喉源性咳嗽課件

喉源性咳嗽2(1)喉源性咳嗽2(1)1咳嗽--最常見的呼吸道癥狀咳嗽——最常見的呼吸道癥狀。一種重要的防御機制,清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物。不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％咳嗽--最常見的呼吸道癥狀咳嗽——最常見的呼吸道癥狀。2臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的3喉源性咳嗽課件4喉源性咳嗽課件5喉源性咳嗽課件6在此后20年中，已逐漸被中醫(yī)耳鼻喉科同仁所認同，并有不少相關(guān)的探討和研究，但在喉源性咳嗽的診斷存在著一些混亂的狀態(tài)。正如干老所言“……咽喉部位炎癥引起的咳嗽得到臨床醫(yī)生們的重視，有關(guān)經(jīng)驗報道增多……，但是這新增的幾型俱非喉源性咳嗽而是一般性的咳嗽疾病”。在此后20年中，已逐漸被中醫(yī)耳鼻喉科同仁所認同，并有不少相關(guān)7.喉源性咳嗽的診治.喉源性咳嗽的診治8喉源性咳嗽概念：由咽喉疾病引起，以陣發(fā)性咽癢咳嗽，無痰或痰少為特征的咳嗽，稱為喉源性咳嗽。喉源性咳嗽概念：由咽喉疾病引起，以陣發(fā)性咽癢咳嗽，9喉源性咳嗽診斷：1.癥狀：陣發(fā)性咽癢咳嗽，痰少或無痰2.排除其他咳嗽性疾病咳嗽.ppt喉源性咳嗽診斷：1.癥狀：陣發(fā)性咽癢咳嗽，痰少或無痰10喉源性咳嗽機制：周衍椒《生理學(xué)》：咳嗽的感受器位于咽喉，氣管和支氣管的粘膜，大支氣管以上部位，特別是喉和氣管隆起的感受器對機械性刺激敏感，二級支氣管以下部位對化學(xué)刺激敏感，傳入神經(jīng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓，觸發(fā)一系列協(xié)調(diào)的反射效應(yīng)，引起咳嗽反射。喉源性咳嗽機制：周衍椒《生理學(xué)》：咳嗽的感受器位于咽喉，11咳嗽感受器主要位于上下呼吸道、鼻竇，還有胸膜、心包膜、膈肌、食道、胃，甚至耳道、鼓膜，其中，喉及氣管的咳嗽感受器最敏感。當咳嗽感受器受到刺激后，產(chǎn)生沖動沿著迷走神經(jīng)傳入延髓咳嗽中樞，傳出沖動再沿著迷走神經(jīng)傳出至相應(yīng)的感受器產(chǎn)生咳嗽。當刺激物吸入后，在咽喉部濃度最高，沿支氣管樹下行濃度逐漸下降，在一定濃度下激發(fā)氣道反射，提示咽喉部有強烈的受體刺激，是咳嗽反射的重要部位?？人愿惺芷髦饕挥谏舷潞粑馈⒈歉]，還有胸膜、心包膜、膈肌、12辨?。?）感冒后咳嗽：當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽或感染后咳嗽。X線胸片檢查無異常。感染后咳嗽的發(fā)病率較高，似乎有上升的趨勢。1999年Brightiling等報道感染后咳嗽占慢性咳嗽的13．2％；2005年Kastelik等報道占8％；我國曾軍等報道占17．9％。在上面的三篇報道中．感染后咳嗽是慢性咳嗽病因的第三位。辨?。?）感冒后咳嗽：當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷13辨?。?）：變應(yīng)性喉炎.

慢性咽喉炎癥性疾病不明原因咳嗽辨?。?）：變應(yīng)性喉炎.14喉源性咳嗽的中醫(yī)范疇：“久咳”、“咽癢“、”慢喉痹”、“干咳”喉源性咳嗽的中醫(yī)范疇：15喉源性咳嗽：病位：咽喉臟腑：肺－－喉為肺系所屬，于肺相通，是氣體出入之要道?！督?jīng)驗喉科紫珍集·原序》：“喉應(yīng)天氣，乃肺之苗”

