腸梗阻教學(xué)講解課件

腸梗阻楊維建課件外科常見急腹癥，發(fā)病率僅次于闌尾及膽道疾病發(fā)病急，病情變化快，需要早期作出正確的診斷和處理診斷復(fù)雜，難以確定合適的手術(shù)治療時(shí)機(jī)2021/1/52腸梗阻手術(shù)治療的目的解除梗阻去除病因防止腸絞窄發(fā)生手術(shù)應(yīng)選擇在腸絞窄發(fā)生之前進(jìn)行2021/1/53延誤診治腸梗阻腸絞窄腸壞死腹膜炎死亡2021/1/54腸梗阻手術(shù)治療時(shí)機(jī)梗阻病人出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)1.疑有絞窄性腸梗阻時(shí)2.保守治療無效時(shí)3.較長時(shí)間不能緩解或反復(fù)發(fā)作時(shí)4.一些特殊類型的腸梗阻2021/1/55疑有絞窄性腸梗阻已有腸絞窄有發(fā)生絞窄趨勢，尚缺乏敏感和特異的指標(biāo)，僅依靠病史，癥狀，體征和輔助檢查。對(duì)于上述兩類病人，均應(yīng)積極手術(shù)治療。2021/1/56疑似絞窄性腸梗阻的征象發(fā)病急驟，開始即為持續(xù)性疼痛，或在陣發(fā)性加重之間持續(xù)性疼痛。迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。腹膜炎體征，移動(dòng)性濁音陽性，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。腹脹不均勻，較早出現(xiàn)頻繁嘔吐，胃管抽出物，肛門排出物均為血性或腹膜炎性液體腹部X線:孤立脹大的腸袢，假腫瘤影，腸間隙增寬。2021/1/57疑似絞窄性腸梗阻的處理已有絞窄性腸梗阻或絞窄趨勢——應(yīng)立即手術(shù)治療腸梗阻病情變化快，需動(dòng)態(tài)密切觀察病人癥狀和腹部體征的任何變化。切忌數(shù)小時(shí)間隔不觀察病人——觀察時(shí)間不宜大于4~6小時(shí)，以免延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。2021/1/58當(dāng)考慮是否要手術(shù)的時(shí)候，便是果斷決定手術(shù)之時(shí)否則：將失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，造成腸絞窄和腸穿孔。甚至導(dǎo)致病人死亡，造成重大事故，這方面的教訓(xùn)已不少。2021/1/59需要積極手術(shù)的兩類病人1.小兒腸梗阻病人：不會(huì)敘述病史病情發(fā)展快腹部體征不典型2.老年腸梗阻病人：機(jī)體反應(yīng)差，有些病人存在腹膜炎，但腹膜炎體征不明顯。對(duì)于老年和小兒病人，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)典型的癥狀和體征。應(yīng)該采取更為積極的態(tài)度手術(shù)治療。2021/1/510I-FABP與較窄性腸梗阻脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）是小腸缺血壞死的一個(gè)非常敏感的指標(biāo)。如I-FABP未升高，則我們可以判斷腸梗阻病人無缺血存在。該指標(biāo)對(duì)于剖腹探查不能確定腸管生機(jī)的病人是否需要切除腸管意義重大。2021/1/511保守治療無效不能及時(shí)判斷腸梗阻部位和性質(zhì)的腸梗阻病人。觀察時(shí)間太長是最容易發(fā)生的另一種風(fēng)險(xiǎn)。