機電工程造價與風(fēng)險0

機電工

程

造價管理與風(fēng)險預(yù)防教學(xué)內(nèi)容：機電工程造價管理的內(nèi)容機電工程工程量清單計價模式下投標階段的商務(wù)標的編制技巧和風(fēng)險預(yù)防機電工程施工階段的造價管理技巧與風(fēng)險控制機電工程竣工階段的結(jié)算技巧機電工程案例教學(xué)目的：了解工程量清單編標技巧了解工程風(fēng)險的意義和內(nèi)容了解中間結(jié)算、竣工結(jié)算的要求及方式第一節(jié)

機電工程造價管理的內(nèi)容1、什么是工程量清單計價規(guī)范？2、工程量清單計價規(guī)范與北京市01預(yù)算的區(qū)別3、機電專業(yè)的特殊性和與建筑專業(yè)的區(qū)別4、機電工程造價管理的三個階段什么是工程量清單計價規(guī)范工程量清單：就是表現(xiàn)擬建工程的分部分項工程項目、措施項目、其他項目名稱和相應(yīng)數(shù)量的明細清單。其中分部分項工程量清單應(yīng)包括項目編碼、項目名稱、計量單位和工程數(shù)量。

工程量清單計價在國外很早就實行了（如FIDIC)，我國一直采用定額計價方式。加入WTO之后，為了與國際社會接軌，我國國家建設(shè)部、質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局從2003年7月1日起在全國范圍內(nèi)推行了《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》的計價模式，它是一份必須嚴格執(zhí)行的國家強制性規(guī)定的法規(guī)文件，它也是一份與技術(shù)規(guī)范相對應(yīng)的文件。《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》的特點

1、強制性（1）《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》是由國家建設(shè)行政主管部門按照強制性國家標準以規(guī)范的形式頒布，規(guī)定全部使用國有資產(chǎn)投資或國有資產(chǎn)投資為主的大中型建設(shè)項目應(yīng)執(zhí)行本規(guī)范。（2）《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》明確規(guī)定，工程量清單是招標文件的組成部分，并規(guī)定了招標人在編制工程量清單，以及投標人在編制投標報價時應(yīng)遵循的各項規(guī)則，強制規(guī)定編制工程量清單要做到四統(tǒng)一，即：統(tǒng)一項目編碼、統(tǒng)一項目名稱、統(tǒng)一計量單位、統(tǒng)一工程量計算規(guī)則。2、竟爭性工程量清單計價是按“量”、“價”分離的方式計價的，《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》只對“量”的計算作了規(guī)定，對綜合單價中反映的工料機消耗標準、單價、施工方法與措施未作規(guī)定，因此，在工程招標投標中，投標人可以根據(jù)企業(yè)自身的施工技術(shù)和管理水平、工料機三項要素的消耗標準、間接費發(fā)生額度以及預(yù)期的利潤要求，參與投標報價公平竟爭。3、實用性《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》附錄中工程量清單項目及計算規(guī)則的項目名稱表現(xiàn)的是工程實體項目，項目名稱明確清晰，工程量計算規(guī)則簡潔明了，特別還有項目特征和工程內(nèi)容，易于編制工程量清單時確定具體項目名稱和投標報價。《建設(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》的強制性規(guī)定第1.0.3條，全部使用國有資產(chǎn)投資或國有資產(chǎn)投資為主的大中型建設(shè)工程應(yīng)執(zhí)行本規(guī)范。第3.2.2條，分部分項工程量清單應(yīng)根據(jù)附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E規(guī)定的統(tǒng)一項目編碼、項目名稱、計量單位和工程量計算規(guī)則進行計算。第3.2.3條，分部分項工程量清單的項目編碼，一至九位應(yīng)按附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E的規(guī)定設(shè)置；十至十二位應(yīng)根據(jù)擬建工程的工程量清單項目名稱設(shè)置，并應(yīng)自001起順序編制。第3.2.4（1）條，分部分項工程量清單的項目名稱應(yīng)按附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E的項目名稱與項目特征并結(jié)合擬建工程的實際確定。第3.2.5條，分部分項工程量清單的計量單位應(yīng)按附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E中規(guī)定的計量單位確定。第3.2.6（1）條，工程數(shù)量應(yīng)根據(jù)附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E中規(guī)定的工程量計算規(guī)則計算。工程量清單內(nèi)容工程量清單內(nèi)容應(yīng)包括：分部分項工程量清單、措施項目清單、其他項目清單、規(guī)費、稅金等內(nèi)容。工程量清單內(nèi)容應(yīng)根據(jù)附錄A、附錄B、附錄C、附錄D、附錄E規(guī)定的統(tǒng)一項目編碼、項目名稱、計量單位和工程量計算規(guī)則進行計算。每個項目名稱后面應(yīng)有工作內(nèi)容、項目特征描述。這里提醒諸位的是：安裝工程采用的是附錄C的內(nèi)容，但是個別項目可能采用其他附錄內(nèi)容，如管道工程的土方量、個別項目的設(shè)備基礎(chǔ)等。作為安裝工程，項目特征描述尤為重要，如不寫清楚，特別容易漏項，造成在工程實施過程中的扯皮現(xiàn)象。如管道安裝、風(fēng)管安裝等，最多的時候一個項目可以套用十幾個定額子目。