辨證治療：肺.咽喉喉源性咳嗽：病位：咽喉16中醫(yī)文獻論述：《景岳全書·咳嗽篇》云：“咳證雖多，無非肺病?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》指出：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非扣不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙礴之火自內(nèi)攻則亦鳴?！薄端貑枴た日撈吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》“內(nèi)經(jīng)云：‘五臟六腑皆令人咳，非獨肺也’。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺。而亦不離乎肺也?！彪m五臟六腑皆令人咳，但主要病位終究在肺。中醫(yī)文獻論述：17病因病機與辨證論治：不同疾病引起的喉源性咳嗽其病因病機及辨證論治的側(cè)重點有所不同。病因病機與辨證論治：不同疾病引起的喉源性咳嗽其病因病機及辨證18病因病機：-----浮邪不泄，獸困肺經(jīng)。糖漿.藥物過用寒涼中藥抗生素病因病機：-----浮邪不泄，獸困肺經(jīng)。糖漿.過用寒涼抗生19-----宣肺散邪------三拗湯（干老）感冒后咳嗽（咽喉部檢查多為陰性）醫(yī)案.ppt小兒感冒后咳嗽-----宣肺散邪20擴展：----小青龍湯----麻黃細辛附子湯洪廣祥（1938～：江西中醫(yī)學(xué)院教授治肺不遠溫：溫散，溫化，溫補，溫通擴展：21程國齡《醫(yī)學(xué)心悟》：“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，則移于五臟，肺咳不已，則移于六腑?！背虈g《醫(yī)學(xué)心悟》：“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，則移于22肺腎陰虛，虛火上炎---慢性咽喉炎，扁桃體炎空氣污染，夏天久居空調(diào)，冬季生爐取暖，長期吸煙飲酒，恣食辛辣油炸之物，或濫用溫補之品—干老熬夜“咽需液養(yǎng)，喉賴津濡”—干老：干生燥，燥生風(fēng)，風(fēng)生癢，癢則咳。咽部檢查：慢性充血，濾泡增生，側(cè)索紅腫，或兼扁桃體充血，腫大?；蜓屎蟊谡衬じ稍锷踔廖s。陣發(fā)性咽癢咳嗽，痰少或無痰表證？肺腎陰虛，虛火上炎---慢性咽喉炎，扁桃體炎表證？23養(yǎng)陰潤燥，益腎潤肺主臟：肺，腎辨證論治：咽喉與臟腑辨證結(jié)合臨床上多歸咎于肺腎。因為肺處胸中，主氣，司呼吸，與喉連系，肺的宣發(fā)和肅降失常則為咳；腎居下焦為人體先天之本，人體生長發(fā)育之根，主納氣，其經(jīng)脈循喉嚨，挾舌本，腎陰不足，不能滋潤肺陰致咽喉干、燥而咳，故治療宜用金水相生法，補益肺腎之陰。養(yǎng)陰潤燥，益腎潤肺主臟：肺，腎24要抓住燥邪傷津特點，肺為嬌臟，喜潤惡燥，立足于《內(nèi)經(jīng)》‘病生于咽喉，治之以甘藥”的原則。以潤為主，以麥冬、百合、川貝、百部、甘草潤肺止咳。同時宣、清、潤、收兼施。要抓住燥邪傷津特點，肺為嬌臟，喜潤惡燥，立足于《內(nèi)經(jīng)》‘病25宣肺：麻黃，牛蒡等肅肺：桑白皮，枇杷葉，杏仁，蘇子清肺:養(yǎng)陰清肺：沙參，麥冬，花粉，玉竹，清瀉肺熱；桑白皮，地骨皮，黃芩，馬兜鈴潤肺:清潤：沙參，麥冬，花粉，玉竹，阿膠，百合溫潤：紫苑，百部，款冬，松子仁，杏仁，陳皮，冰糖，麥門冬湯以上諸法復(fù)用。如：宣，肅同用。清、潤同用，清、肅同用，清、宣，潤、肅同用。宣肺：麻黃，牛蒡等26病位主要在咽喉，故清咽利喉是針對病位的治療。咽喉得以清利，則病源得解，咳嗽癥狀亦會逐漸緩解至消失。所選藥物有射干、桔梗、瓜蔞皮、木蝴蝶等。取其清熱利咽喉之功。病久入絡(luò)：＋涼血活血法：丹皮、赤芍、生地、丹參＋地龍、僵蠶，蟬退：祛風(fēng)通絡(luò)散結(jié)。病位主要在咽喉，故清咽利喉是針對病位的治療。咽喉得以清利，則27《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”：

清心瀉火法：活血化瘀法：清胃瀉火，滋補腎陰法健睥補中，培土生金法：...…《素問·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”：清心瀉火法28肺與大腸相表里，咽喉是肺胃之門戶。喉源性咳嗽也可由腑氣不通所累。故在臨床上，患者若有便秘、便結(jié)者，可在方劑中加用瓜蔞仁、枳殼以泄熱化滯，潤腸通便，腑氣通，則咳嗽減。喉源性咳嗽課件29變應(yīng)性喉炎特征：頑固性干咳和咽喉異常感，披裂粘膜蒼白水腫。主要病因病機：秉質(zhì)過敏，衛(wèi)氣失藩籬之職，以致微邪侵襲，困阻肺經(jīng)，肺失宣肅；或兼肺脾腎虛局部與整體辨證病主肺系，治重宣肺，注重整體，兼治他臟，治宜宣肺、清肺，健脾，補腎，通腑，潤降等。變應(yīng)性喉炎特征：頑固性干咳和咽喉異常感，披裂粘膜蒼白水腫。30過敏煎：----名老中醫(yī)祝諶予的經(jīng)驗方組成：銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、甘草，＋蟬衣，炙紫菀，炙冬花，桔梗。功效：全方有脫敏、解痙、止咳之功，加紫苑、冬花可宣肺止咳，蟬衣、防風(fēng)祛風(fēng)利咽，同時有抗過敏作用，桔梗宣肺利咽止咳，手太陰的引經(jīng)藥，咽喉部系肺的門戶，借其升揚之力，可引藥力至病所而奏效，其與甘草相合即仲景之桔梗湯，取其利咽之功，甘草并調(diào)和諸藥。合用可祛風(fēng)解痙、宣肺止咳，用于喉源性咳嗽有較好的療效。過敏煎：----名老中醫(yī)祝諶予的經(jīng)驗方31當代名醫(yī)：

林鶴和：（1928～）頑咳多寒郁，辛溫宣散宜風(fēng)寒郁閉于肺，是外感咳嗽日久不愈之因。治療乃應(yīng)辛溫疏散，宣肺止咳，外邪得散，肺氣得宣，則咳可愈。經(jīng)驗方：細辛3，五味子5，薄荷9，射干9，桔梗9，法夏9，杏仁9，枳殼9，瓜殼10，甘草3，沙參9，當代名醫(yī)：

