咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件

咳嗽中醫(yī)診療指南咳嗽中醫(yī)診療指南11.概述咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件21.1中醫(yī)之咳嗽咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一種肺系病證。它既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲成為咳嗽。臨床上多痰、聲并見，故以咳嗽并稱。咳嗽之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，并以臟腑命名，分為肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，隋·巢元方《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。明·朱棣《普濟方·咳嗽門·諸咳嗽》則分熱嗽、冷嗽、肺氣嗽和飲氣嗽四種，后張介賓執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分為外感內(nèi)傷兩大類。1.1中醫(yī)之咳嗽咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆3咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件4咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件5咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件62.1診斷要點（1）咳而有聲，咯痰或無痰。（2）由外感引發(fā)者，多起病急、病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；由外感反復(fù)發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)，多病程較長，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的癥狀。2.1診斷要點72.2鑒別診斷 （1）.肺脹：肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)遷延而致，除咳嗽癥狀外，并有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚則肢體浮腫，面色晦暗。病機為肺脾腎功能失調(diào)，痰濁、水飲與瘀血互結(jié)。病情纏綿，經(jīng)久難愈。（2）.肺癰：以咳吐大量腥臭膿血痰為特征，多伴有咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥。病機為熱壅血瘀、蘊毒化膿而成癰。根據(jù)病變病理演變過程，可分為初期、成癰期、潰膿期和恢復(fù)期。2.2鑒別診斷8（3）.肺癆：以干咳，或痰中帶血，或咳血痰為特征，常伴有低熱、盜汗、消瘦等癥狀。其發(fā)病是由于體質(zhì)虛弱，氣血不足，癆蟲侵肺所致。 （4）.肺癌：近期發(fā)生的嗆咳、頑固性干咳持續(xù)數(shù)周不愈，或反復(fù)咯血痰，或不明原因的頑固性胸痛、氣急、發(fā)熱，或伴消瘦、疲乏等。其病機為臟腑陰陽氣血失調(diào)、正氣虛弱，外邪入侵，痰、濕、氣、瘀、毒等搏結(jié)日久，積漸而成。（3）.肺癆：以干咳，或痰中帶血，或咳血痰為特征，常9

3.病因病機咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件10咳嗽通常分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩類，外感咳嗽為外感六淫、疫癘時邪及環(huán)境因素所致；內(nèi)傷咳嗽為飲食、情志、它臟疾患等內(nèi)傷病邪引起。內(nèi)傷咳嗽多因外感等遷延不愈、臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)咳嗽反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿，臨床外感癥狀已不典型，但尚未出現(xiàn)明顯臟腑虧虛之證?？傊欠螝獠恍?，失于肅降，迫氣上逆，而作咳嗽?？人酝ǔ７滞飧锌人院蛢?nèi)傷咳嗽兩類，外感咳嗽為外感六淫、疫癘時11

4、辨證論治

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4.１辨證要點

外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴見他臟兼證。外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，均屬實，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、胃氣上逆、肝火犯肺多以邪實為主兼有虛象，陰津虧耗則屬虛，而其他風盛攣急、邪熱結(jié)咽之咳嗽，以嗆咳陣作，喉癢或胸悶為主，不伴有肺衛(wèi)表證，亦無明顯臟腑虛實表現(xiàn)。