工程量清單報價內(nèi)容在建設(shè)工程施工招標投標過程中，由具有編制招標文件能力的招標人或委托具有相應(yīng)資質(zhì)的中介單位編制擬建工程的工程量清單。清單作為招標文件的組成部分隨招標文件發(fā)給投標人，由投標人根據(jù)所列清單的項目、數(shù)量進行報價。工程量清單報價應(yīng)包括清單所列項目的全部費用，包括分部分項工程費、措施項目費、其他項目費和規(guī)費、稅金共5項內(nèi)容。所謂規(guī)費，即國家或地方造價管理部門規(guī)定的允許列入工程報價內(nèi)容的費用，如定額測定費、工程排污費、社會保障費、住房公積金、危險作業(yè)作業(yè)意外傷害保險費等，這一項費用各地沒有統(tǒng)一規(guī)定，報價時根據(jù)招標文件的要求填報。關(guān)于稅金，即是我們平時所說的兩稅一費(營業(yè)稅、城市維護建設(shè)稅和教育費附加)，稅額根據(jù)稅務(wù)部門的統(tǒng)一規(guī)定計取。它雖然列入清單報價內(nèi)容，卻不是投標人的收入，而是收取以后需要上繳的費用。所以5項報價主要以前3項為主。建筑安裝費用構(gòu)成費用名稱計算方法或內(nèi)容直接費直接工程費人工費材料費機械費勞動定額*工日單價*工程量材料定額*材料單價*工程量機械定額*臺班單價*工程量措施費包括環(huán)境保護、文明施工、安全施工、臨時設(shè)施、夜間施工、二次搬運、大型機械、模板、腳手架、完工保護、工程排水降水等間接費規(guī)費工程排污費、定額測定費、社會保障費（養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險）、住房公積金、意外傷害保險等企業(yè)管理費管理人員工資、辦公費、差旅交通費、固定資產(chǎn)使用費、勞動保護費、工會經(jīng)費、職工教育經(jīng)費、財產(chǎn)保險費、財務(wù)費、稅金、其他利潤基數(shù)*系數(shù)（注：北京01定額不是以人工為取費基數(shù)的）稅金營業(yè)稅、城鄉(xiāng)維護建設(shè)稅、教育費附加清單項目的報價方法清單項目的報價方法一般為綜合單價法，具體組價的方法具有一定的靈活性。既可以用企業(yè)定額也可以用地方定額，甚至可以不用定額自行組價。清單報價中需要組價的內(nèi)容主要是分部分項工程量報價、措施項目報價和其他項目報價。在這三部分報價中占比例最大，也是最難報價的就是分部分項工程報價，其他兩項比例相對小一些。1、分部分項工程量報價