林鶴和：（1928～）頑咳多寒郁，辛溫宣散宜風(fēng)寒32細辛，五味子，細辛：溫肺散寒，五味子斂肺止咳，咳嗽日久，則肺氣耗散不收，五味子酸味以補肺體，收斂其耗散之氣。薄荷，射干，桔梗，薄荷：疏風(fēng)散邪，止癢而止咳，配射干、桔梗利咽以通氣道。法夏，杏仁，陳皮：化痰止咳枳殼，瓜殼：寬胸利氣，與桔梗相伍，則一升一降，宣暢氣機沙參：潤肺益氣伴發(fā)熱惡寒，則加麻黃，宣肺散寒。對于寒邪化火之寒火咳嗽，不宜率用甘寒之品，乃以辛溫宣散為主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺熱亦散。在上方基礎(chǔ)上加黃芩，桑白皮以清熱瀉肺，苦辛并用?！懂敶t(yī)臨證精華－咳喘專輯》細辛，五味子，細辛：溫肺散寒，五味子斂肺止咳，咳嗽日久，則肺33丁光迪（1918～）辛潤理肺湯：麻黃4，杏仁10炙甘草6，桔梗5，佛耳草10（包），橘紅5，當歸10，炮姜4，生姜一片治療秋涼束肺，肺氣上逆之咳嗽。辨證要點：秋涼病作，見暖自減，干咳無痰，見痰咳爽，咳甚遺尿，咳與尿俱出，舌苔薄凈，無化燥之象。脈來細弦，并不見數(shù)。丁光迪（1918～）辛潤理肺湯：34此方辛以散之，潤以降之。外散秋涼，內(nèi)潤肺氣。藥用三拗桔橘姜之辛散，宣肺利咽喉；干姜、甘草煦肺益氣，使氣化得以下及。當歸、佛耳草辛潤下氣，協(xié)諸藥以理肺止咳。藥本辛溫疏散，但伍以守斂，則散不過猛；辛溫惟恐過燥，參以甘潤下降，亦即無防。此方辛以散之，潤以降之。外散秋涼，內(nèi)潤肺氣。藥用三拗桔橘姜之35喉中燥癢為甚，咳不止者，為涼燥郁于清竅，并非有火，加炒荊芥5，枇杷葉10g（去毛，包），癥仍不減者，加重當歸的用量；如咳聲倉急者，加生甘草3g，甘以緩之。如病情好轉(zhuǎn)，及時寧肺益胃，減少辛散之藥。誤認秋燥傷肺，與桑杏湯，沙參麥冬湯等，非但無效，反致陰柔抑遏肺氣，咳更不爽，聲音嘶啞。胃納減退。延久不愈。喉中燥癢為甚，咳不止者，為涼燥郁于清竅，并非有火，加炒荊芥536病例：張**。男，60歲。初診：1986年10月4天氣驟涼，干咳又作，喉中燥癢，咳聲倉急，小便自遺，晨晚為甚，不能安寐，已經(jīng)7天，始終無痰，經(jīng)治無瘥。自感形寒，但不發(fā)熱，喜得溫飲，納谷尚可。據(jù)述此病去年發(fā)過，秋季作咳，冬季未愈，今春才平。經(jīng)醫(yī)診治不愈，任其遷延。診其舌凈苔薄，脈弦。診斷為涼燥咳嗽。治以辛潤理肺湯全方，加生甘草3g。5帖。病例：張**。男，60歲。初診：1986年10月437二診：10.9，藥后病情基本向愈，喉已不癢，咳亦大減，小便亦正常。惟晨晚尚有一陣，但稍有痰，咳亦較爽，入睡即平，苔薄白。以原方去橘紅，炮姜，生甘草，加黨參10，大棗3個，5帖。三診：10.19，據(jù)述接服中藥2帖，諸癥即平。服完5帖，診其一切正常。亦無肝陽偏旺之證。遂予歸芍六君加款冬，紫苑，當歸重用，調(diào)理鞏固，迄今并無反復(fù)。《古今名醫(yī)臨證金鑒》二診：10.9，藥后病情基本向愈，喉已不癢，咳亦大減，小便亦38鄭景歧：1918～1992

喉癢咳嗽，要藥薄荷治咳重辨痰，治喉癢咳嗽又有其特異性，即喉癢為咳嗽之源，喉癢責(zé)之于風(fēng)邪淫喉，故疏散風(fēng)邪為治則之要義。薄荷：味辛性涼，入肺，肝經(jīng)。具疏風(fēng)散熱，避穢解毒之功，《本草綱目》云薄荷：“辛能發(fā)散，涼能清利，專主消風(fēng)散熱”，“利咽喉”故薄荷是一味疏風(fēng)止癢，清利咽喉的良藥。用量：5-8g鄭景歧：1918～1992

喉癢咳嗽，要藥薄荷治咳重辨痰，治39病例１：女，５２歲。主訴：咳嗽一月余。每次咽癢發(fā)作即咳嗽不停，痰少難咯，稀白。每晚咳嗽加劇，致夜不能寐。曾服用多種抗生素和各種止咳藥無明顯效果。納可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈細。咽喉部檢查無異常。辨證：邪困肺經(jīng)，肺失宣泄。方與小青龍湯加減：麻黃８ｇ，北杏１０ｇ，紫苑１０ｇ，冬花１０ｇ，法夏１０ｇ，陳皮６ｇ，細辛３ｇ，干姜３ｇ，五味子６ｇ，白術(shù)１０ｇ，茯苓１５ｇ，甘草５ｇ。二診：服藥兩劑復(fù)診，訴：服用一劑藥后當夜即無咳嗽，能安眠到天明，兩夜都無咳嗽。但覺咽部有脹感不適，胸悶，氣促感。處方：上方去冬花、干姜，加射干１２ｇ，蘇子１２ｇ。服藥三劑后諸癥消失。病例１：女，５２歲。主訴：咳嗽一月余。每次咽癢發(fā)作即咳嗽不停40病例２：男，５６歲?；h人大委員?？人园肽甓唷８煽葻o痰，咽癢即咳；其余正常。檢查：咽部稍紅，雙扁桃體無紅腫。舌淡，苔白，脈細?？紤]為脾胃氣虛，胃氣上逆而致咳。予參赭鎮(zhèn)氣湯加減：代赭石１５ｇ，黨參１２ｇ，紫苑１０ｇ，淮山３０ｇ，茯苓１５ｇ，蘇子１０ｇ，桑白皮１５ｇ，五味子６ｇ，蓮子３０ｇ，甘草６ｇ。服藥一周復(fù)診，咳嗽基本痊愈。再求鞏固。以后每遇咳嗽，首先前來求診，只要求服用中藥，常能很快治愈。病例２：男，５６歲?；h人大委員?？人园肽甓唷８煽葻o痰，咽癢41臨床所見：邪困肺經(jīng)證最為多見，占本病60％，稟質(zhì)特異占20％；其余各占l0％本病位在上焦，非輕不舉，故用藥宜輕為佳，粘膩、重補則應(yīng)加慎重。臨床所見：邪困肺經(jīng)證最為多見，占本病60％，稟質(zhì)特異占2042請各位指正，謝謝！請各位指正，謝謝！43第十章合同管理法規(guī)第十章合同管理法規(guī)44涉及主要法律《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國招標投標法》《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國擔(dān)保法》《中華人民共和國保險法》等等涉及主要法律《中華人民共和國合同法》45第一節(jié)《合同法》簡介

