醫(yī)院質量管理體系介紹課件

醫(yī)院質量管理體系介紹1醫(yī)院質量管理體系介紹1定義醫(yī)院質量管理體系醫(yī)院質量管理體系分述醫(yī)院質量管理體系設計附錄-專業(yè)詞匯表目錄2目錄2涵蓋內容：藥事管理、病案質量管理、合理用血管理、醫(yī)療質量與安全管理（手術患者安全機制核查）、核心制度執(zhí)行管理；護理質量管理、醫(yī)院感染管理、技術授權和準入（新技術準入）等等；定義醫(yī)院質量管理體系對醫(yī)療核心（臨床診療和護理）流程和醫(yī)療輔助流程進行全過程的質量考核與監(jiān)測；不包括行政管理、財務管理、后勤管理；服務于醫(yī)院中（科級）、高（院級）管理層定義工作量工作效率工作流程工作質量管理要素結構（三級質控建立、制度建設）過程（環(huán)節(jié)質控）結果（終末質控）管理導向國際：IQIP、JCI、KTQ衛(wèi)生行政部門：醫(yī)療質量管理規(guī)范、三級綜合醫(yī)院評審標準HQMS、DRGs等行業(yè)協(xié)會：各專業(yè)質控標準管理標準3定義醫(yī)院質量管理體系對醫(yī)療核心（臨床診療和護理）流程和醫(yī)療輔分述-醫(yī)療質量指標考核與監(jiān)測流程4分述-醫(yī)療質量指標考核與監(jiān)測流程4醫(yī)療質量監(jiān)測指標包括：工作效率指標（平均住院日、病床使用率、病床周轉次數等、日平均使用病床數）；工作量指標（門急診人次、出入院患者人數、手術例數、檢查檢驗人次）；工作質量指標分為診斷質量指標和治療質量指標，前者主要包括入院與出院診斷符合率、三日確診率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率等；后者則主要包括治愈率、好轉率、病死率、搶救成功率、無菌手術切口愈合甲級率、無菌手術感染率，院內感染率、非計劃再入院/再手術率等。其中，管理層對評估工作效率的指標尤為關注。指標分析：病床使用率是說明病床的一般負荷狀況;病床周轉次數是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的長短則直接影響到病床使用率和病床周轉次數的高低。1、如實際開放床位數、出院患者數、住院手術人次和病床周轉次數呈增長趨勢，平均住院日呈減少趨勢，說明醫(yī)療業(yè)務工作量呈發(fā)展態(tài)勢；2、平均住院日下降趨勢緩慢說明平均住院日縮短瓶頸期。單純依靠擴大規(guī)模不能滿足社會就醫(yī)需要，而應該加強科室內涵建設，在確保醫(yī)療服務質量的同時，合理縮短平均住院日，如開展日間手術、加強臨床路徑管理（通過臨床路徑的管理，減少一些不必要、不合理的診療行為，增強診療活動的計劃性與合理性，從而達到縮短平均住院日）、開展社區(qū)慢病管理、開設家庭康復病床等。3、病床使用率及周轉次數均高，反映出床位滿足不了病人需要，易出現(xiàn)病人因待床時間長而流失的現(xiàn)象，若病床使用率及周轉次數提高到一定限度，加床太多，則醫(yī)療質量會因種種因素的制約呈下滑趨勢。4、病床使用率高而周轉次數低，說明病人住院時間長，慢性病人、重癥病人所占比例較高，應在病人滿意的前提下加大治療力度，在保證療效的基礎上動員病人及時出院，從而縮短平均住院日，加快周轉，提高病床上作效率。5、病床使用率、周轉次數均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人員處于空閑狀態(tài)，受病種的制約及季節(jié)性因素的影響較大，科室要注意提高醫(yī)療技術水平及服務質量，改善病房環(huán)境，以吸引病人。6、病床使用率低而周轉次數高，說明出院者平均住院日較短，病床周轉快，表明床位周轉次數達到標準。而使用率較低，病床未得到有效利用，供大于求，造成資源的浪費?？剖覒苊鉃樽非筮_到病床周轉標準而不顧病人實際情況動員病人出院。分述-醫(yī)療質量指標考核與監(jiān)測指標分析5醫(yī)療質量監(jiān)測指標包括：分述-醫(yī)療質量指標考核與監(jiān)測指標分析5分述-病案終末質控流程6分述-病案終末質控流程6終末質控病歷抽取原則：基于質控資源配備情況和管理力度，設置病歷抽取規(guī)則（當月在院、出院病人的百分比）必須包括：住院4-10天的病歷；每名醫(yī)生的病歷；重點類型的病歷如手術、死亡、輸血等。分述-病案終末質控注意事項干預途徑：管理層通過查看病案質控報告反饋的問題及其醫(yī)生頻次分布，進行監(jiān)督干預。干預手段：誡勉談話、科室通報批評、獎金分配比例調整。院級質控力度較大，科級質控力度較小，關注點一般為病案首頁；7終末質控病歷抽取原則：分述-病案終末質控注意事項干預途徑：管分述-醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全以核心制度建設和檢查病歷記錄的形式來驗證落實情況，從而進行管理。無論是否節(jié)假日，為確保上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導，科主任需要確保一線、二線、三線醫(yī)生值班和排班（值班制度）?？浦魅胃鶕t(yī)生的職稱、工作年限、擅長方向、技術能力等綜合因素進行分組，組建技術團隊。