隨招標文件發(fā)放的工程量清單，主要的是由12位編碼組成的分部分項工程量清單。分部分項工程量報價時采用的是綜合單價法，即每個編碼項目費用中包括完成工程量清單中一個規(guī)定計量單位項目所需要的人工費、材料費、機械使用費、管理費和利潤，并考慮風(fēng)險費用。人工費、材料費和機械使用費，每一項都是由“量”和“價”兩個因素組成的，即一個規(guī)定計量單位中所需要消耗的人工數(shù)量、材料數(shù)量和機械臺班數(shù)量以及人工單價、材料單價、機械臺班單價所組成的費用。1）關(guān)于消耗量。每一個規(guī)定計量單位編碼項目的人、材、機消耗量，在有企業(yè)定額的前提下，采用企業(yè)定額的消耗量標準。但在目前，大多數(shù)企業(yè)編制企業(yè)定額是不太現(xiàn)實的，沒有企業(yè)定額可以采用地方定額。地方定額的消耗量標準是根據(jù)正常施工條件和合理的勞動組織條件、國家頒發(fā)的施工及驗收規(guī)范、質(zhì)量評定標準和安全操作規(guī)程，并經(jīng)多年的資料積累而編制的，帶有普遍性和科學(xué)性。目前，一般企業(yè)沒有企業(yè)定額，在報價時地方定額是完全可以信賴的標準。當然，在《清單規(guī)范》實施以后，各施工企業(yè)也可以根據(jù)已完工程積累資料，建立本企業(yè)的資料庫，這樣使用起來才能得心應(yīng)手，更接近本企業(yè)的實際情況。2)人材機市場價格。人材機市場價格的獲取渠道很多，但最直接的還是企業(yè)自己掌握的信息。以安裝工程的材料設(shè)備為例，市場價格變化很快，即使是同一品種、同一品牌的材料設(shè)備，在同一供貨時期，如果是不同的供貨渠道、不同的供貨方式、不同的付款方式其價格也會不同。掌握這些復(fù)雜的信息，只能依靠自己。因此，企業(yè)要建立自己比較穩(wěn)定的供應(yīng)網(wǎng)，而且平時也要積累大量的價格信息資料?！对靸r信息》也有一定的參考價值。3）關(guān)于企業(yè)管理費和利潤的確定。因為企業(yè)管理費和利潤這兩項也都包括在清單的報價中，企業(yè)應(yīng)當根據(jù)自己的實力、競爭的要求，以期達到的目的，并參考地方定額的標準來確定這兩項的比率，或高或低，由企業(yè)自主決定。4）風(fēng)險費的確定。風(fēng)險費用可填可不填，企業(yè)應(yīng)當根據(jù)自己的實力、預(yù)期上漲因素來確定本項的比率，或高或低，由企業(yè)自主決定。2、措施項目報價措施項目相當于FIDIC中的開辦費，措施項目清單中所列的措施項目均以“項”為1個報價單位，即1項措施報1個總價，所以計價時，首先應(yīng)詳細分析其所含工程內(nèi)容，然后確定其綜合單價。措施項目不同，其綜合單位組成內(nèi)容可能有差異。當然在總價中也要分解成人、材、機的費用和企業(yè)管理費和利潤等幾項內(nèi)容?！肚鍐我?guī)范》所列通用項目11項、建筑工程1項的內(nèi)容，在原定額中有的是屬于直接費的項目，如大型機械設(shè)備進出場及垂直運輸費用、模板及支架、腳手架、施工排降水等；有的是包含在各子目中，如二次搬運費、已完工程及設(shè)備保護費等；有的是屬于現(xiàn)場管理費的內(nèi)容，如臨時設(shè)施費等。而現(xiàn)在單獨列項的文明施工、安全施工、環(huán)境保護費原來又都包含在臨時設(shè)施費中。以上項目除融入各子目中的內(nèi)容以外，原來的計算方式或者按建筑平米，或按規(guī)定的比率，都是比較簡捷的?，F(xiàn)在每項都需要根據(jù)施工組織設(shè)計的要求以及現(xiàn)場的實際情況進行仔細拆分、詳細計算，才會有結(jié)果的。