廣義的合同法泛指上述與合同管理有關(guān)的各種法律、法規(guī)、政策等。狹義的合同法僅指現(xiàn)行的《中華人民共和國合同法》本身?！吨腥A人民共和國經(jīng)濟合同法》《中華人民共和國涉外經(jīng)濟合同法》《中華人民共和國技術(shù)合同法》這三部法律在《中華人民共和國合同法》出臺前同時存在，同時適用。第一節(jié)《合同法》簡介廣義的合同法泛指上述與合461999年3月15日，第九屆全國人大第二次會議通過了《中華人民共和國合同法》，并于1999年10月1日起施行，原有的三部《合同法》同時廢止。一、《合同法》的構(gòu)成現(xiàn)行《中華人民共和國合同法》由總則、分則、附則三部分構(gòu)成。1、總則合同法的總則，是合同運行的一般規(guī)則，適用于各類合同。它包括八個部分：一般規(guī)定、合同的訂立、合同的效力、合同的履行、合同的變更和轉(zhuǎn)讓、合同權(quán)利義務(wù)的終止、違約責(zé)任、其他規(guī)定。這八個部分包含了合同運行的各個環(huán)節(jié)。1999年3月15日，第九屆全國人大第二次會議通過472、分則合同法分則是關(guān)于各種有名合同（列名合同或典型合同）的規(guī)定，目的是將那些已經(jīng)普遍化，在生產(chǎn)生活中發(fā)揮重要作用，內(nèi)容、特征較為確定的交易形態(tài)在立法上加以認可。分則中規(guī)定了15中有名合同，建設(shè)工程合同就是其中的一種。3、附則附則中規(guī)定了本法的施行時間和原有法律的廢止。2、分則48《中華人民共和國合同法》總則與分則的關(guān)系是：1、總則對分則有指導(dǎo)作用；2、分則中規(guī)范對總則中規(guī)范形成制約，具有優(yōu)先適用性《中華人民共和國合同法》總則與分則的關(guān)系是：49二、合同法的基本原則1、平等原則2、自愿原則3、公平原則4、誠實信用原則5、守法、不損害社會公共利益的原則二、合同法的基本原則50三、合同的分類1、列名合同、無名合同2、諾成合同、實踐合同3、要式合同，不要式合同4、主合同、從合同5、雙務(wù)合同、單務(wù)合同6、有償合同、無償合同三、合同的分類51第二節(jié)建設(shè)工程合同的訂立建設(shè)工程合同，又稱工程項目合同，是指承包人進行工程建設(shè)，發(fā)包人支付相應(yīng)價款的合同。包括工程勘察合同、設(shè)計合同、施工合同等。第二節(jié)建設(shè)工程合同的訂立建設(shè)工程合同，52一、合同的形式《合同法》第10條規(guī)定：當事人訂立合同，有書面形式，口頭形式和其他形式。法律、行政法規(guī)規(guī)定采用書面形式的，應(yīng)當采用書面形式。當事人約定采用書面形式的，應(yīng)當采用書面形式。書面形式：合同書、信件、數(shù)據(jù)電文（電報、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換及電子郵件）等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。其他形式：如公證、登記等形式《合同法》分則和《建筑法》中均要求建設(shè)工程合同應(yīng)當采用書面形式。一、合同的形式53合同形式欠缺的法律后果：

《合同法》第36條：法律、行政法規(guī)規(guī)定或當事人約定采用書面形式訂立合同，當事人未采用書面形式，但一方已經(jīng)履行主要義務(wù)，對方接受的，該合同成立。

《合同法》第37條：采用合同書形式訂立合同，在簽字或蓋章之前，當事人一方已經(jīng)履行了主要義務(wù)，對方接受的，該合同成立。（實際履行行為）當事人以其行為（一方履行主要義務(wù)、另一方接受）明確表示合意存在。法律放棄形式要求。合同形式欠缺的法律后果：54二、合同的內(nèi)容（具體表現(xiàn)為合同的各個條款）1、當事人的名稱和住所2、標的3、數(shù)量4、質(zhì)量5、價款或報酬6、履行期限、地點和方式7、違約責(zé)任8、解決爭議的方法9、其他二、合同的內(nèi)容（具體表現(xiàn)為合同的各個條款）55三、合同訂立的程序訂立合同一般要經(jīng)過要約與承諾兩個步驟，（建設(shè)工程合同的訂立通常需要經(jīng)過要約邀請、要約和承諾三個步驟）。1、要約邀請要約邀請是指當事人一方邀請不特定的另一方向自己提出要約的意思表示。在實踐中，要約邀請一般表現(xiàn)在：廣告、商品價目表、商店標價陳列商品等。在建設(shè)工程合同訂立的過程中，發(fā)包方發(fā)布招標公告或招標邀請書的行為就是一種要約邀請行為。三、合同訂立的程序562、要約要約，是指希望和他人訂立合同的意思表示。要約的構(gòu)成要件：（1）要約必須是由特定主體發(fā)出的（2）要約必須向特定的主體發(fā)出（3）要約的內(nèi)容必須具體確定（4）要約應(yīng)表明一經(jīng)受要約人承諾，要約人即受要約約束承包人進行投標報價的行為則可看作是要約，是訂立合同的行為。2、要約573、承諾承諾，是受要約人同意要約的意思表示。