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4.2治療原則咳有外邪為患，也有內(nèi)傷之異，或兼而有之。治隨證出，法從候來，除止咳之外，尚有散寒、清熱、潤燥、疏風、緩急、宣肺、化痰、利咽、降胃、瀉肝、養(yǎng)陰等法。 4.2治療原則咳有外邪為患，也有內(nèi)傷之異，或兼而有144.3分證論治4.3.1.風寒襲肺證證候：咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛肢體酸痛，惡寒發(fā)熱，無汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。病機：風寒外束，內(nèi)襲于肺，肺氣失宣，肺氣閉郁，不得宣通。治法：疏風散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。加減：若夾痰濕，咳而痰粘、胸悶、苔膩者，加法半夏9g，厚樸9g，茯苓12g，以燥濕化痰；弱風寒外束，肺熱內(nèi)郁，俗稱“寒包火”可用麻杏石甘湯；若素有寒飲伏肺而兼見咳嗽上氣、痰液清晰、胸悶氣急、舌質(zhì)淡紅、苔白而滑、脈浮緊或弦滑者，治以疏風散寒，溫化寒飲，可用小青龍湯加減。4.3分證論治4.3.1.風寒襲肺證154.3.2.風熱犯肺證證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲喑啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，惡風，身熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，買浮數(shù)或浮滑。病機：風熱犯表，衛(wèi)表不和，肺失清肅，肺熱傷津。治法：疏風清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。加減：若咳甚，加金銀花12g，浙貝母9g，枇杷葉9g以清熱止咳；肺熱甚者，加黃芩9g，魚腥草12g,以清瀉肺熱；咽痛，加青果9g，射干9g以清熱利咽；若內(nèi)夾濕邪，證見咳嗽痰多、胸悶汗出、苔黃而膩、脈濡數(shù)者，加砂仁6g，佩蘭9g,以理氣化濕；熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅，酌加南沙參12g，天花粉12g以清熱生津；痰中帶血者，加白茅根30g，藕節(jié)9g以涼血；若夏令夾暑濕，癥見咳嗽胸悶、心煩口渴、尿赤、舌質(zhì)紅、苔薄、脈濡數(shù)，加六一散。4.3.2.風熱犯肺證164.3.3.燥邪傷肺證證候：干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有惡寒，身熱頭痛，舌尖紅，苔薄黃，脈小而數(shù)。病機：燥邪傷肺，耗津灼液，肺失清肅。治法：疏風清肺，潤燥止咳。方藥：桑杏湯加減。加減：若痰質(zhì)清稀、惡寒無汗、苔薄白而干、脈浮弦，為涼燥之邪犯肺，衛(wèi)氣郁遏的表現(xiàn)，宜疏風散寒、潤肺止咳，用杏蘇散加減；若痰中帶血，配生地黃15g，白茅根30g以清熱止血；痰粘難出者加紫苑9g，瓜蔞9g,以潤肺化痰；咽痛明顯者，加玄參9g，馬勃6g以清潤咽喉。4.3.3.燥邪傷肺證174.3.4.風盛攣急證證候：咳嗽，干咳無痰或少痰，咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，多見夜臥晨起咳劇，成反復(fù)性發(fā)作，舌苔薄白，脈弦。病機：風邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺氣失宣。治法：疏風宣肺，解痙止咳。方藥：蘇黃止咳湯加減。加減：偏于風寒者，宜加荊芥9g，防風9g，生姜6g以散風寒；偏于風熱者，宜加薄荷（后下）6g，桑葉9g,以散風寒；偏于痰熱者，加黃芩9g，魚腥草15g，金蕎麥15g,以清熱化痰；偏陰虛者，加麥冬9g，烏梅9g以養(yǎng)陰生津；久病者，宜加川芎9g，紅花6g,以化瘀通絡(luò)。4.3.4.風盛攣急證184.3.5.痰濕蘊肺證證候：咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩，胸悶，脘腹脹滿，納差，舌苔白膩，脈濡滑。病機：脾濕生痰，上漬于肺，痰濕蘊肺，肺失宣降。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減加減：寒痰較重，痰粘白如末，怕冷著，加干姜9g細辛3g溫肺化痰；久病脾虛，酌加黨參12g白術(shù)9g益氣健脾。4.3.5.痰濕蘊肺證194.3.6.