3、其他項目費

《清單規(guī)范》所列其他項目清單共4項，即預(yù)留金、材料購置費、總承包服務(wù)費、零星工作項目費等。預(yù)留金主要考慮可能發(fā)生的工程量變更而預(yù)留的金額置費、總承包服務(wù)費、零星工作項目費等。預(yù)留金主要考慮可能發(fā)生的工程量變更而預(yù)留的金額。此處提出的工程量變更主要是指工程量清單漏項、有誤引起工程量的增減和施工中的設(shè)計變更引起的標準提高或工程量的增加等?？偝邪?wù)費包括配合協(xié)調(diào)招標人進行的工程分包和材料采購所需要的費用。這里有2點需要說明：第一，此處提出的分包是指國家允許的分包工程。如總包單位必須完成主體結(jié)構(gòu)工程，其他專業(yè)工程方可分包；第二，必須是建設(shè)單位將裝飾工程或其他專業(yè)工程指定發(fā)包給其他施工單位時，總包單位方可向建設(shè)單位計取因交叉作業(yè)而影響的經(jīng)濟補償費，即總承包服務(wù)費。如果是總包單位自行將工程分包，則不得向建設(shè)單位計取總承包服務(wù)費。以上4項中預(yù)留金、材料采購費屬于招標人的費用，報價時均為估算，雖在投標時計入投標人的報價中，但不應(yīng)視為投標人所有。到竣工結(jié)算時按承包人實際完成的工作量結(jié)算。總承包服務(wù)費應(yīng)根據(jù)招標人提出要求所發(fā)生的費用確定，零星工作項目費應(yīng)根據(jù)招標文件中的“零星工作項目計劃表”確定。其他項目費均按“項”報價，每1項報1個總價。

