慢性腎臟病之診斷篩查治療課件

第一講慢性腎臟病之

[診斷-篩查-治療]1.

定義和背景知識

什么是慢性腎臟??？

ChronicKidneyDisease（CKD）CKD？慢性腎炎缺血性腎病間質(zhì)性腎炎急性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病腎結(jié)石2.2002年K/DOQI對CKD定義腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常(腎活檢)腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無腎損害首次對于CKD提出了簡單、易操作的定義，堪稱里程碑

——2002年3.

關(guān)于CKD定義的問題3個(gè)月系人為劃分，也有特例發(fā)現(xiàn)腎損害雖<2月，但實(shí)際是CKD

腎損害表現(xiàn)>3月，仍然可能痊愈前列腺炎可引起蛋白尿伴尿中紅、白細(xì)胞,但肯定不是CKD4.

關(guān)于CKD定義的問題

單純GFR下降必需伴有腎損害指標(biāo)時(shí)才認(rèn)為有CKD，而不伴腎損害時(shí)見于:

兒童2歲方達(dá)到成人均值健康老人生理性下降：40歲后每年下降1ml/min/1.73m2

素食和單側(cè)腎切除者

5.CKD患病率高美國及北歐一般人群6.5%-10%北京石景山區(qū)40歲以上城市人群9.4%北京市一般人群13%廣州市普通人群10.1% 6.CKD患病率高腎小球腎炎仍有龐大的基礎(chǔ)藥物相關(guān)腎臟病(馬兜鈴酸腎病)

比較常見代謝性疾病相關(guān)(如高血壓,糖尿病,高血脂,肥胖,高尿酸血癥)的CKD迅速蔓延CKD57.我科現(xiàn)存腹透患者原發(fā)病分析8.CKD知曉率很低國家年代人群調(diào)查人數(shù)新發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者數(shù)（％）美國1988-1994≥20歲14,62258.7％新加坡1997-2001成人189,11789.7％香港2003≥20歲1,70370.6％北京市石景山2004-2005≥18歲2,31092.7％浙江省東陽市2005-2006≥18歲77088.6%9.21世紀(jì)以來我國腎衰病人替代治療人數(shù)10.

每年用于透析經(jīng)費(fèi)估算：

7萬/年6萬病人=￥42億/年經(jīng)濟(jì)社會(huì)家庭政治11.治療ESRD患者的高額醫(yī)療花費(fèi)美國：0.7%的ESRD人群花費(fèi)每年預(yù)算的5％

——USRDSADR200612.亞洲國家透析病人一覽

(每百萬人口)PeritDialInt1999;19(Suppl.2):S423-S42613.全球透析人群的增長趨勢

人口 透析人群分布 (100%分布)

發(fā)達(dá)國家20%90%

其它80%10%

在我國對ＣＫＤ患者的早期防治更有特殊重要的意義！14.

終末期腎病的治療腎臟替代療法(renalreplacementTherapy,RRT)腹膜透析(peritonealdialysis,PD)血液透析(hemodialysis,HD)腎移植(renaltransplantation,RT)15.腹膜透析治療16.血液透析治療17.腎移植示意圖18.腹膜透析連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)

手工操作每天4次手工換液一周7天自動(dòng)化腹膜透析(APD)

機(jī)器操作夜間自動(dòng)換液一周7天19.引流灌入20.腹膜透析的優(yōu)越性較HD更好的保護(hù)

RRFHb水平高腎移植后預(yù)后較好血制品感染病毒的危險(xiǎn)性較低(丙肝病毒)患者可以享有更靈活的假期和旅行，以及更高的就業(yè)率ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998;54:2234-224021.

提高腹膜透析技術(shù)存活率一個(gè)連接點(diǎn)污染機(jī)會(huì)少減少腹膜炎發(fā)生操作簡單培訓(xùn)時(shí)間短提高病人依從性

雙聯(lián)系統(tǒng)22.腹膜炎發(fā)生率

腹膜炎發(fā)生率次數(shù)/病人月瓶裝塑料袋裝titaneumO型管路可分離系統(tǒng)Y型管路

２００８年我科腹透中心的腹膜炎發(fā)生率是１：６４病人月23.FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997隨訪月可能性(%)首先采用CAPD/CCPD與HD患者生存率的比較(1990-94)p<.001N=10,63324.全球腹透病人增長*123,000患者1993-19977.3%年增長率Source:1997BaxterPatientReport(000’s)01530456075901051201981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199725.我科2005-2010年腹透發(fā)展情況年份200520062007200820092010新增124065595756掉隊(duì)81824313431凈增42231282325現(xiàn)存18408110913215726.ＣＫＤ的高危人群易感人群：老年人、有腎臟病家族史、肥胖始動(dòng)人群：高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、自身免疫病，下尿路梗阻(如腎結(jié)石、前列腺肥大)，藥物中毒，慢性乙型和丙型肝炎已患人群：慢性腎炎,慢性腎盂腎炎,慢性間質(zhì)性腎炎,遺傳性腎臟病，泌尿系統(tǒng)腫瘤曾患人群：急性腎炎、急性腎衰27.GFR定義單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿量假設(shè)某物質(zhì)X在血漿中不被蛋白結(jié)合，血漿濃度為Px在腎小球自由濾過，沒有腎外清除不被腎小管分泌、吸收、代謝尿中濃度為Ux則GFR=X清除率=28.GFR的金標(biāo)準(zhǔn)菊粉清除率核素清除率昂貴費(fèi)時(shí)侵入性不便于使用29.臨床可用的GFR估計(jì)方法評價(jià)血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率Cockcroft-Gault方程MDRD方程2003年，對于205名腎科醫(yī)師的調(diào)查

