呼吸內(nèi)科護理疾病護理查房ppt培訓課件

呼吸內(nèi)科護理疾病查房主講人：查房目標掌握對氣管切開患者的病情觀察及常見的護理措施。熟悉有創(chuàng)機械通氣常見的報警原因及處理方法。掌握呼吸衰竭的護理。主要內(nèi)容1病史簡介(Caseintroduction)2護理問題與措施(NursingPrecautions)3疾病介紹(Diseaseintroduction)目錄Contents11病史簡介(Caseintroduction)現(xiàn)病史患者程遠信，男，84歲，因“咳嗽、呼吸困難4年余，再發(fā)1天”收住我科。患者4年前出現(xiàn)咳嗽，痰不易咳出，伴有呼吸困難、發(fā)熱、胸悶、心悸，診斷考慮“肺部感染、呼吸衰竭、運動神經(jīng)元病、慢性支氣管炎、腦梗死后遺癥”，后于2011-03-27行氣管插管，因脫機困難于2011-04-07行氣管切開，并予抗感染、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)支持等對癥治療。之后一直在本科住院治療。既往史多次我科住院治療在外院住院治療后有所好轉(zhuǎn)，但仍遺留吞咽功能障礙。目前應用胰島素針早晚14U治療現(xiàn)繼續(xù)予經(jīng)胃造瘺管注入“阿托伐他汀片”抗粥樣硬化治療慢性支氣管炎腦梗塞糖尿病頸動脈斑塊、冠心病體格檢查

T：36.5℃，P：82次/分，R：16次/分BP:122/80mmHg，SPO299%

神志清，皮膚鞏膜無黃染，四肢及軀干輕度浮腫，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，氣管切開，呼吸機支持通氣，人機協(xié)調(diào)，胸廓正常，肋間隙無增寬，雙側(cè)觸覺語顫對稱，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，可聞少許干羅音。心律不齊，未聞及病理性雜音，腹部稍膨隆軟，胃造瘺術(shù)后，無壓痛，肝脾下未及，四肢肌力Ⅱ級，肌張力減低。輔助檢查皮膚搔癢多食報告日期：項目名結(jié)果單位異常標志參考范圍2016-03-04紅細胞(鏡檢)1+/HP↑0-3尿隱血1+↑陰性2016-3-10D-二聚體930ng/ml↑<400白蛋白30.4g/L↓35.0-53.0葡萄糖8.58mmol/L↑3.90-6.10鈉(Na)131.9mmol/L↓135.0-145.0血紅蛋白99g/L↓120-1602016-03-12白蛋白26.6g/L↓35.0-53.0鈉(Na)131.2mmol/L↓135.0-145.0肌酐(CREA)19.2μmol/L↓53.0-115.0入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Ⅱ型糖尿病運動神經(jīng)元病呼吸機相關(guān)性肺炎前列腺增生癥氣管切開術(shù)后（呼吸機依賴）心力衰竭，心功能Ⅲ級腦梗塞后遺癥慢性呼吸衰竭雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成，肝囊腫、腎囊腫目前情況神志清，無法對答，能眨眼示意，氣管切開，有胃造瘺管，有創(chuàng)呼吸機支持通氣?？人阅芰Σ睿挡荒茏孕锌瘸?，予按需吸痰，吸出較多的白痰。胃造瘺飲食，無腹脹不適。治療予Ⅰ級護理，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣瑞能400mlqd胃造瘺注入，維生素E、輔酶Q等營養(yǎng)神經(jīng)阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊補充電解質(zhì)，氫氯噻嗪片+螺內(nèi)酯片利尿低分子肝素鈣抗凝qd每周2次監(jiān)測血糖門冬胰島素針16U早晚各一次皮下注射降糖等對癥支持治療。討論結(jié)合上述病例請思考：該病人存在哪些護理問題？相應的護理措施？氣管切開病人的病情觀察及護理注意事項？22護理診斷與措施(NursingPrecautions)護理診斷

焦慮與治療對機體的影響和

死亡的威脅有關(guān)氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)感染與長期臥床、使用呼吸機有關(guān)、無菌操作不當、交叉感染有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸肌衰竭、氣道分泌物過多、不能有效咳痰、痰液粘稠有關(guān)

潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂、MODS、誤吸、與呼吸機相關(guān)胃脹氣等營養(yǎng)失調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)液的攝入不足以滿足機體需要存在問題護理診斷—清理呼吸道無效加強肺扣Q6H，有效吸痰，口腔護理每天兩次。加強呼吸道濕化，氣道口氣體維持在37-40℃；

根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整溫度。護理目標能自行咳出痰液至氣切口保證補充水分，每日入水量在1500ML以上。

現(xiàn)患者咳痰能力差，痰液不易咳出氣切口。及時監(jiān)測生命體征變化，注意spo2變化。保持病室空氣清新，維持適宜的室溫（18-20度）與濕度（50-60%）護理診斷—氣體交換受損及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SpO2的變化。保證呼吸機性能良好，及時處理呼吸機反饋信息。護理目標人機協(xié)調(diào)每班評估呼吸機工作情況患者無胸悶氣促表現(xiàn)進行呼吸功能訓練；及時復查血氣分析。護理診斷—感染的危險定時更換呼吸機管道，及時傾倒積水護理目標減少感染的危險因素患者痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長。每日消毒氣切口，更換氣切紗布，定期更換氣管套管觀察皮膚情況，必要時使用保護貼。觀察痰液的量、色、質(zhì)，氣味，定時做痰培養(yǎng)做好基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚（尤其是尾骶部及足）會陰部清潔，保持床單位清潔，任何操作注意無菌，手消毒，防止交叉感染。避免進食后吸痰，及時評估胃內(nèi)容物及腸道蠕動情況，鼻飼時抬高床頭45°，鼻飼后仍然保持頭高位半小時，以防吸入性肺炎。護理診斷—營養(yǎng)失調(diào)定期補充白蛋白，定時攝入，高蛋白高維生素的流質(zhì)。護理目標全身無水腫妥善固定胃造瘺管，保證有效進食患者現(xiàn)體重下降不明顯，軀干及四肢稍浮腫。少量多餐，循序漸進。保證每日攝入一定量的腸內(nèi)營養(yǎng)液。遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)、利尿治療。觀察痰液的量、色、質(zhì)，氣味，定時做痰培養(yǎng)護理診斷—焦慮在日常生活中予以方便，多照顧護理目標情緒穩(wěn)定護士經(jīng)常巡視，了解和關(guān)心病人的心理狀況現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定。盡量控制費用與家屬溝通，加強探視護理診斷—潛在并發(fā)癥氣管食管瘺護理目標避免并發(fā)癥的發(fā)生窒息現(xiàn)患者暫無并發(fā)癥發(fā)生。氣管套管滑脫深靜脈血栓胃造瘺管堵塞密切監(jiān)測患者生命體征，判斷意識狀態(tài)，呼吸機參數(shù)和功能的監(jiān)測，觀察皮膚、黏膜情況。胃腸道反應，有無脹氣。每日觀察氣道情況及呼吸機管道，及時傾倒積水，保證呼吸機安全運行。氣管套管固定要妥當，每日觀察氣管套管有無移位，注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。觀察切口局部皮膚有無感染或濕疹，每日碘伏消毒，更換氣切紗布，保持局部皮膚清潔干燥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，注意無菌操作，吸痰前可予高濃度氧吸入，觀察痰液的色、量、粘稠度。潛在并發(fā)癥的病情觀察及護理注意事項氣道濕化：可根據(jù)痰液的粘稠度，調(diào)整濕化罐的溫度，一般維持吸入氣體的溫度在32-36℃，也可在吸痰后用0.45%低滲鹽水注入氣管約2-5ml。氣囊充氣要恰當，維持在20-25mmhg，充放氣時注意防止套管滑出。觀察和預防并發(fā)癥：脫管、出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄。協(xié)助定時翻身，做好皮膚護理，定期監(jiān)測凝血功能，遵醫(yī)囑予抗凝治療，床上四肢被動功能鍛煉，下肢直流電治療qd，避免深靜脈血栓形成。潛在并發(fā)癥的病情觀察及護理注意事項高級：紅燈閃爍危險必須馬上處理中級：黃燈閃爍不正常情況，要求迅速作出反應低級：黃燈亮通知醫(yī)生正常：綠燈亮呼吸機報警處理低潮氣量：呼吸機報警設置不正確、管道漏氣、氣囊漏氣。高壓報警：呼吸機報警設置不正確、管道扭曲、堵塞、人機對抗、痰液堵塞。呼吸機報警分析33案例分析（Caseanalysis）幾月幾號幾點該病人突然出現(xiàn)面色潮紅、胸悶氣促、伴呼吸機低潮氣量報警、氧飽和度下降該病人最有可能發(fā)生什么情況？當班護士如何處理？…案例分析1、首先評估。2、脫開呼吸機。3、查找原因，對癥處理。4、及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。5、監(jiān)測生命體征。6、及時記錄。救護課后思考1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點有哪些？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？討論I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型33知識回顧（Reviewofknowledge）知識回顧各種病因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，因而產(chǎn)生一系列的病理生理改變的臨床綜合癥。造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，呼吸衰竭發(fā)病機制肺泡通氣不足通氣與血流比例失調(diào)彌散障礙一系列生理改變的臨床綜合癥臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)障礙其他為呼吸衰竭的主要癥狀，但呼吸困難的嚴重程度與呼吸衰竭的程度不一致。以低氧血癥為主，是呼吸衰竭的主要表現(xiàn)二氧化碳潴留引起肺性腦病早期心率增快、血壓升高；晚期嚴重缺氧、酸中毒。上消化道出血、黃疸、蛋白尿。討論1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點有哪些？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？治療要點