工程量清單計價規(guī)范與北京市01預(yù)算的區(qū)別

這是兩種不同的計價體系，不可混為一談。首先二者的編制單位不同，01預(yù)算定額是北京造價管理處編制的；而工程量清單計價規(guī)范是建設(shè)部定額司編制的。01預(yù)算定額的計價原則是：市場價、定額量、競爭費，規(guī)費不能讓利。工程量清單的計價原則是：甲方承擔(dān)量的風(fēng)險、乙方承擔(dān)價的風(fēng)險，且不低于成本價的基礎(chǔ)上合理競爭；措施費與清單分開計價，且措施費中不能低于安全文明施工費率等。對于設(shè)備費的處理也不同，01定額中應(yīng)計入報價且計取利潤和稅金，工程量清單中應(yīng)是不含設(shè)備費的。01定額屬于地方性法規(guī)文件，合同模式適用于可調(diào)整總價合同，即工程量按施工圖可以調(diào)整，主材單價可按市場價格或甲乙雙方認定的價格調(diào)整，但定額內(nèi)綜合的施工內(nèi)容、定額含量和定額取定的次材以及機械臺班費用不可調(diào)整，費率按規(guī)定的類別工程計取?！督ㄔO(shè)工程工程量清單計價規(guī)范》是一份國家強制性規(guī)定的法規(guī)文件，必須嚴格執(zhí)行。它是一份與技術(shù)規(guī)范相對應(yīng)的文件，詳細說明了合同中需要或可能發(fā)生的工程細目及相應(yīng)的工程量，在工程結(jié)算時，結(jié)算單價按合同約定的價格執(zhí)行，而工程量則按實際完成的工程量（依據(jù)原招標施工圖加修改圖的工程量）結(jié)算。因此，工程量計價清單模式?jīng)Q定了建筑施工合同宜采用固定單價合同。機電專業(yè)的特殊性和與建筑專業(yè)的區(qū)別機電專業(yè)的特殊性表現(xiàn)在它的專業(yè)技術(shù)性強、專業(yè)化分細、材料設(shè)備種類復(fù)雜、新材料新技術(shù)發(fā)展快、涉及的專業(yè)知識面多、關(guān)鍵工序比較少，圖紙比較抽象等等。機電專業(yè)與建筑專業(yè)的區(qū)別安裝工程是依附于建筑工程之上的，一個建筑，可以沒有機電工程，但不可以沒有建筑工程。隨著人們生活水平的提高，機電工程占整個工程的比例將會不斷的提高。建筑施工是用原始的建筑材料建造一個建筑物，建筑的過程就是一個制造的過程；而安裝工程是把相當規(guī)模的、已經(jīng)制造好的設(shè)備安裝起來，是一個成套設(shè)備的裝配過程，不是制造過程。在建筑工程中，承包人是嚴格按照建設(shè)單位提供的設(shè)計進行施工，將設(shè)計與施工打包在一起進行招投標的做法非常少見，一般承包人不承擔(dān)設(shè)計責(zé)任和設(shè)計風(fēng)險。建筑專業(yè)工種較多，材料種類相對簡單、關(guān)鍵工序比較多，圖紙比較具體等。在安裝工程中，不僅僅將設(shè)計、建造與施工打包在一起進行招投標的做法經(jīng)常使用，就是在常規(guī)的安裝時，承包人也經(jīng)常需要進行安裝設(shè)計。按照FIDIC合同的規(guī)定，對于建設(shè)單位提供的設(shè)計除事先書面聲明外，承包人也要承擔(dān)設(shè)計缺陷引起的責(zé)任；因此，安裝工程的承包人一般是要承擔(dān)安裝設(shè)計的責(zé)任和風(fēng)險的。在造價方面，建筑工程材料的單價低但總體造價高，安裝工程材料單價高但總體造價低、建筑工程的材料比安裝工程的材料設(shè)備的透明度要高一些。工程量清單中建筑工程的子項較少，安裝工程子項較多，因此安裝工程的清單要比建筑工程的清單要厚；在取費上建筑工程以直接費為基數(shù)，安裝工程以人工費為基數(shù)，假如合同對于洽商變更有限額要求的話，建筑工程比安裝工程的承受能力要強一些。機電工程造價管理的三個階段從經(jīng)營的角度來講，施工企業(yè)造價管理大致分為三個階段：1、招投標階段（也可以稱作工程項目的第一次經(jīng)營）2、施工階段（也可以稱作工程項目的第二次經(jīng)營）3、結(jié)算階段（也可以稱作工程項目的第三次經(jīng)營）第二節(jié)