——中華腎臟病雜志200530.血清肌酐不是理想評估GFR的指標(biāo)對血清肌酐的影響機(jī)制/評論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對肌酐分泌的增加肌肉質(zhì)量減少降低肌酐的生成減少對烹調(diào)肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會(huì)被GFR的升高所掩蓋營養(yǎng)不良降低肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽性反應(yīng)31.內(nèi)生肌酐清除率

Ccr=GFR+CTscr(腎小管分泌肌酐速率)

影響肌酐排泌量：甲氰米胍，甲氧芐氨嘧啶抑制排泌同一個(gè)體不同時(shí)間的尿肌酐排泌量不同

24小時(shí)留取標(biāo)本的誤差32.血清肌酐和肌酐清除率KI1985；28：830-83833.2002年K/DOQI指南的建議指南4腎小球?yàn)V過率的估計(jì)應(yīng)使用基于肌酐的GFR估計(jì)公式

——成年人推薦使用MDRD公式和Cockcroft-Gault公式血肌酐不應(yīng)單獨(dú)用于腎功能評價(jià)肌酐清除率并不優(yōu)于基于肌酐的GFR估計(jì)公式34.GFR預(yù)測方程的優(yōu)點(diǎn)

肌酐生成受年齡、性別和種族而異，GFR預(yù)測方程綜合考慮各種影響因素來估算GFR，消除了個(gè)體差異方便計(jì)算便于隨訪基于血肌酐的計(jì)算公式，依賴于對血肌酐測定方法校準(zhǔn)35.Cockcroft-Gault方程N(yùn)ephron1976;16:31-41以肌酐清除率為金標(biāo)準(zhǔn)推算36.簡化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742中國簡化MDRD公式

男=175×(Scr/88.4)-1.234×年齡-0.179

女=男×0.79JASN2000;11:A0828JASN2006;17:2937-294437.ＣＫＤ的分期以eGFR為分期標(biāo)準(zhǔn)！38.為什么以eGFR為分期標(biāo)準(zhǔn)？

GFR是公認(rèn)評價(jià)腎功能的最好指標(biāo)醫(yī)護(hù)人員和病人熟知連續(xù)測定、簡單易行，便于隨訪39.CKD分期我國對慢性腎衰竭的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期Ccr(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常>50代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭CRF分期40.并發(fā)癥和腎功能關(guān)系NHANESIII41.并發(fā)癥和腎功能關(guān)系NHANESIII42.NEJM，2004，351：1296-1305Age-standardizedrateofcardiovasculareventsCKD對于心血管事件的影響43.NEJM，2004，351：1296-1305Age-standardizedrateofdeathfromanycauseCKD對于生存率的影響44.ＣＫＤ的治療－一體化治療ＣＫＤ從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)展、預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。針對ＣＫＤ的這個(gè)合理、有效的整體計(jì)劃，稱為腎臟疾病的一體化治療（integratedtherapy）。45.一體化治療核心觀念及時(shí)、早期診斷ＣＫＤ，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知識的教育和指導(dǎo)；適時(shí)開始腎臟替代治療（RRT），保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展；預(yù)防和治療其并發(fā)癥；最終達(dá)到使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力的目的。46.CKD的分級管理延緩CKD的進(jìn)展高危人群

早期CKD47.

CKD分期及行動(dòng)方案分期臨床情況GFRml/min/1.73m2行動(dòng)方案慢性腎臟病危險(xiǎn)增加≥90（有慢性腎臟病危險(xiǎn)因素）篩查減少危險(xiǎn)因素1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療原發(fā)病延緩腎病進(jìn)展治療合并癥控制CVD危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度下降60～89延緩腎病進(jìn)展，治療合并癥3腎損害，GFR中度下降30～59延緩腎病進(jìn)展，治療合并癥4GFR嚴(yán)重下降15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎功能衰竭＜15或透析腎臟替代治療48.CKD行動(dòng)方案的幾個(gè)重要部分控制危險(xiǎn)因素延緩腎病進(jìn)展治療合并癥腎臟替代治療原發(fā)病診治

源頭

核心

后盾49.一體化治療：透析前處理PereiraB.ASN199850.CKD的隨訪頻度原則CKD分期隨訪頻度備注1期2期3期4期5期透析血液透析腹膜透析非透析3個(gè)月3個(gè)月1個(gè)月1個(gè)月2天1月1周高血壓和糖尿病腎病3月，需用免疫抑制劑的CKD患者治療少1月各時(shí)期隨訪頻度根據(jù)個(gè)體自我管理能力可增減在所有時(shí)期，病情不穩(wěn)定均需隨時(shí)就診51.CKD患者的轉(zhuǎn)診指征

原發(fā)病診斷不明初治方案效果不佳，如大量蛋白尿不明原因的腎小球性血尿血壓或血糖難以控制病程中發(fā)生急性腎衰竭

CKD４－5期的患者

將盡量減少轉(zhuǎn)診作為最終目的52.早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點(diǎn)殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)適時(shí)透析?253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診53.為什么需早期轉(zhuǎn)診?并發(fā)癥增多(1)腎性貧血(2)腎性骨病(3)心血管病腎科醫(yī)生治療(4)營養(yǎng)不良患者和家屬的醫(yī)療咨詢透析管路的準(zhǔn)備54.ESRD患者處理的建議方案早期轉(zhuǎn)診至腎病?？撇∪私逃?jì)劃如果臨床情況許可，早期透析首選PD，允許病人自行選擇PDHD移植ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,199855.1009080706006121824