承諾的內(nèi)容必須與要約完全一致，不得有任何修改，否則將視為拒絕要約或反要約。

但如果要求承諾必須與要約的內(nèi)容絕對一致，可能會影響合同及時成立，不利于交易的進行，對受要約人也不夠公平。為此，我國的《中華人民共和國合同法》規(guī)定：受要約人對要約的內(nèi)容作出實質(zhì)性變更的，不視為承諾，應(yīng)視為新要約。若變更為非實質(zhì)性變更，則可視為承諾，除非要約人明確表示不得對要約內(nèi)容作出任何變更。3、承諾58對要約內(nèi)容的實質(zhì)性變更主要指對有關(guān)合同標的、數(shù)量、質(zhì)量、價款或報酬、履行期限、履行地點和方式、違約責(zé)任和解決爭議方法等內(nèi)容的變更。承諾發(fā)出后，即受法律的約束，不得任意變更或解除。在招投標中，發(fā)出中標通知書的行為即為承諾。對要約內(nèi)容的實質(zhì)性變更主要指對有關(guān)合同標的、數(shù)量、質(zhì)量594、合同的成立（1）不要式合同的成立：“承諾生效時合同成立”。（2）要式合同的成立：當事人約定采用合同書形式訂立合同的，自雙方當事人簽字或蓋章時成立。如果雙方當事人未同時在合同書上簽字或蓋章，則以當事人中最后一方簽字或蓋章的時間為合同的成立時間。建設(shè)工程合同屬于要式合同，法律法規(guī)要求其采用書面形式，所以應(yīng)在雙方簽署書面協(xié)議時成立。4、合同的成立60四、格式條款

格式條款是指當事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商即采用的條款。格式條款既可以是合同的部分條款為格式條款，也可以是合同的所有條款為格式條款。為保護格式條款被動接受方的利益，《中華人民共和國合同法》規(guī)定：提供格式條款的一方應(yīng)當遵循公平的原則確定當事人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并采取合理的方式提請對方注意免除或限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。四、格式條款61提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方主要責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的該條款無效。對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當按照通常的理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款的一方的解釋，在格式條款與非格式條款不一致時，應(yīng)當采用非格式條款。提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方主要責(zé)任、62五、締約過失責(zé)任：締約過失責(zé)任，是指在合同訂立過程中，當事人一方或雙方因自己的過失導(dǎo)致合同不成立、無效或被撤銷，應(yīng)當對信賴其合同為有效成立的相對人賠償基于此項信賴而發(fā)生的損害。當事人這種基于誠實信用的原則而產(chǎn)生的締約過程中的義務(wù)，并不是因合同而產(chǎn)生的義務(wù)，它是一種先合同義務(wù)（或稱合同前義務(wù)），因此有別于違約責(zé)任。

五、締約過失責(zé)任：63《中華人民共和國合同法》中規(guī)定，出現(xiàn)下列情況時，當事人應(yīng)承擔(dān)締約過失責(zé)任。（1）假借訂立合同，惡意進行磋商。（2）故意隱瞞與訂立合同有關(guān)的重要事實或提供虛假情況。（3）其他違背誠實信用原則的行為。主要指當事人一方對附隨義務(wù)的違反，即違反了通知、保護、說明等義務(wù)。（4）泄露或不正當使用對方的商業(yè)秘密。

《中華人民共和國合同法》中規(guī)定，出現(xiàn)下列情況時，當事人應(yīng)承擔(dān)64案例1：建筑公司甲因工程需要招聘10名自備運土工程車司機，單合同上有一條規(guī)定：在聘任期間所發(fā)生的人身傷亡和工程車損毀事故，甲方概不負責(zé)。司機乙考慮到自己生意不好，于是接受了合同條件，在合同書上簽了名。問：在施工過程中，出現(xiàn)人傷、車毀事故，乙能否向甲主張賠償請求？案例1：65案例2：甲有一處房屋待售，外地某乙有意購買，雙方進行磋商過程中，甲隱瞞了該房屋的一處重大缺陷。雙方簽訂合同后，交付房產(chǎn)，乙裝修時發(fā)現(xiàn)該問題，乙已針對該房屋購買了裝修材料，并支付了大量費用，要求甲賠償損失。問：甲應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任？應(yīng)否賠償？案例2：66第三節(jié)建設(shè)工程合同的效力一、合同的生效一般情況：依法成立的合同自成立時生效。特殊情況：附條件、附期限的合同以及法律法規(guī)要求辦理登記手續(xù)生效的。第三節(jié)建設(shè)工程合同的效力一、合同的生效67二、無效合同、可變更或可撤銷合同、可補正合同1、無效合同合同無效：是法律所規(guī)定的合同因嚴重欠缺生效條件，絕對不許按當事人合意的內(nèi)容賦予法律效果的法律結(jié)論。合同無效的情形：（1）一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國家利益的。（2）惡意串通，損害國家、集體或第三人利益的。（3）以合法形式掩蓋非法目的的。（4）損害社會公共利益的。（5）違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定的。全部無效部分無效二、無效合同、可變更或可撤銷合同、可補正合同全部無效部分無效68案例3：建筑公司甲投標中標，贏得了承包長江某防洪工程任務(wù)，在此期間，又投標中了另外一項工程。因技術(shù)人員數(shù)量有限，準備將利潤較少的防洪工程轉(zhuǎn)包給建筑公司乙。為了達到這一目的，甲、乙簽訂聯(lián)營協(xié)議，甲提取工程款的10％作為管理費，乙以甲的項目部名義對外從事建筑活動，但造成的一切法律后果由乙自己承擔(dān)。問：該協(xié)議有效嗎？案例3：69案例4：甲是某建筑公司經(jīng)理，乙是某建材公司經(jīng)理，甲代表建筑公司與乙的公司簽訂了一份原材料供應(yīng)合同，后因甲公司施工質(zhì)量事故，造成惡劣影響，被主管部門查處。經(jīng)調(diào)查，施工質(zhì)量事故是由于建材公司供應(yīng)的材料質(zhì)量低劣引起的，且該材料的價格遠高于當時的市場價格。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，乙是甲的兒子，建材公司的股東還有甲的女兒、外甥等人。問：合同是否有效？案例4：702、可變更或可撤銷合同（意思表示不真實）指欠缺生效條件，但一方當事人可依照自己的意思使合同內(nèi)容變更或使合同效力歸于消滅的合同。（當事人不提出變更或撤銷請求，任何人無權(quán)主動變更或撤銷合同）合同可變更或可撤銷的情形：（1）因重大誤解訂立的合同。（2）顯失公平的合同。（3）以欺詐、脅迫等手段或乘人之危，使對方在違背真實意思表示的情況下訂立的合同。