機電工程工程量清單計價模式下

投標階段的商務(wù)標的編制技巧和風(fēng)險預(yù)防機電工程工程量清單計價模式下投標階段的風(fēng)險機電工程工程量清單計價模式下投標階段的風(fēng)險預(yù)防機電工程工程量清單計價模式下投標階段的商務(wù)標的編制技巧機電工程工程量清單計價模式下投標階段的風(fēng)險從施工單位來說，機電工程工程量清單計價模式下投標階段的風(fēng)險主是經(jīng)濟風(fēng)險，即量價分離中“價”的風(fēng)險，這兩年，材料、人工價格勢如猛虎，給施工單位造成了很大的風(fēng)險。因此，我認為施工單位在投標階段的風(fēng)險有下列五類：資源上漲風(fēng)險承包范圍風(fēng)險施工方案風(fēng)險工程量的風(fēng)險合同風(fēng)險資源上漲風(fēng)險(一)項目所需資源的價格上漲，即人材機價格的上漲。1、材料價格上漲的風(fēng)險，從06年底至今，鋼材、銅材、石油制品等上漲幅度已大于2位數(shù)字，2、人工費價格上漲的風(fēng)險，3、機械費價格上漲的風(fēng)險。(二)工程承包范圍在招標文件中描述得不清楚，特別是與甲方指定分包的劃界不清楚，承包內(nèi)容不明白造成的風(fēng)險。如：空調(diào)工程應(yīng)在承包范圍內(nèi)詳細說明承包內(nèi)容，有些甲方不懂，只說是空調(diào)工程，在工程量清單中又不含空調(diào)電，特別是控制系統(tǒng)的工程量。但在實際施工時，又要求包括這部分的工程施工，造成承包人的風(fēng)險。承包范圍風(fēng)險施工方案風(fēng)險(三)施工單位在投標時的施工方案不符合本工程需要，根據(jù)該方案定出的報價很有可能引起造價的提高風(fēng)險。如：某四S店，為輕鋼結(jié)構(gòu)，層高5m,不允許在鋼結(jié)構(gòu)上焊接支架，但采暖干管又必須安裝在鋼結(jié)構(gòu)下面。施工方案按通常的做法制定，在實施時根本無法施工，只得另行增加槽鋼懸吊支架，多增加好幾噸鋼材。（四）工程量的風(fēng)險根據(jù)工程量清單計價原則的初衷，施工單位不應(yīng)存在工程量的風(fēng)險，但在實際操作過程中，并不完全這樣。許多應(yīng)由甲方承擔(dān)的風(fēng)險，從甲方給出的工程量清單中基本將工程量的風(fēng)險已經(jīng)成功地轉(zhuǎn)嫁到施工單位身上。（1）清單工程量與實際工程量不符的風(fēng)險A、度量誤差風(fēng)險：B、圖紙誤差風(fēng)險C、管線的路徑不同風(fēng)險D、預(yù)留長度的不同風(fēng)險（2）工程量清單缺項的風(fēng)險（3）工程清單特征描述的風(fēng)險（1）清單工程量與實際工程量不符的風(fēng)險工程量清單規(guī)定招標單位給出工程量清單，對其偏差負責(zé)，在結(jié)算時調(diào)整。但在實際操作中，招標單位為了規(guī)避工程量計算錯誤的風(fēng)險，在招標文件中規(guī)定多少范圍內(nèi)比如正負百分之三、百分之五以內(nèi)，不得調(diào)整；或者規(guī)定由投標單位復(fù)核工程量，負責(zé)校正，如果在投標階段不提出質(zhì)疑，則視為沒有偏差，結(jié)算時也不調(diào)整。這樣招標人就把工程量編制的責(zé)任和風(fēng)險又全部推給了投標人。如果施工企業(yè)不能擺脫清單責(zé)任，業(yè)主就可以隨時以投標人報價里包含的所有工程風(fēng)險為由來打壓施工企業(yè)，施工企業(yè)將不得不額外承擔(dān)不應(yīng)由自己來擔(dān)的工程量風(fēng)險。一般來講，工程量應(yīng)與圖紙相符，但實際上有些工程項目的數(shù)量在理論上是唯一的，但在實際操作中卻難以具有唯一性，使雙方產(chǎn)生分歧。例如安裝工程中以物理計量單位(長度單位)表示的管線數(shù)量就是很好的例子。A、度量誤差風(fēng)險：管線的工程量一般是利用設(shè)計圖中的數(shù)字和比例尺度量相結(jié)合的方法進行計算，當用比例尺度量時，由于個人理解不同和度量誤差，每個人的所得結(jié)果就會不同。我曾碰到過這樣的甲方預(yù)算員，看比例尺的時候把頭一歪，又趕上圖紙比例為1：200的，里外里這一段就能差出將近半米。B、圖紙誤差風(fēng)險：我們知道，干管管道距墻一般沒有說明的時候，應(yīng)距墻200~300，但實際在圖紙上畫出的時候，往往遠大于300，特別是管道數(shù)量比較多的時候，最多的時候能夠達到1.5m。這時如果按比例尺度量的話施工單位往往吃虧。如圖：乍一看，三根管距墻距離是不同的，但實際上三根管均為距墻250，僅為標高不同。C、管線路徑不同的風(fēng)險：

管線的長度與路徑密切相關(guān)，由于經(jīng)驗不同，施工做法不同，管線的敷設(shè)路徑也會有所差異。一般情況下，甲方的造價人員主要根據(jù)各專業(yè)的設(shè)計圖紙計算工程量，其數(shù)量是圖紙線條長度的反映。而投標人的工程量是根據(jù)各專業(yè)的管線綜合布置后的實際情況進行計算，其長度不僅要計算出設(shè)計圖中的線段工程量，而且還包括圖紙沒有反映出來的數(shù)量，以及根據(jù)實際情改變路徑后的調(diào)整數(shù)量，一般來說這個數(shù)量更準確，也是實際發(fā)生的工程量。

