì)于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療-腦膿腫廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再針對(duì)性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養(yǎng)出該菌，建議繼續(xù)甲硝唑治療。治療-腦膿腫廣譜抗生素治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和甲硝唑。器官移植后或白細(xì)胞減少患者建議兩性霉素B抗真菌治療。腦膿腫患者一般治療療程6-8周，根據(jù)患者癥狀和影像學(xué)調(diào)整。治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐氣道保護(hù)高顱壓處理癲癇處理抗病毒治療治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋水痘-帶狀病毒：阿昔洛韋或更昔洛韋巨細(xì)胞病毒：聯(lián)合更昔洛韋和膦甲酸EB病毒：糖皮質(zhì)激素可能有效（盡管副作用與抗病毒作用相當(dāng)），不建議阿昔洛韋人皰疹病毒6：更昔洛韋或膦甲酸麻疹病毒：病毒唑可能有效。ADEM：大劑量激素St.Louis腦炎：干擾素2a治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）阿昔洛韋，10mg/kgq8h療程14-21天治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)近年來盡管抗真菌藥不斷上市，但真菌感染發(fā)病率越來越高，預(yù)后很差。通常兩性霉素B2-6周，后三唑類（氟康唑或伏立康唑）持續(xù)6周或更長(zhǎng)同時(shí)積極處理原發(fā)病

治療-真菌感染

目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素能降低炎癥的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用激素能否減少急性化膿性腦膜炎的死亡率、聽力喪失的發(fā)生率，能否減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)？糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的激素治療結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素能降低聽力下降的發(fā)生。Laryngoscope.2010Sep;120(9):1872-9.Systemicsteroidreduceslong-termhearinglossinexperimentalpneumococcalmeningitis.糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochraneLibrary2010,issue1),MEDLINE(1966toFebruary2010),EMBASE(1974toFebruary2010)andCurrentContents(2001toFebruary2010)中所有關(guān)于激素治療急性化膿性腦膜炎的隨機(jī)對(duì)照研究共24個(gè)進(jìn)行分析，納入4041例患者。觀察激素對(duì)預(yù)后影響和其不良反應(yīng)，并對(duì)亞組進(jìn)行分析，包括兒童和成年人、病原體類型、低收入和高收入國(guó)家。CochraneDatabaseSystRev.2010Sep8;(9):CD004405.Corticosteroidsforacutebacterialmeningitis.糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL(TheCochr糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少急性化膿性腦膜炎的死亡率，但能減少聽力喪失的發(fā)生率，能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。亞組分析：激素能減少流感嗜血桿菌引起的聽力下降發(fā)生率，能降低肺炎鏈球菌的死亡率，對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家能顯著降低聽力下降發(fā)生率和短期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。副作用：再次出現(xiàn)發(fā)熱。糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜炎患者激素有效，目的：哪些人群激素有效。方法：2010年前所有關(guān)于激素和化膿性腦膜炎的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究，共5個(gè)，納入2029患者。LancetNeurol.2010Mar;9(3):254-63.Epub2010Feb3.Adjunctivedexamethasoneinbacterialmeningitis:ameta-analysisofindividualpatientdata.糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素不能明顯降低死亡率和減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，dexamethasoneseemedtoreducehearinglossamongsurvivors。不論哪個(gè)年齡階段、是否存在HIV、何種病原體感染、是否應(yīng)用激素之前已給予足夠抗生素治療，均無證據(jù)支持激素有效。糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素不能明顯降低死亡率

Adjunctivesteroidtreatmentinacutebacterialmeningitis."Todoornottodo:thatisthequestion".

Untilfurtherdataaboutsteroiduseinbacterialmeningitisbecomesavailable,weproposethatdexamethasonetherapyinthissettingshouldbeabandoned.ActaClinBelg.2011Jan-Feb;66(1):42-5.Adjunctivesteroidtreatment糖皮質(zhì)激素-結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性感染：激素能降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率，建議患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4-8周，2-4周靜脈后改為口服EurRevMedPharmacolSci.2011Apr;15(4):365-86.Extrapulmonarytuberculosis:tuberculousmeningitisnewdevelopments.糖皮質(zhì)激素-結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性感染：激素能降低結(jié)核性腦膜炎的糖皮質(zhì)激素-病毒性腦炎Theuseofcorticosteroidsas