2、可變更或可撤銷合同（意思表示不真實）71案例5：甲公司同外商乙成立中外合作企業(yè)，由乙投資3000萬美元，但由于東南亞金融危機，使乙在投資了2000萬美元后，無力繼續(xù)投資，建設(shè)項目處于停工狀態(tài)，乙進退兩難，要繼續(xù)投資沒有資金，不投資則面臨重大損失，因此與丙公司協(xié)商，丙答應(yīng)投資1000萬美元，但要求乙將其所持股權(quán)的一半讓于丙，乙不得已與其簽訂合同，問：丙的行為屬于哪種情形？假如乙公司不提出撤銷或變更機要求，會怎樣？案例5：723、可補正合同（欠缺主體合格條件）也稱效力待定合同，指合同當事人不具有相應(yīng)的民事行為能力，法律規(guī)定只有經(jīng)過有權(quán)人追認，才能發(fā)生效力的合同。合同效力待定的情形：（1）限制民事行為能力人訂立的合同。（2）無權(quán)代理人訂立的合同。（3）無處分權(quán)人訂立的合同。3、可補正合同（欠缺主體合格條件）73三、當事人名稱或法定代表人名稱變更對合同效力的影響四、當事人合并或分立對合同效力的影響三、當事人名稱或法定代表人名稱變更對合同效力的影響74第四節(jié)建設(shè)工程合同的履行合同履行，指合同雙方當事人按合同約定，全面履行各自的義務(wù)，實現(xiàn)各自的權(quán)利，以實現(xiàn)合同目的的行為。履行原則：（1）全面適當?shù)穆男性瓌t（2）實際履行原則第四節(jié)建設(shè)工程合同的履行合同履行75一、合同履行的規(guī)則《合同法》第61條和62條規(guī)定，合同生效后，當事人就質(zhì)量、價款或者報酬、履行地點等內(nèi)容沒有約定或者約定不明確的，可以協(xié)議補充；不能達成補充協(xié)議的，按照合同有關(guān)條款或者交易習(xí)慣確定。如果仍然不能確定的，則按照以下規(guī)定履行：（1）質(zhì)量要求不明確的，按照國家標準、行業(yè)標準履行；沒有國家標準、行業(yè)標準的，按照通常標準或者符合合同目的的特定標準履行。（2）價款或報酬約定不明確的，按照訂立合同時履行地的市場價格履行；依法應(yīng)當執(zhí)行政府定價或政府指導(dǎo)價的，按照規(guī)定履行。（3）履行地點不明確的，給付貨幣的，在接受貨幣的一方所在地履行；交付不動產(chǎn)的，在不動產(chǎn)所在地履行；其他標的，在履行義務(wù)一方所在地履行。一、合同履行的規(guī)則76（4）履行期限不明確的，債務(wù)人可以隨時履行，債權(quán)人也可以隨時要求履行，但應(yīng)當給對方必要的準備時間。（5）履行方式不明確的，按照有利于實現(xiàn)合同目的的方式履行。（6）履行費用的負擔(dān)不明確的，由履行義務(wù)一方負擔(dān)。（4）履行期限不明確的，債務(wù)人可以隨時履行，債權(quán)人也可以隨時77《合同法》第63條規(guī)定，執(zhí)行政府定價或政府指導(dǎo)價的合同在履行時應(yīng)遵守以下規(guī)則：執(zhí)行政府定價或政府指導(dǎo)價的，在合同約定的交付期限內(nèi)政府價格調(diào)整的，按交付時的價格計價。逾期交付標的物的，遇價格上漲時，按照原價格執(zhí)行；價格下降時，按新價格執(zhí)行。逾期提取標的物或逾期付款的，遇價格上漲時，按照新價格執(zhí)行；價格下降時，按原價格執(zhí)行。《合同法》第63條規(guī)定，執(zhí)行政府定價或政府指導(dǎo)價的合同在履行78案例6：某建筑公司甲與材料生產(chǎn)商乙簽訂了一份買賣某種建材40萬噸的合同，由于當時物價變動很大，雙方?jīng)]有將價格定死，在合同價款一欄內(nèi)寫了“待定”二字，交貨時間為2000年。合同訂立后，乙積極組織生產(chǎn)。2000年5月5日，乙電告甲，提出5月15日履行合同、交貨。由于此時該材料供應(yīng)充裕，價格下降了很多，雙方就價款等問題沒有達成一致，而發(fā)生糾紛，甲拒絕履行合同。問：該合同是否應(yīng)當履行？如果履行，那價格及履行期限應(yīng)當如何確定？案例6：79二、合同履行中的抗辯權(quán)是在雙務(wù)合同中，在滿足一定法定條件時，合同當事人一方可以對抗對方當事人的履行要求，暫時拒絕履行合同約定義務(wù)的權(quán)利。