呼吸衰竭處理的原則是在保持呼吸道通暢條件下，迅速糾正缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡和代謝紊亂，防治多器官功能受損，積極治療原發(fā)病，消除誘因，預防和治療并發(fā)癥。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物緩解支氣管痙攣建立人工氣道糾正酸堿平衡失調(diào)一般支持治療病因治療增加通氣量、減少潴留：機械通氣抗感染治療要點：六步法Ⅱ型呼吸衰竭的救護討論1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？患者持續(xù)低流量吸氧的原因？1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？健康教育1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？腹式呼吸每次重復8-10次，每天2-4次，重在“呼”字;深而慢?？s唇呼吸銅綠假單胞菌感染主要危險因素皮膚黏膜發(fā)生破壞免疫功能低下

菌群失調(diào)如氣管插管、燒傷、機械通氣如中性粒細胞缺乏、細胞免疫功能缺陷長期使用廣譜抗生素有創(chuàng)機械通氣的定義、適應癥及禁忌癥定義：機械通氣是指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。適應癥：1.阻塞性通氣功能障礙：如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等。2.限制性通氣功能障礙:如神經(jīng)肌肉病變、間質(zhì)性肺病等。3.肺實質(zhì)病變：如重癥肺炎等。4.心肺復蘇：任何原因引起的心跳、呼吸驟停。5.需強化氣道管理：防止窒息和使用某些呼吸抑制藥物時。6.預防性使用：如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負擔，以減輕心肺和體力上的負擔，緩解呼吸困難癥狀。有創(chuàng)機械通氣的定義、適應癥及禁忌癥禁忌癥:機械通氣治療無絕對禁忌癥。相對禁忌癥：1伴有肺大皰的呼吸衰竭。2.未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫。3.嚴重肺出血。4.急性心肌梗死。5.低血容量性休克未補足血容量者。氣管套管滑脫的救護緊急處理監(jiān)測1、部分滑脫﹡抽盡氣囊內(nèi)氣體，將氣管套管插回氣管內(nèi)；﹡確認氣管套管的正確位置后充氣囊，加壓25cmH2O，妥善固定；2、全部滑脫：無氣管竇道形成者，立即配合醫(yī)生做好氣道開放；3、通知五官科急會診。1、呼吸音、胸廓運動及動脈血氧飽和度；2、固定系帶，調(diào)節(jié)松緊帶；3、血氣分析及酸堿平衡；4、插管周圍滲血及皮下氣腫；5、氣囊壓力。評估﹡氣管套管部分或全部由氣管內(nèi)脫出后；﹡呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、大汗淋漓；﹡血氧飽和度下降，呼吸機低壓報警；﹡病人喉部有聲音發(fā)出；﹡吸痰時，吸痰管無法插入氣道。感謝聆聽