痰熱郁肺證證候：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，痰質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。病機：痰熱郁肺，肺失清肅，熱邪久郁，熱傷肺絡(luò)。治法：清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯加減。加減：痰熱甚者可加竹瀝10ml，天竺黃9g，竹茹9g以清熱化痰；痰黃如膿或腥臭，酌加薏苡仁30g，冬瓜仁12g，金蕎麥15g,以清熱化痰解毒。4.3.6.痰熱郁肺證204.3.7.胃氣上逆證證候：陣發(fā)性嗆咳、氣急、咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加重，平素上腹部不適，常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛，舌紅，苔黃膩，脈弦弱。病機：胃氣上逆，痰濁壅中，肺胃失和。治法：降濁化痰，和胃止咳。方藥：旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減加減：若呃逆，泛酸較重者，加吳茱萸15g，煅瓦楞15g,以降逆制酸；痰多者，加浙貝母10g，紫苑10g，枇杷葉9g以化痰止咳。4.3.7.胃氣上逆證214.3.8.肝火犯肺證證候：上氣咳逆陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動增減，煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。病機：肝失條達，郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降。治法：清肺瀉熱，化痰止咳。方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散。4.3.8.肝火犯肺證22加減：火熱較盛，咳嗽頻作，痰黃者，可加梔子9g，牡丹皮9g，浙貝母9g，枇杷葉6g,以增清熱止咳化痰之力；胸悶氣逆，加枳殼9g，旋復(fù)花（包煎）9g以利肺降逆；胸痛配郁金9g，絲瓜絡(luò)9g,以理氣和絡(luò)；痰粘難咯，酌加海浮石（先煎）9g，浙貝母9g，竹茹9g，瓜蔞9g以清熱化痰降氣；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參9g，麥冬9g，天花粉15g，訶子9g以養(yǎng)陰生津斂肺。加減：火熱較盛，咳嗽頻作，痰黃者，可加梔子9g，牡丹皮9g，234.3.9.肺陰虧虛證證候：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中見血，或聲音逐漸嘶啞，午后潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，口干咽燥，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。病機：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失滋潤，肅降無權(quán)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。方藥：沙參麥冬湯加減。4.3.9.肺陰虧虛證24加減：咳而氣促，加五味子6g，訶子9g以斂肺氣；痰中帶血，加牡丹皮9g，白茅根15g，仙鶴草15g，藕節(jié)9g以清熱止血；潮熱，酌加功勞葉9g，銀柴胡9g，青蒿（后下）9g，鱉甲（先煎）9g，胡黃連9g以清虛熱；盜汗，加烏梅9g，牡蠣（先煎）15g，浮小麥15g以收斂止?jié)?；咯吐黃痰，加海蛤粉（沖服）12g，黃芩9g以清熱化痰；手足心熱，夢遺，加黃柏9g，女貞子9g，旱蓮草9g，五味子6g以滋腎斂肺；兼氣虛者，可用生脈飲加減。加減：咳而氣促，加五味子6g，訶子9g以斂肺氣；痰中帶血，加255.中成藥應(yīng)用咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件265.1.疏風宣肺，利咽止咳類：蘇黃止咳膠囊：口服。一次3粒，一日3次。疏風宣肺，止咳利咽。適用于風邪犯肺，肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢，癢時咳嗽，干咳無痰。或嗆咳陣作，氣急，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，感冒后咳嗽及咳嗽變異性哮喘符合上述證候者。5.1.疏風宣肺，利咽止咳類：275.2.疏風散寒，宣肺止咳類：