1、同時履行抗辯權(quán)《合同法》規(guī)定：“當事人互負債務(wù)，沒有先后履行順序的應(yīng)當同時履行。一方在對方未履行之前有權(quán)拒絕其履行要求。一方在對方履行債務(wù)不符合約定時，有權(quán)拒絕其相應(yīng)的履行要求?！边@里的“同時”是指一定的期限，而不能機械的理解為某一時刻。2、后履行抗辯權(quán)合同法約定，先履行一方應(yīng)當先行履行自己的義務(wù)，當其未予履行，或雖已履行但不符合合同的約定時，后履行的一方可以行使抗辯權(quán)，他有權(quán)拒絕行履行一方的履行請求。二、合同履行中的抗辯權(quán)803、不安抗辯權(quán)是指按合同約定，本應(yīng)先行履行義務(wù)的一方，在有確切證據(jù)證明對方的財產(chǎn)明顯減少或難以對待給付時，他有拒絕履行的權(quán)力?！逗贤ā芬?guī)定，當對方出現(xiàn)下述情況之一時，即可行使不安抗辯權(quán)（中止履行合同）：（1）經(jīng)營狀況嚴重惡化；（2）轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，抽逃資金，以逃避債務(wù)；（3）喪失商業(yè)信譽；（4）有喪失或可能喪失履行債務(wù)能力的其他情形。不安抗辯權(quán)行使應(yīng)注意：（1）要有確切證據(jù)；（2）及時通知對方；（3）一旦對方當事人提供了適當擔(dān)保，就應(yīng)及當恢復(fù)履行。3、不安抗辯權(quán)81案例7：甲與乙達成某種材料買賣合同：由買方甲在合同訂立后10日內(nèi)先支付50％的貨款，賣方乙收到貨款后一周內(nèi)交付全部貨物，同時甲付清剩余貨款。履行期屆至?xí)r，甲通知一方，資金暫時緊張，請乙先發(fā)貨，保證在收到貨物時付清全部貨款。乙收到甲方通知后，既未發(fā)貨，也未答復(fù)。不久甲起訴要求乙承擔(dān)不發(fā)貨的違約責(zé)任，賠償損失。問：乙應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任？案例7：82三、合同的保全1、代位權(quán)

是指因債務(wù)人怠于行使其到期債權(quán)，對債權(quán)人造成損害的，債權(quán)人可以向人民法院請求以自己的名義代位行使債務(wù)人的債權(quán)的權(quán)利。但是，按照《合法》的規(guī)定，該債權(quán)專屬于債務(wù)人自身的除外。適用對象：債務(wù)人的消極行為。2、撤銷權(quán)是指因債務(wù)人放棄其到期債權(quán)或者無償轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)，對債權(quán)人造成損害的，債權(quán)人可以請求人民法院撤消債務(wù)人的行為。債務(wù)人以明顯不合理的低價轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)，對債權(quán)人造成損害，并且受讓人知道該情形的，債權(quán)人也可請求人民法院撤消債務(wù)人的行為。適用對象：債務(wù)人的積極行為。

三、合同的保全83撤銷權(quán)自債權(quán)人知道或者應(yīng)當知道撤消事由之日起一年內(nèi)行使。自債務(wù)人的行為發(fā)生之日起五年內(nèi)沒有行使撤消權(quán)的，該撤消權(quán)消滅。

四、合同的擔(dān)保撤銷權(quán)自債權(quán)人知道或者應(yīng)當知道撤消事由之日起一年內(nèi)84案例8：某建筑公司經(jīng)營不善，面臨破產(chǎn)，公司經(jīng)理將一批機器以明顯不合理的低價賣給乙，乙給甲10萬元的好處費，公司債權(quán)人知悉后，集體訴至法院，要求認定買賣合同無效。法院判定合同無效，乙返還機器，甲返還貨款，同時甲的10萬元不法收入沒收。案例8：85第五節(jié)建設(shè)工程合同的變更、終止《合同法》規(guī)定：“當事人協(xié)商一致，可以變更合同?！?/p>

合同的變更有廣義和狹義之分。《合同法》規(guī)定：合同的變更僅對變更后未履行的部分有效，而對已履行的部分無溯及力。因合同的變更使當事人一方受到經(jīng)濟損失的，受損一方可向另一方當事人要求損失賠償。在建設(shè)工程合同的變更中，主要表現(xiàn)為合同價款的調(diào)整。在施工合同中通常合同價款的調(diào)整按下列方法處理（采用示范文本的按此調(diào)整，不采用的可以參照）：第五節(jié)建設(shè)工程合同的變更、終止《合同法》規(guī)定：“當事人協(xié)86①合同中已有適用于變更工程的價格，按該價格變更合同價款；②合同中只有類似于變更工程的價格，可以按照類似價格變更合同價款；③上述兩種情況以外的，由承包人提出適當?shù)淖兏鼉r格，經(jīng)監(jiān)理工程師確認后執(zhí)行，與工程款同期支付。①合同中已有適用于變更工程的價格，按該價格變更合同價款；87二、建設(shè)工程合同的終止合同的終止是指因發(fā)生法律規(guī)定或當事人約定的情況，使當事人之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系消滅，而使合同終止法律效力。自然終止合同解除合意解除法定解除二、建設(shè)工程合同的終止自然終止合同解除合意解除法定解除88在建設(shè)工程合同履行的過程中，如有下列情形之一的，發(fā)包人和承包人可以解除合同：1、因不可抗力因素致使合同無法履行。2、因一方違約致使合同無法履行。又可分以下幾種情況：（1）發(fā)包人違約的情況；（2）承包人違約的情況。3、雙方協(xié)商一致同意解除合同的。如雙方都認為沒必要再繼續(xù)履行，或出現(xiàn)合同再繼續(xù)履行下去，只會導(dǎo)致更大的損失的情況等，雙方可合意解除合同。4、承包商或業(yè)主自身破產(chǎn)或無力償還債務(wù)的。在建設(shè)工程合同履行的過程中，如有下列情形之一的，發(fā)包人和承包89三、違約責(zé)任和爭議的解決1、違約責(zé)任違約責(zé)任是指當事人違反合同義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。《中華人民共和國合同法》第107條規(guī)定，當事人一方不履行合同義務(wù)或履行合同義務(wù)不符合規(guī)定的，應(yīng)當承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失的違約責(zé)任。當事人雙方都違反合同的，應(yīng)當各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。當事人違約后，承擔(dān)違約責(zé)任的方式，主要有以下幾種：（1）繼續(xù)履行是指合同當事人一方請求人民法院或仲裁機構(gòu)強制違約方實際履行合同義務(wù)。（2）補救措施是指當事人一方履行合同義務(wù)不符合規(guī)定的，對方可以請求人民法院或仲裁機構(gòu)強制其在繼續(xù)履行合同義務(wù)的同時采取補救履行措施。三、違約責(zé)任和爭議的解決90（3）賠償損失當事人一方不履行義務(wù)或履行義務(wù)不符合約定的，在繼續(xù)履行義務(wù)或采取補救措施后，對方還有其他損失的，應(yīng)當賠償損失。當事人一方違約后，對方應(yīng)當采取適當措施防止損失的擴大，如果因其沒有采取措施而致使損失擴大的，則不得就擴大的損失要求違約方賠償。當事人因防止損失擴大而支出的合理費用，由違約方承擔(dān)。（4）支付違約金違約金是當事人約定或法律規(guī)定，一方當事人違約時應(yīng)當根據(jù)違約情況向?qū)Ψ街Ц兜囊欢〝?shù)額的貨幣。違約金的數(shù)額由當事人雙方在合同中，如果約定的違約金數(shù)額低于造成損失的，當事人可以請求人民法院或仲裁機構(gòu)予以增加；約定的違約金過分高于實際造成的損失的，當事人可以請求人民法院或者仲裁機構(gòu)予以適當減少。

