急診胸痛診治流程和預后評估-課件

急診胸痛的診斷流程和預后評估1ppt課件胸痛的臨床意義和鑒別診斷1胸痛診斷的延誤及其對策2胸痛中心的運作流程3心臟標記物在急診科應用價值42ppt課件胸痛的臨床意義胸痛指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見。雖然沒有準確的統(tǒng)計資料，但在我國大中城市的三級甲等醫(yī)院急診科，估計這類患者約占5-10%3ppt課件胸痛的臨床意義胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病,除最常見的急性冠脈綜合征（ACS）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動脈夾層、張力性氣胸等它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點早期快速診斷，及時規(guī)范治療，可以顯著改善預后4ppt課件胸痛的臨床意義由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應激反應及心理暗示等機制的作用，使得許多普通疾病被誤以為嚴重疾病，而相反情況也時有發(fā)生可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動脈夾層、大面積肺栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適5ppt課件胸痛的病因鑒別1胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經炎；肋間神經腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎2胸腔臟器病變心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等6ppt課件胸痛的病因鑒別3腹部臟器疾?。弘跸履撃[、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4肩關節(jié)及其周圍組織疾病

7ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策ACS患者心肌存活與血管閉塞時間緊密相關，在發(fā)病最初幾小時明確診斷并得以及時治療，患者將會獲得最大的益處然而，目前從發(fā)病到獲得針對性治療的過程中，仍存在諸多時間上的延誤8ppt課件時間就是心肌心肌壞死程度血管閉塞時間100%80%60%40%20%0%0h1h2h3h4h5h6h

9ppt課件時間就是生命死亡率%D-to-B時間（min）10864200-6061-9091-120121-150151-180>1804.25.14.66.77.98.510ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策時間上的延誤主要表現(xiàn)在三個環(huán)節(jié)：病人對ACS的認識；院前轉運過程；醫(yī)院內評價過程其它的時間延誤還表現(xiàn)在從掛號→檢驗→心電圖→確定診斷→藥物選擇等幾個環(huán)節(jié)醫(yī)生的臨床思路和急診科的運作流程，也是造成延誤的重要因素11ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策

一、病人的延誤患者對病情的認識不足是延誤治療最主要方面

ACS發(fā)病時常伴有前驅癥狀，但這些癥狀往往被患者忽視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群

應加強對高危人群的健康教育

當中老年人出現(xiàn)疑似ACS(胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無力、惡心、大汗等)的癥狀時，應含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無緩解應呼叫急救車送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院12ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策二、院前轉運的延誤在美國，院前轉運時間約占延誤時間的5%，但在我國，估計這個比例會高一些，這與我國EMS模式、醫(yī)院、社區(qū)人員對患者病情的認識有關

急救人員要提高對ACS的認識，向病人和家屬宣傳在發(fā)病時如何求救EMS系統(tǒng)（撥打120）和可提供24小時急救服務的最近醫(yī)院13ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策急救人員到達后，對于有多種危險因素和可疑ACS的患者，必須立即行12導聯(lián)（必要時18導聯(lián)）心電圖（ECG）檢查在院前及轉運病人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護

有研究顯示，院前記錄一份12導聯(lián)心電圖大概需4分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達85%14ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策院前心電圖對胸痛病人進行評價，能避免時間的耽誤，在到達醫(yī)院后更有利于決定是否進行溶栓治療、急診PCI或搭橋手術（CABG）研究表明：這些措施可以縮短時間耽誤20～55分鐘。EMS系統(tǒng)應該提供院前12導聯(lián)的心電圖,所有急救車應有能力在轉運病人去醫(yī)院途中做心電圖

15ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策

三、醫(yī)院內的延誤（1）病史的識別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險病人和確定治療策略的重要依據。有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應被早期識別。如病人來院前未做心電圖，應在到達急診科后10分鐘內完成，確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開始時間小于30分鐘（D-to-N＜30min)。16ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策（2）危險因素與臨床指標的識別TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內死亡的危險因素。無上述危險因素的病人住院死亡率僅為1.6%，多于4個危險因素的高達22.3%最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標記物陽性，預示死亡率和心梗率高17ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策（3）心電圖診斷心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（≥1mm）和ST段無變化（5-10min復查)對懷疑ACS病人進行危險分級有重要的意義雖然急診科醫(yī)生常無法肯定一個心?；颊呔烤拱l(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評價和治療可依據有無ST段抬高、ST段壓低和T波改變來決定18ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策（4）血清學檢查有研究表明肌鈣蛋白升高的價值比臨床指標和心電圖價值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加。此外，肌鈣蛋白水平可用于評估新的治療方法，如血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗劑和低分子肝素（LMWH）。肌鈣蛋白逐漸升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌鈣蛋白不升高的病人，炎性標記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動性炎癥C反應蛋白（CRP）和肌鈣蛋白升高具有重要診斷價值

19ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策急診科醫(yī)生應在院前或急診科內迅速對ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時間、病情危險程度、溶栓風險和轉運到可熟練行PCI導管室的時間進行準確評估，及時選擇最理想的再灌注方式20ppt課件胸痛診斷的延誤及其對策要明確樹立“時間就是心肌”的觀點，從上述三個層面盡量縮短耗費的時間：①縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時間，這需要進行全民衛(wèi)生宣教；②建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進行現(xiàn)場診斷和基本處理，縮短轉運時間；③患者到達急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（doortoneedle）或就診至球囊(doortoballoon)時間21ppt課件時間就是生命死亡率%D-to-B時間（min）10864200-6061-9091-120121-150151-180>1804.25.14.66.77.98.522ppt課件ACS治療傳統(tǒng)流程急救中心（院前急救組）—急診科—住院處—接診室—CCU—導管室—CCU明顯延長D2B時間。23ppt課件開展綠色通道流程急救中心（院前急救組）—急診科—導管室—CCU減少環(huán)節(jié)縮短D2B時間。24ppt課件北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀

多中心注冊研究北京地區(qū)STEMI患者接受再灌注治療比率80.9%其中15.4%接受溶栓治療，65.5%接受急診PCI。平均開始溶栓時間（D2N)為83min,入門-球囊時間（D2B)為132min。只有7%患者D2N＜30min,只有22%患者D2B＜90min。25ppt課件胸痛中心的運作流程為了提高胸痛患者的診療質量，上世紀八十年代開始在一些發(fā)達國家和地區(qū)醫(yī)院建立了胸痛中心（chest

pain

center，CPC），以期達到“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治”的目的為胸痛患者的分類提供了有效的選擇、程序化的快速診斷措施、準確的危險分層評估方法和最充分的治療手段26ppt課件胸痛中心的運作流程胸痛中心是為降低AMI的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多學科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS)、急診科、心內科、影像科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，對胸痛患者進行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者避免心肌梗死發(fā)生，并準確篩查出心肌缺血低?；颊撸_到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的。

中華醫(yī)學會心血管分會《“胸痛中心”建設中國專家共識》27ppt課件胸痛中心的運作流程全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國建立，目前已有多個國家相繼建立了“胸痛中心”，美國“胸痛中心”已發(fā)展到5000多家。實踐證明:“胸痛中心”在縮短救治時間、改善治療預后和節(jié)約醫(yī)療資源方面存在巨大優(yōu)勢。28ppt課件胸痛中心的運作流程對胸痛病人進行快速的分類、危險分層和準確的評估，最大程度減少患者的治療延誤。通過程序化的通道，應做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；（2）最大程度防止UA和NSTEMI患者發(fā)展成為STEMI；（3）

CPC為所有胸痛病人提供低費用、高效益的評估，以避免誤診和漏診、不適當?shù)某鲈汉妥≡?/p>

因此，CPC的主要任務集中在“生命綠色通道”上，即快速、準確診斷和治療ACS病人

29ppt課件胸痛中心的運作流程生命綠色通道I（經皮腔內介入治療）對轉運時間短于90分鐘的STEMI患者，以及經有效的抗栓、抗心絞痛治療48小時后病情仍不穩(wěn)定的UA和NSTEMI患者，CPC提供的策略是：有條件的醫(yī)院應立即行直接經皮腔內介入（急診PCI）治療30ppt課件胸痛中心的運作流程生命綠色通道Ⅱ（冠脈搭橋）

對2％～5％直接PCI治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應立即實施急診CABG對轉運時間要超過90分鐘以上的ST段抬高且無溶栓禁忌的AMI患者，應當機立斷在患者家中或救護車上實施溶栓治療患者到達CPC后，若梗死相關血管（IRA）已開通，直接進入CCU；若溶栓治療失敗，則立即進入通道I或Ⅱ31ppt課件胸痛中心的運作流程通道III：抗血栓治療

UA和NSTEMI占整個胸痛病人總數(shù)的30％以上，應用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）等進行充分的抗血栓治療是這一通道的主要手段在接受充分的抗血栓治療48小時后，若患者病情仍不穩(wěn)定，應立即進入“生命綠色通道I”32ppt課件胸痛中心的運作流程通道IV常規(guī)觀察治療，在初步排除ACS后，患者進入通道IV。穩(wěn)定型心絞痛、部分出現(xiàn)

