病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2019年版2019年3月-課件

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范劉富植第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體輔助檢査、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)完整、規(guī)范。第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如:慢性上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。頁(yè)改動(dòng)超過(guò)3處或者一處字?jǐn)?shù)超過(guò)5個(gè)以上則重第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書(shū),并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。無(wú)民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、迷者等,遵照自動(dòng)授權(quán)原則第二章門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月且、民族、婚姻狀況職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡,嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí),嬰幼兒要注明體