贈送以下課件9那個星期天導入一導入二導入一你還記得你的第一次盼望嗎？你盼望著什么？結(jié)果怎么樣？說出來跟同學們分享一下吧。返回導入二游子吟【唐】孟郊慈母手中線，游子身上衣。臨行密密縫，意恐遲遲歸。誰言寸草心，報得三春暉。返回作者簡介史鐵生（1951—2010），中國作家、散文家，生于北京。清華大學附中畢業(yè)后，于1969年插隊延安。1972年因病致癱，轉(zhuǎn)回北京。后主要從事文學創(chuàng)作。主要作品有長篇小說《務虛筆記》，短篇小說《命若琴弦》，散文《我與地壇》等。初讀課文自由朗讀課文，疏通生字詞，在每個自然段前標上序號，讀完說一說：作者第一次盼望實現(xiàn)了嗎？最后的心情是怎么樣的？明媚磚瓦蟻穴念叨絆住

絞纏原諒耽擱揉動綻開縹緲

急遽惆悵

咔嚓搓衣服驚惶親吻

依偎

消逝嗯噢字詞學習明媚

磚瓦蟻穴念叨

絆住

絞纏原諒

耽擱揉動綻開縹緲

急遽

惆悵

咔嚓

搓衣服驚惶親吻

依偎

消逝嗯

噢我會讀形容隱隱約約，若有若無。永不罷休，永不停止的意思。一直沉默不語，一句話也不說形容傷感、失意?？~緲永無休止一聲不吭惆悵連一連媚磚蟻叨絆絞耽揉綻搓惶偎逝我會讀結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導：róu揉重難點字書寫指導左右左部偏窄；右邊“矛”和“木”要大小相當。扌結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導：wēi偎左右左窄右寬。右部“田”上寬下窄，捺伸展。亻再讀課文，理清文章層次，說一說課文可以分成哪幾個部分。整體感知第一部分（1）：“我”的第一次盼望。第二部分（2～6）：寫“我”在母親的一次次爽約下，希望逐漸破滅的心理變化過程。第三部分（7）：寫“我”在希望落空后倍感傷心以及母親對“我”的安慰。承諾等待落空我還記得我的第一次盼望。那是一個星期天，從早晨到下午，一直到天色昏暗下去。交代具體的時間點，顯得時間過得特別漫長，突出了等待過程的煎熬和“我”的期盼之深切。那個星期天母親答應帶我出去，去哪兒已經(jīng)記不清了，可能是動物園，也可能是別的什么地方?？傊芫弥熬痛饝?，就在那個星期天帶我出去玩，這不會錯。一個人平生第一次盼一個日子，都不會錯。而且就在那天早晨，母親也還是這樣答應的：去，當然去。我想到底是讓我盼來了?！斑@不會錯”“都不會錯”“到底是讓我盼來了”等語句，充分體現(xiàn)出“我”滿懷期待的心情。讀第2自然段，說說令“我”如此期待的一天，為什么“我”卻記不清要去哪兒了。原因有兩個：①我凈想著早些出去，以至于忘記了要去哪兒；②母親之前一直答應“我”去卻沒有兌現(xiàn)，期望越大，失望也越大，這樣的傷痛令“我”印象深刻，以至于忘記了要去哪兒。承諾等待落空起床，刷牙，吃飯，那是個春天的早晨，陽光明媚。

環(huán)境描寫：烘托出“我”馬上就能跟媽媽出去玩的愉快心情。這段時光不好挨。我踏著一塊塊方磚跳，跳房子，等母親回來。我看著天看著云彩走，等母親回來，焦急又興奮。

動作描寫：這一句借助動作描寫，表現(xiàn)“我”等待時的落寞與孤獨。讀第4自然段，作者是怎樣表現(xiàn)“這段時光不好挨”的？作者是這樣表現(xiàn)“這段時光不好挨”的：一個人跳房子，看云彩，撥弄和尋找蟻穴，翻看一本不知看了多少回的電影畫報，想象畫中人物的生活。這些都表現(xiàn)了“我”在等待時的無聊和孤獨。母親買菜回來卻又翻箱倒柜忙開了。走吧，您不是說買菜回來就走嗎？好啦好啦，沒看我正忙呢嗎？真奇怪，該是我有理的事?。坎皇菃?，我不是一直在等著，母親不是答應過了嗎？整個上午我就跟在母親腿底下：去嗎？去吧，走吧，怎么還不走??？走吧……我就這樣念念叨叨地追在母親的腿底下，看她做完一件事又去做一件事。