往往成為本次醫(yī)療活動(dòng)中的缺陷和硬傷。2021/1/512抓緊時(shí)間，積極手術(shù)不能及時(shí)判斷腸梗阻的性質(zhì)有效保守治療12——14小時(shí)癥狀體征不減輕反而加重積極手術(shù)即使無較窄性腸梗阻表現(xiàn)，也應(yīng)積極手術(shù)。隨觀察時(shí)間延長，其它并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加。2021/1/513腸梗阻病人的觀察與手術(shù)都應(yīng)界定在急診觀察和急診手術(shù)的范疇內(nèi)主要理由1.保守治療無效者，只有手術(shù)去除了梗阻因素，腸梗阻才能獲得治愈。2.過分強(qiáng)調(diào)胃腸減壓等非手術(shù)治療，不適當(dāng)?shù)耐涎邮中g(shù)時(shí)間，有悖外科治療原則。2021/1/514保守治療時(shí)的診治延誤腸梗阻病人術(shù)前很難評(píng)估是否需要行手術(shù)切除，但診斷延誤會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，而延誤診治主要?dú)w因于院前時(shí)間過長。院內(nèi)延誤的中位時(shí)間從20世紀(jì)50年代的5h，到90年代升至16h。手術(shù)延誤明顯與術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間相關(guān)，死亡率和絞窄性腸梗阻的治療延誤相關(guān)。2021/1/515CT評(píng)分系統(tǒng)與小腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)初始CT表現(xiàn)游離氣體5腸梗阻兩端的過渡帶3完全性腸梗阻3閉合袢3游離液體3部分腸梗阻3復(fù)查CT表現(xiàn)梗阻解除-5梗阻改善-2持續(xù)小腸梗阻+2梗阻加重+3游離氣體+5評(píng)分≥8病人需要手術(shù)治療的機(jī)率為75%CT表現(xiàn)同時(shí)有完全性腸梗阻和擴(kuò)張的小腸管時(shí)需要手術(shù)治療的機(jī)率為79%2021/1/516需要手術(shù)解除梗阻的情況對(duì)于保守治療有一定效果而又較長時(shí)間（而又不超過一周）不緩解的亞急性腸梗阻。反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻這兩種情況表明梗阻腸管有明顯的狹窄，腸內(nèi)容物通過受阻，長期的保守治療會(huì)延誤病情，惡化病人的全身情況，只有手術(shù)才能發(fā)現(xiàn)病變，有效解除梗阻。2021/1/517需要手術(shù)解除梗阻的情況Aldemir等對(duì)180例小腸梗阻病人進(jìn)行了多因素分析。腹部反跳痛和X線平片見持續(xù)的氣液平面，提示需要手術(shù)。2021/1/518一些特殊類型的腸梗阻嵌頓性疝和絞窄性疝引起的腸梗阻晚期腫瘤引起的腸梗阻克羅恩病引起的腸梗阻腹腔膿腫引起的腸梗阻放射性腸炎引起的腸梗阻炎性腸梗阻2021/1/519對(duì)待腸梗阻要慎之又慎多是急診，沒有充足時(shí)間觀察和思考，治療措施欠考慮，治療方式不當(dāng)，技術(shù)力量不夠腸道條件不好，水腫，血供差，內(nèi)容物多，吻合口容易漏沒有專業(yè)化既往無手術(shù)史者尤其要慎重（仔細(xì)）對(duì)待腸扭轉(zhuǎn)，腸轉(zhuǎn)位不良，腹繭癥，腸系膜血管栓塞