手術科室的科主任落實手術分級管理制度，對手術醫(yī)師進行分級授權，按照醫(yī)生相應的級別匹配相應的手術級別，嚴禁醫(yī)師超范圍手術；落實術前風險評估制度，充分評估手術風險；嚴格把握手術適應癥，恰當選擇手術方式；充分做好術前準備，完善各種術前檢查，控制好血糖血壓水平，減少手術應激造成的術后癥狀加重；術中謹慎操作，避免副損傷，術后仔細觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理好并發(fā)癥。術中如有技術難度，科主任需及時到場接臺處理，不得推諉。每季度院科兩級組織非計劃再手術分析會，分析非計劃再手術原因，制定改進措施，從而減少非計劃再手術術后負性事件發(fā)生，持續(xù)改進診療環(huán)節(jié)中醫(yī)療服務質量缺陷?？浦魅螌θ频尼t(yī)療安全。PS：衛(wèi)生局在一年兩次的醫(yī)院質控檢查中，大致分為七組：藥師事組檢查合理用藥、輸血組檢查合理用血、病案質控組檢查病案質量和對評價醫(yī)療質量的醫(yī)療數據進行調查、護理組檢查護理質量、院感組檢查院感上報情況、核心制度檢查組檢查核心制度執(zhí)行情況，醫(yī)療安全組對手術分級管理制度的執(zhí)行情況進行檢查。8分述-醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全以核心制度建設和檢查病歷記錄的形式分述-合理用藥管理流程9分述-合理用藥管理流程9合理用藥管理即藥事管理包括制定醫(yī)院處方集、藥品供應目錄、加強病區(qū)藥品管理、藥品不良反應監(jiān)測、對臨床用藥實施動態(tài)分析、進行處方醫(yī)囑點評等多方面內容。臨床用藥管理的最終目的是合理用藥。管理策略：管理層需要對多次出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)生進行監(jiān)督管理；對每名醫(yī)生抗菌藥物使用情況（抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率等）進行周期性統(tǒng)計，然后責成專業(yè)人員對超標病歷進行審查——查看病歷診斷、醫(yī)囑內容，分析指標超過規(guī)定限值的原因，判斷是否存在不合理用藥，然后進行相應干預。工作制度：以抽檢病歷為主，重點進行抗菌藥物專項整治和一般藥事質控（不合理用藥情況）進行持續(xù)監(jiān)管?？咕幬飳ｍ椪沃校枰纯剖医y(tǒng)計“抗菌藥物使用強度（≤40）、住院患者抗菌藥物用率（≤60%）、特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率（≥80%）、限制使用級抗菌藥物微生物送檢率（≥50%）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（≤30%）”然后匯總上報?，F(xiàn)階段管理層面臨的困難：數據統(tǒng)計的工作量過大，導致無法持續(xù)監(jiān)督管理；管理滯后。分述-合理用藥管理10合理用藥管理即藥事管理分述-合理用藥管理10分述-合理用血管理流程及說明11分述-合理用血管理流程及說明11分述-病歷環(huán)節(jié)質控流程及說明病歷環(huán)節(jié)質控包括科內病歷審簽、院級運行病歷抽檢；12分述-病歷環(huán)節(jié)質控流程及說明病歷環(huán)節(jié)質控包括科內病歷審簽、院分述-核心制度執(zhí)行管理首診負責制三級醫(yī)師查房制度危重患者搶救制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度病歷管理制度值班、交接班制度手術分級管理制度術前討論制度新技術和新項目準入制度臨床用血審核制度抗菌藥物分級管理制度三查七對制度手術安全核查制度分級護理制度危急值報告制度不良事件上報制度管理層通過病歷記錄、登記記錄等記錄內容以及實際工作執(zhí)行過程中的偏離反饋來監(jiān)督管理。18個核心制度13分述-核心制度執(zhí)行管理首診負責制18個13信息核對與追蹤數據統(tǒng)計與分析預警提示病歷質控核心制度管理院感監(jiān)控護理質控臨床路徑合理用血合理用藥危急值管理權限設定流程引導信息上報質量預警質量控制質量追蹤管理病歷質控醫(yī)療技術管理醫(yī)院質量管理體系設計14信息核對與追蹤數據統(tǒng)計與分析預警提示病歷質控核心制度管理院感附錄-專業(yè)詞匯表序號詞匯說明1環(huán)節(jié)質控主要指對在架病歷或運行中的病歷按照質量控制標準進行檢查。2終末質控主要指對歸檔后的病歷/病案按照質量控制標準進行檢查。3三級質控指院級、科級、自我檢查，非事前、事中、事后。4核心制度是強制執(zhí)行的工作規(guī)則，是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質量，規(guī)范診療行為重點規(guī)范制度。5IQIP國際醫(yī)療質量體系，始于美國馬里蘭醫(yī)院協(xié)會，主要用于評定臨床醫(yī)療效率。6JCI美國設計的認證體系，是國際上最廣為推崇的醫(yī)院質量標準。以病人為中心，患者安全為關注焦點。7KTQ德國設計的認證體系，強調以患者為中心的多維度的PDCA管理。8HQMS是醫(yī)院質量數據上報系統(tǒng)。9DRGs為（疾?。┰\