通宣理肺丸（膠囊、口服液）：口服。丸劑：水蜜丸一次7g個，大蜜丸一次2丸，一日2-3次。膠囊劑：一次2粒，一日2-3次?？诜海阂淮?0ml，一日2-3次。解表散寒，宣肺止咳。適用于風寒束表，肺氣不宣所致的咳嗽。

冬菀止咳顆粒劑5.2.疏風散寒，宣肺止咳類：285.3.清熱解毒，利咽止咳類：

藍芩口服液：口服，一次20ml，一日3次。清熱解毒，利咽止咳。主治急性咽炎，急性支氣管炎，肺胃實熱證所致的咳嗽，咽痛，咽干，咽部灼熱等癥。5.3.清熱解毒，利咽止咳類：295.4.清熱宣肺，化痰止咳類：

清肺消炎丸：每60丸重8g，周歲以內(nèi)小兒每次10丸，1-3歲每次20丸，3-6歲每次30丸，6-12歲每次40丸，12以上每次60丸，日3次口服。清熱宣肺，化痰止咳。主治痰熱阻肺，咳嗽氣喘，胸脅脹痛，吐痰黃稠；上呼吸道感染，急性支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作及肺部感染見上述證候者。5.4.清熱宣肺，化痰止咳類：306.、調(diào)攝與預(yù)防咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件31（1）.注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，尤其在氣候反常之時更要注意調(diào)攝。（2）.咳嗽痰多，飲食不宜肥甘厚味，以免蘊濕生痰。風熱、風燥、肺陰虛咳嗽，不宜食辛辣香燥之品及飲酒，以免傷陰化燥助熱。戒除煙酒等不良習慣。（3）.痰多者應(yīng)盡量鼓勵病人將痰排出?？榷鵁o力者，可翻身拍背以助痰排出，必要時吸痰，但操作時要避免刺激或損傷咽部。（4）.增強體質(zhì)，對慢性久咳的腎虛患者，應(yīng)囑其進行適當?shù)捏w育鍛煉，以提高肺的通氣功能，增強抗病能力。（5）.藥物預(yù)防：可根據(jù)患者體質(zhì)，辨證用藥。對于平素自汗，易于感冒屬肺衛(wèi)不固者，可服玉屏風散；對于氣陰兩虛者，可服生脈飲；對于肺陰不足者，可服參麥固本片。（1）.注意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，尤其在氣候反常32謝謝！咳嗽中醫(yī)診療指南教學課件33大連市耀軒堂中醫(yī)保健研究院過敏性鼻炎講座主講人：馬春林大連市耀軒堂中醫(yī)保健研究院過敏性鼻炎講座主講人：馬春林34什么是過敏性鼻炎

過敏性鼻炎也稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎或變應(yīng)性鼻炎，是一種易感個體接觸過敏原而引起的鼻粘膜慢性非感染性炎癥。臨床上以鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞為主要特征，其發(fā)病與機體的特異性免疫機制紊亂有關(guān)。

什么是過敏性鼻炎過敏性鼻炎也稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎或變應(yīng)性鼻炎，35過敏性鼻炎的分類

（一）按過敏原的性質(zhì)分為兩類常年性過敏性鼻炎季節(jié)性過敏性鼻炎（二）按臨床癥狀的持續(xù)時間分為兩類間歇性過敏性鼻炎持續(xù)性過敏性鼻炎（三）按對生活質(zhì)量的影響分為輕度過敏性鼻炎中、重度過敏性鼻炎過敏性鼻炎的分類（一）按過敏原的性質(zhì)分為兩類36大數(shù)據(jù)流行病學研究顯示，過敏性鼻炎在世界范圍內(nèi)的平均發(fā)病率在10—20%之間，部分國家高達40%。美國每年有5000萬患者，其中成人的患病率為10—22%，兒童為10—42%，是美國第5大最常見的慢性疾病之一。日本的發(fā)病率也高達10—20%。我國尚無完整的流行病調(diào)查資料，北京協(xié)和醫(yī)院調(diào)查的發(fā)病率為6.7%，有資料估計我國每年有2000萬人患本病。大數(shù)據(jù)流行病學研究顯示，過敏性鼻炎在世界范圍內(nèi)的平均37過敏性鼻炎的發(fā)病原因（一）過敏原：引起過敏性鼻炎的直接因素是反復(fù)多次地暴露和吸入外界過敏原，包括吸入性過敏原，食物性過敏原，職業(yè)過敏原。吸入性過敏原：引起過敏性鼻炎的直接因素是反復(fù)多次地暴露和吸入外界過敏原，包括吸入性過敏原，食物性過敏原，職業(yè)過敏原。如：花粉、真菌、屋塵。此外，潮濕、冷空氣、及均可引發(fā)過敏性疾病食物性過敏原：主要為各種動物性食品，少數(shù)具有特殊氣味的食物職業(yè)性過敏原：主要為具有揮發(fā)性成分的化工類產(chǎn)品過敏性鼻炎的發(fā)病原因（一）過敏原：引起過敏性鼻炎的直接因素是38過敏性鼻炎的發(fā)病原因（二）易感個體：不同個體對過敏原的易感性不同，易患過敏性疾病體質(zhì)的人稱“特應(yīng)質(zhì)“或過敏體質(zhì)。遺傳因素：過敏性鼻炎患者尤其是兒童多具有遺傳性過敏體質(zhì)。新近研究發(fā)現(xiàn)：來自母系位于第11對染色體的長臂q段上的基因明顯影響過敏性鼻炎的發(fā)生。環(huán)境因素：現(xiàn)代社會生活方式的改變和環(huán)境污染，與過敏性鼻炎有密切地關(guān)系。近年來廣受重視的衛(wèi)生假說認為：世界范圍內(nèi)過敏性鼻炎等過敏性疾病發(fā)生的增加，是由于環(huán)境過于清潔和亂用抗生素，減少了細菌感染機會，影響了機體抗感染免疫和變態(tài)（過敏）反應(yīng)之間的免疫平衡體系。免疫狀態(tài)：過敏性易感個體者呼吸道粘膜的免疫球蛋白A(IgA)水平低下,致使血清中的IgE抗體持續(xù)處于高水平狀態(tài)，而引起發(fā)病。過敏性鼻炎的發(fā)病原因（二）易感個體：不同個體對過敏原的易感性39過敏性鼻炎的常見并發(fā)癥