語言描寫：“去嗎？去吧，走吧，怎么還不走啊？走吧……”通過語言描寫，表現(xiàn)了“我”急切而又無奈的心理。第5自然段寫“我”整個上午跟在母親腿底下的情形，這樣寫有什么好處？這樣以孩子的視角來寫，富有童趣，使內(nèi)容更加真實可信。我蹲在她身邊，看著她洗。我一聲不吭，盼著。我想我再不離開半步，再不把覺睡過頭。我想衣服一洗完我馬上拉起她就走，決不許她再耽擱。

心理描寫：寫“我”懊悔自己午覺睡過頭，導致母親沒帶“我”出去玩，這次決不錯過洗完衣服的時間，表現(xiàn)出“我”的焦急心情?！拔摇迸沃裁矗孔髡呤窃趺磳懗觥芭巍钡男那榈?？

“我”盼著母親快些洗完衣服。作者運用動作描寫和心理描寫，表現(xiàn)出“我”焦急的期盼心情。我現(xiàn)在還能感覺到那光線漫長而急遽的變化，孤獨而惆悵的黃昏的到來，并且聽得見母親咔嚓咔嚓搓衣服的聲音，那聲音永無休止就像時光的腳步。怎樣理解“漫長而急遽”這對看似矛盾的詞語？“漫長”是說時間長，指“我”在等待過程的煎熬；“急遽”的意思是急速，是說“我”又覺得黑夜來得太快。這對看似矛盾的詞語，體現(xiàn)了“我”執(zhí)著盼望的心情。我感到母親驚惶地甩了甩手上的水，把我拉過去拉進她的懷里。我聽見母親在說，一邊親吻著我一邊不停地說：“噢，對不起，噢，對不起……”母親為什么“驚惶”？表現(xiàn)在哪些行動上？因為母親對自己沒有兌現(xiàn)承諾而感到自責和不安，所以“驚惶”。這種心態(tài)表現(xiàn)在“母親驚惶地甩了甩手上的水”“拉”“一邊親吻著我一邊不停地說”一系列的行動上，母親試圖安慰“我”，從中可以看出她對“我”的憐愛，但迫于生計只能不停地勞作。這一天里，“我”的心情經(jīng)歷了什么樣的變化？期盼激動焦急孤獨懊悔無奈失望絕望《匆匆》和《那個星期天》都表達了作者真實的情感，這兩篇課文在表達情感的方式上，有哪些相同點和不同點？

相同點：①情景交融，在寫景時融入自己的情感；②運用心理描寫，直接表達自己內(nèi)心的情感。不同點：《匆匆》化抽象的時間為燕子的來去、楊柳的榮枯、桃花的開落、太陽的西移等具體現(xiàn)象，并綜合運用比喻、設問、反問和排比等修辭手法，表達自己對時光匆匆的無奈和惋惜?！赌莻€星期天》運用語言描寫、動作描寫、環(huán)境描寫、心理描寫等多種描寫方式，表達或烘托了“我”無聊、孤獨乃至絕望的情感，從孩童的視角看人、想事，真實地展露出孩童的情感。課文細致描寫了“我”從滿懷希望、興奮雀躍到疑竇暗生，但是仍然在焦急萬分中耐心等待，最終徹底失望的心理過程，表現(xiàn)了母親從早到晚操持家務的辛勞。主旨概括結(jié)構(gòu)梳理承諾等待答應帶“我”出去玩等一會兒、買完菜去難以忘懷的期盼令人感懷的母子那個星期天期盼、激動焦急、孤獨等忙完去、下午去焦急、懊悔洗完衣服去焦急、無奈落空“我”流淚、媽媽驚惶失望、委屈拓展延伸拓展一拓展二拓展三拓展一合作討論母親沒有兌現(xiàn)對“我”的承諾，那么她是不是一位好母親呢？請說說你的看法，并給出理由。返回拓展二描寫母愛的名言母親，倘若你夢中看見一只很小的白船兒，不要驚訝它無端入夢。這是你至愛的女兒含著淚疊的，萬水千山，求它載著她的愛和悲哀歸去?！哪笎墼谂诵闹惺呛唵?、自然、豐碩、永不衰竭的東西，就像是生命的一大要素?！蜖栐耸澜缟嫌幸环N最美麗的聲