人感染H7N9禽流感培訓(xùn)課件

人感染H7N9禽流感診療方案

（2017年第一版）

人感染H7N9禽流感診療方案

（2017年第一版）1人感染H7N9禽流感流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。甲型流感依據(jù)流感病毒特征可分為HxNx共100多種亞型。其中H為血凝素，N為神經(jīng)氨酸酶，H又分18個(gè)亞型，N分11個(gè)亞型。由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。呈散發(fā)分布人感染H7N9禽流感流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C2病原學(xué)禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物，這次的疫情主要為H7N9禽流感病毒。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

H7N9禽流感病毒對(duì)禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會(huì)，具有“悄悄性”。人群普遍易感，缺乏預(yù)存免疫力.病原學(xué)禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬3流行病學(xué)

傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。

傳播途徑：呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。

高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人。流行病學(xué)

傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部4臨床表現(xiàn)

潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)達(dá)10天。臨床表現(xiàn)

潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)達(dá)10天。5癥狀、體征肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。

癥狀、體征肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可6監(jiān)測(cè)病例同時(shí)具備以下4項(xiàng)條件的病例：1、發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；2、具有肺炎的影像學(xué)特征；3、發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4、不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致肺炎。監(jiān)測(cè)病例7實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)：早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。

血生化檢查：多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。

實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)：早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋8病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。

（1）核酸檢測(cè)：對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測(cè)呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。

（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測(cè)H7N9禽流感病毒陽(yáng)性率低。對(duì)高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測(cè)核酸。

（3）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

（4）血清學(xué)檢測(cè):動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物9胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)10預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。11診斷流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無(wú)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。

主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

診斷流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物12相關(guān)定義疑似聚集性病例：指7天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)等）發(fā)現(xiàn)1例確診病例，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)1例及以上疑似病例的。聚集性病例：指7天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)等）發(fā)現(xiàn)2例確診病例的?？梢杀┞墩撸褐副┞队贖7N9禽流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性的禽類、環(huán)境，且暴露時(shí)未采取有效防護(hù)的養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運(yùn)輸?shù)热藛T。密切接觸者：指1.診治疑似或確診病例過(guò)程中未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬；2.在疑似或確診病例發(fā)病前1天至隔離治療或死亡前，與病人有過(guò)共同生活或其他近距離接觸情形的人員；3.或經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員判斷需作為密切接觸者管理的其他人員。相關(guān)定義疑似聚集性病例：指7天內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭、一個(gè)社13易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。

（1）年齡≥65歲。

（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。

（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39℃）。

（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。

（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。

（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。

易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。

（1）年齡≥65歲。

14鑒別診斷主要依靠病原學(xué)鑒別診斷鑒別診斷主要依靠病原學(xué)鑒別診斷15治療

隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

對(duì)癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予止咳祛痰藥物。

抗病毒治療：對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物——神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

抗病毒藥物使用原則：

（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。

（2）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

治療

隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。

16患者的管理應(yīng)當(dāng)對(duì)疑似或確診患者及時(shí)進(jìn)行隔離，按流程操作?；颊叩墓芾響?yīng)當(dāng)對(duì)疑似或確診患者及時(shí)進(jìn)行隔離，按流程操作。17密切接觸者的追蹤和管理對(duì)密切接觸者實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察/健康隨訪，不限制其活動(dòng)，每日晨、晚各1次測(cè)體溫并了解是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀。一旦出現(xiàn)發(fā)熱(腋下體溫>37.5℃)及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉(zhuǎn)送至縣人民醫(yī)院進(jìn)行診斷、報(bào)告及治療。應(yīng)當(dāng)采集病例的所有密切接觸者的雙份血清標(biāo)本(開始實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察時(shí)和間隔2-4周后)，當(dāng)密切接觸者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀時(shí)還要采集咽拭子，送當(dāng)?shù)貒?guó)家