過敏性鼻竇炎；鼻息肉；中耳炎；哮喘：約30%的過敏性鼻炎患者同時患有哮喘，半數(shù)以上的哮喘患者同時患有過敏性鼻炎。過敏性鼻炎的常見并發(fā)癥過敏性鼻竇炎；40過敏性鼻炎的專科檢查皮膚試驗：采用不同濃度的過敏原浸液在前臂內(nèi)側(cè)點刺，過敏者常在10—15分鐘內(nèi)呈局部紅腫的陽性速發(fā)型反應(yīng)。IgE檢測：測定血清IgE對對過敏性鼻炎的診斷意義較大，尤其是對于不適合作皮試的病人意大。過敏性鼻炎的?？茩z查皮膚試驗：采用不同濃度的過敏原浸液在前臂41過敏性鼻炎的防治過敏性鼻炎西醫(yī)的防治主要包括四個方面，即：避免接觸過敏原非特異性藥物療法特異性免疫脫敏療法外科手術(shù)療法過敏性鼻炎的防治過敏性鼻炎西醫(yī)的防治主要包括四個方面，42避免接觸過敏原是最有效的特異性防治方法。但臨床上往往很難確定誘發(fā)某個具體病人發(fā)病的致敏原。且在實際生活中，如塵螨冷空氣等致敏原即使是知道，也很難避免。避免接觸過敏原是最有效的特異性防治方法。但臨床上往往43非特異性藥物療法如無法查清過敏原或為了在短期內(nèi)緩解急性癥狀，可采用藥物治療的非特異性治療方法。目前常用的共有：抗組胺藥、糖皮質(zhì)類固醇激素、減充血劑、肥大細胞穩(wěn)定劑等五大類。這些藥物能有效控制過敏性鼻炎病人的臨床癥狀，但不能病程，達到根治的目的，往往在停藥后的短時間內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)甚至加重。非特異性藥物療法如無法查清過敏原或為了在短期內(nèi)緩解急性44特異性治療也稱免疫治療或脫敏療法。該方法是將已確定引起過敏性鼻炎病人的致敏原物資分離提純，每1-2周皮下注射1次，使病人再接觸該致敏原時不再發(fā)病或減輕癥狀?；ǚ郯Y（季節(jié)性過敏性鼻炎）的治療期限應(yīng)不少于3年，常年性過敏性鼻炎的治療期限一般為3-5年。特異性治療也稱免疫治療或脫敏療法。該方法是將已確定引起45外科手術(shù)僅對少數(shù)精心選擇對藥物及免疫治療無效的患者適用治療手段包括鼻中隔偏曲的糾正、肥大下鼻甲的部分切除等鼻內(nèi)選擇性神經(jīng)如翼管神經(jīng)篩前神經(jīng)切斷術(shù)因療效不確切，已不提倡使用外科手術(shù)僅對少數(shù)精心選擇對藥物及免疫治療無效的患者適用46中醫(yī)對過敏性鼻炎的防治

中醫(yī)學認為，過敏性鼻炎發(fā)病的內(nèi)因是先天稟賦異常，肺脾腎素虛；外因為風寒異氣侵襲中醫(yī)對過敏性鼻炎的辨證診斷：主要有肺氣虛損、肺脾氣虛、肺腎損虛三個證型。中醫(yī)對過敏性鼻炎的防治中醫(yī)學認為，過敏性鼻炎發(fā)病的內(nèi)因是47中醫(yī)對過敏性鼻炎的防治發(fā)病特點：多見于過敏性鼻炎的急性發(fā)作期。平素惡風怕冷，易患感冒，每遇風則發(fā)作，反復(fù)不愈鼻部癥狀特點：