教訓(xùn)太多：短腸，腸瘺，腹腔感染…

2021/1/520三個(gè)話題開不開非手術(shù)治療與手術(shù)治療的選擇何時(shí)開

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇怎么開

手術(shù)方式的選擇2021/1/521非手術(shù)和手術(shù)治療只能行非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻可以嘗試非手術(shù)治療（無絞窄可能)

手術(shù)治療和非手術(shù)治療都有可能成功邊治療邊觀察，嚴(yán)防腸絞窄必須立即手術(shù)有絞窄可能：內(nèi)疝，腸扭轉(zhuǎn)，絞窄性腸梗阻2021/1/522炎癥腸梗阻發(fā)生的原因廣泛分離粘連腹腔污染未進(jìn)行大量腹腔沖洗加入無作用的抗粘連物質(zhì)未進(jìn)行腸內(nèi)排列2021/1/523術(shù)后早期炎性腸梗阻的可能機(jī)制早期腸壁炎癥水腫后期腸壁纖維化腸壁血液回流障礙腸蠕動(dòng)減弱或消失腸積液積聚進(jìn)一步加重梗阻2021/1/524炎癥性腸梗阻發(fā)生的原因腹痛提示有絞窄，有血運(yùn)障礙→必須開刀腹脹，有液平，提示腸管血運(yùn)障礙是否手術(shù)——考驗(yàn)外科基本功2021/1/525術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特征腹部手術(shù)后7天以上，多數(shù)仍在住院術(shù)后腸道功能恢復(fù)后再出現(xiàn)腸梗阻癥狀，主訴以腹脹為主，間斷出現(xiàn)嘔吐無明顯的腹痛腸鳴音無或極弱，可有界限不明顯，具輕壓痛的包塊2021/1/526術(shù)后早期炎性腸梗阻影像學(xué)特征腹部平片示實(shí)性改變，可有少量腸袢積液積氣，極少液平。CT示：腸壁增厚，腸袢間隙消失，原切口腸管病變常最重。GI示胃腸幾乎無動(dòng)力2021/1/527

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇機(jī)械性腸梗阻行非手術(shù)治療時(shí)，要謹(jǐn)防絞窄，嚴(yán)密觀察，癥狀加劇時(shí)及時(shí)手術(shù)

腹痛加劇發(fā)熱血象高癥狀持續(xù)時(shí)間不緩解不要等出現(xiàn)絞窄再手術(shù)，太遲了動(dòng)力性腸梗阻，手術(shù)宜慎重何時(shí)開沒有開錯(cuò)的只有開遲的2021/1/5286次腸梗阻術(shù)后，乙狀結(jié)腸瘺2021/1/5292021/1/5302021/1/5312021/1/532

手術(shù)方式的選擇詳細(xì)了解病史甚為重要造口有時(shí)是救命的，包括插管造口腸系膜血管栓塞者，應(yīng)取栓，造口側(cè)側(cè)吻合盡量別做，盲袢更不合適粘連分不開時(shí)不能強(qiáng)分Damagecontrolsurgery怎么開2021/1/533“損傷控制性外科”的治療程序時(shí)既要控制已存在的損傷，又要控制醫(yī)療處理所添加的損害，還要維持病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境，不宜簡單理解為怎樣控制損傷，它是一完整的治療理念。2021/1/534腸切除后勉強(qiáng)吻合危險(xiǎn)很大血流恢復(fù)后腸壞死仍可繼續(xù)蔓延。插管繼發(fā)性血栓形成，缺血再灌注損傷二次手術(shù)不會(huì)影響病人的存活，但腸壞死延遲處理常常是致命的

感染性休克，多器官功能衰竭吻合口瘺腸管或吻合口缺血攣縮，纖維化吻合口潰瘍出血，甚至大出血Secondlooklaparotomy

2021/1/535“力求首次手術(shù)取得成功”是追求目標(biāo)。在客觀條件（病變、病人情況、技術(shù)條件、后續(xù)治療等）不能達(dá)到時(shí)，術(shù)者應(yīng)實(shí)事求是地以病人利益為重，謹(jǐn)慎選擇控制性手術(shù)，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件。2021/1/536腸道手術(shù)時(shí)常易失控，因?yàn)樾g(shù)者對(duì)某些概念的認(rèn)識(shí)可能不全面腸道容積大功能代償性強(qiáng)重建可塑性大手術(shù)操作不難2021/1/537

結(jié)果自創(chuàng)術(shù)式任意性強(qiáng)不計(jì)較切除量不考慮手術(shù)創(chuàng)傷強(qiáng)度不思考術(shù)后并發(fā)癥不顧及術(shù)后生活質(zhì)量2021/1/538自創(chuàng)術(shù)式，行高位空腸與降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，形成短腸綜合癥2021/1/5392021/1/5402021/1/5412021/1/5422021/1/5432021/1/544理想術(shù)式≠合理術(shù)式主觀的完美≠客觀的適合手術(shù)成功≠治療成功2021/1/545晚期腫瘤引起的腸梗阻治療選擇對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)常伴有腫瘤轉(zhuǎn)移腸梗阻多為完全性，甚至為多部位，階段性保守治療很難奏效常不能承受或?qū)嵤?fù)雜的腸切除手術(shù)有時(shí)往往僅