（3）賠償損失91應(yīng)當注意的是，違約金本身就是對損失的賠償，所以違約金與賠償損失不能并用。如果合同中約定了違約金的話，則應(yīng)當按照違約金承擔(dān)違約責(zé)任。（5）支付定金違約金和定金不能并用。應(yīng)當注意的是，違約金本身就是對損失的賠償，所以違約金922、爭議的解決合同當事人之間發(fā)生爭議，有時是難免的?！吨腥A人民共和國合同法》規(guī)定的爭議解決的方法主要有四種：和解、調(diào)解、仲裁和訴訟。（1）和解，是指合同糾紛當事人在自愿友好的基礎(chǔ)上，互相溝通、互相諒解，從而解決糾紛的一種方式，達成和解協(xié)議，解決糾紛的方法。（2）調(diào)解，是指合同當事人在有關(guān)主管部門或其他第三方的主持下，通過被說服教育，互相作出適當?shù)淖尣?，達成調(diào)解協(xié)議，解決糾紛的方法。這里所說的和解和調(diào)解是狹義的，不包括仲裁和訴訟程序中在仲裁庭和法院主持下的和解和調(diào)解（屬于法定程序）。2、爭議的解決93（3）仲裁，是當事人雙方在爭議發(fā)生前或爭議發(fā)生后達成協(xié)議，自愿將爭議交給協(xié)議中寫明的仲裁庭作出裁決。這種爭議的解決方式必須是自愿的，因此必須有仲裁協(xié)議。仲裁遵循一裁終局原則，裁決作出后即為最終決定，必須執(zhí)行，不能在采用其他方式解決。（4）訴訟，是指合同當事人依法請求人民法院行使審判權(quán)，審理雙方之間發(fā)生的合同爭議，作出有國家強制保證實現(xiàn)其合法權(quán)益，從而解決糾紛的審判活動。（3）仲裁，是當事人雙方在爭議發(fā)生前或爭議發(fā)生后達成協(xié)議，自94第六節(jié)建設(shè)工程合同索賠一、建設(shè)工程索賠的概念一般意義的索賠是指當事人依據(jù)自己享有的權(quán)利向某一方提出的有關(guān)資格、財產(chǎn)、金錢及其他方面的賠償要求。建設(shè)工程索賠是指在合同履行過程中，當事人一方對于并非自己的過錯而是應(yīng)由對方承擔(dān)責(zé)任的情況造成的實際損失，向?qū)Ψ教岢龅慕?jīng)濟補償和（或）工期順延的要求。第六節(jié)建設(shè)工程合同索賠一、建設(shè)工程索賠的概念95二、建設(shè)工程索賠的特點：1、建設(shè)工程索賠是一種補償行為，而非懲罰行為。2、建設(shè)工程索賠可以是承包人向發(fā)包人索賠，也可以是發(fā)包人向承包人索賠。3、建設(shè)工程索賠的損失結(jié)果與被索賠人的行為并不一定存在法律上的因果關(guān)系。二、建設(shè)工程索賠的特點：96三、建設(shè)工程索賠的原因

引起索賠的原因很多，主要的有：1、合同文件引起的索賠2、風(fēng)險分擔(dān)不均引起的索賠3、不可抗力和不可預(yù)見因素引起的索賠4、發(fā)包人方面的原因引起的索賠5、監(jiān)理方原因引起的索賠6、價格調(diào)整引起的索賠7、其他方面的因素引起的索賠三、建設(shè)工程索賠的原因 97四、施工索賠的類型從不同的角度可以將索賠分類如下：1、按索賠的目的分類（1）工期索賠（時間索賠）（2）費用索賠（經(jīng)濟索賠）2、按照索賠的處理方式分類（1）單項索賠（2）綜合索賠（一攬子索賠）3、按索賠的依據(jù)分類（1）合同規(guī)定的索賠（2）非合同規(guī)定的索賠（3）道義索賠四、施工索賠的類型984、按涉及合同的當事人分類（1）承包人同發(fā)包人之間的索賠（2）承包人同分包