AMI前驅癥狀的患者和少數(shù)癥狀不典型的MI患者，應根據運動負荷試驗篩檢出這部分病例，并擇期行冠脈造影，決定下一步的血運重建策略，避免漏診在CPC觀察6～8小時后，患者的生化標記物和負荷試驗陰性時，可以安全出院33ppt課件胸痛中心的運作流程通道V病人此次胸痛是非心源性的，應邀請其它科會診處理34ppt課件胸痛中心的運作流程胸痛中心流程胸痛患者胸痛中心搶救室缺血性胸痛導管室急診科120觀察留觀非缺血性胸痛CCU普通病房其它科室危險分層個體化評估離院35ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值每天會有成千上萬的胸痛或呼吸困難的患者來到醫(yī)院急診科，他們當中有一部分是冠心病或心力衰竭患者，但很大一部分人是非心臟原因引起的漏診一個進展性心肌梗死或急性加重期的心力衰竭的病人有可能造成嚴重的后果，同樣，如果將心臟神經官能癥作為心臟急癥處理，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源36ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值胸痛是ACS病人常見的癥狀，然而胸痛也可以是非心源性的，這使得胸痛的鑒別診斷范圍大而復雜對于胸痛的鑒別，ECG是不可替代的診斷工具。然而單獨來講，要做出確定性診斷，ECG既不特異也不敏感，即使是ECG正常者也不能排除急性心肌梗死37ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值對于急診科醫(yī)生而言，要在較短的時間里作出準確的鑒別診斷，有時是很困難的除了病史、體格檢查和心電圖，近年廣泛應用于臨床的心臟標志物已經成為醫(yī)生的好幫手，成為必不可少的診斷工具38ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值對于一個臨床有用的生化標志物，必須可以輔助診斷、確定預后或指導治療。理想的生化標志物在急診急救的情況下能有助于危險分層，從而確定恰當?shù)闹委煼桨?，使隨后的風險最小化

下面，我們歸納當前在急診臨床應用的心臟標志物，了解它們的優(yōu)勢和缺陷，指出其臨床用途，并討論幾個為我們帶來希望的新的標志物

39ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值一、心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I具有心臟特異性，其診斷AMI的特異性優(yōu)于其它標志物，且它能監(jiān)測微小心肌梗死，故其敏感性也得到提高肌鈣蛋白具有預測、診斷和預后的價值40ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值肌鈣蛋白的缺點不能監(jiān)測再梗死，并且需等到心肌梗死后才能做出診斷肌鈣蛋白水平升高也可能出現(xiàn)在心肌需氧超過供氧的情況下，如膿毒血癥、心房纖顫或其它快速性心律失常；心力衰竭、心包炎、心肌炎和急性肺栓賽導致的心肌勞損等情況都可以出現(xiàn)肌鈣蛋白水平升高直接心臟創(chuàng)傷也可引起肌鈣蛋白水平升高，如心肌結構損傷、挫傷和可植入式除顫器除顫肌鈣蛋白水平升高也可能出現(xiàn)在一些和心肌疾病或心肌損傷無關的情況下41ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值二、CK/CK-MBCK-MB對于診斷心肌損傷很有用，但其特異性遠遠比不上肌鈣蛋白對于診斷心肌損傷的價值，總的來說沒有肌鈣蛋白可靠，例如，腎臟疾病、肌肉損傷或肌病的病人也可以出現(xiàn)CK-MB升高42ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值CK-MB的優(yōu)點是能檢測初次缺血事件之后的梗死，但是在骨骼肌損傷或心臟外科的情況下，CK-MB檢測心肌梗死缺乏特異性CK-MB在心肌損傷后3-4h升高，24-36h小時內降至正常范圍內CK-MB檢測心肌壞死的要求是兩個連續(xù)的血樣標本值超過正常值的99%對于CK-MB和肌鈣蛋白推薦在入院時、入院后6h和12h多次采血43ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值三、C-reactiveprotein有幾項研究表明CRP和急救環(huán)境有關，認為應對AMI患者檢測CRP初期的數(shù)據表明以CRP水平為基礎的他汀類藥物治療將減少心血管事件的發(fā)生率和增加動脈粥樣硬化的退化44ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值四、BNP和pro-BNPB型利鈉肽（BNP）是一個32個氨基酸的肽段，在心室容量擴張和壓力超負荷時由心室釋放，B型利鈉肽和無活性的氨基末端pro-BNP（NT-proBNP）共同釋放左室舒張末期應力和室壁硬度被認為是BNP的觸發(fā)因素，因此BNP在收縮性和舒張性心力衰竭時均升高心室功能障礙的嚴重程度決定個體BNP水平45ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值在急診科，BNP和NT-proBNP值對于診斷和評估心力衰竭（HF）有很高的臨床應用價值B型利鈉肽值<100ng/L有助于排除HF，陰性預測值為90％；B型利鈉肽值>500ng/LHF的可能性很大，陽性預測值為90％當B型利鈉肽值在100－500之間，預測值比較低，準確性下降46ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值對于年齡小于50歲的病人，NT-proBNP值>450ng/L對于診斷HF敏感性和特異性均高對于年齡大于50歲的病人，NT-proBNP值>900ng/L，對于HF的診斷敏感性和特異性升高研究表明，將臨床判斷聯(lián)合應用BNP和NT-proBNP可提高有癥狀的HF診斷的準確性

47ppt課件心臟標記物在急診科的應用價值急性呼吸困難病人的病因診斷對急診科醫(yī)師來講可能是一個費時費力的工作，因為呼吸困難的病因很廣泛，涉及許多疾病