如圖：從配電箱到接線盒有很多種配管方案，如甲路和乙路的工程量就會產(chǎn)生很大的誤差，如果一個樓算下來，其數(shù)字是很驚人的。D、預(yù)留長度不同的風(fēng)險：

我們知道，在安裝工程中，導(dǎo)線和電纜的長度通常要計算預(yù)留量，這些預(yù)留量主要是根據(jù)相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范確定其長度，目前常用的做法是按照01定額規(guī)定的預(yù)留量直接套用。01定額規(guī)定是按配電箱柜的半周長計算的。根據(jù)計價規(guī)范，清單工程量不計預(yù)留量，預(yù)留量讓投標人在報價時計入綜合單價內(nèi)。如圖：配電柜到配電箱之間的電纜敷設(shè)。配電柜至配電箱之間的長度分別為20米和80米。此時預(yù)留量相同(波形系數(shù)除外)，但線路長度不同，則同樣規(guī)格、型號的纜所報的單價就不同，這樣的數(shù)據(jù)差異附帶了工程量分歧。首先，如果工程量發(fā)生變化，則單價的計算基礎(chǔ)發(fā)生變化，分攤在每米長度上的預(yù)留量不同，導(dǎo)致單價失真：其次，因為敷設(shè)同樣的電纜，20米與80米的線路長度單價不同，使得將來工程結(jié)算時，工程數(shù)量改變而造成選擇單價的分歧，不利于合同的執(zhí)行，造成風(fēng)險。（2）工程量清單缺項的風(fēng)險雖然在計價規(guī)范中規(guī)定：“工程量清單漏項或設(shè)計變更引起新的工程量清單項目，其相應(yīng)綜合單價由承包企業(yè)提出，經(jīng)發(fā)包人確認后作為結(jié)算的依據(jù)，”但承包企業(yè)提出的漏項項目往往在投標時就應(yīng)在投標書中有所體現(xiàn)才易為業(yè)主接受和有利于與業(yè)主在價格上協(xié)商。如果承包企業(yè)在審核工程量清單時，沒有及時發(fā)現(xiàn)漏項或發(fā)現(xiàn)漏項卻沒有向業(yè)主提出異議，施工過程中想通過索賠來獲得相應(yīng)的工程款是很困難的，如果想得到一個有利的價格則更難。（3）工程清單特征描述

的風(fēng)險工程清單特征描述或工作內(nèi)容與圖紙不符或不完整、不詳細、不清楚，給施工和投標報價帶來的風(fēng)險。如：戶內(nèi)采暖埋地敷設(shè)的PB管的塑料套管，圖紙上僅說按XX規(guī)范執(zhí)行，規(guī)范上卻要求設(shè)計人在圖紙上選用塑料套管還是保溫；工程量清單的工作內(nèi)容和特征描述均未涉及到塑料套管問題，但在實際施工過程中，甲方工程管理人員要求加套管，承包人實際上沒有收入，造成了承包人的風(fēng)險。業(yè)主聘請有經(jīng)驗的法律專家和工程咨詢顧問起草合同，使合同質(zhì)量很高，其中隱含了大量的不利于承包商的風(fēng)險責(zé)任條款和業(yè)主的反索賠條款。再加上承包商很難權(quán)力對等的參與合同談判，往往受制于業(yè)主，這樣就很容易被業(yè)主牽著鼻子走，自然就增加了履行合同的風(fēng)險性。承包商十分輕信業(yè)主在合同以外的妥協(xié)和承諾，輕率的簽定了既沒有法律約束力，又無法兌現(xiàn)的“君子協(xié)定”，承包商對簽定合同的前期準備工作明顯不足，對業(yè)主的資信和合同的公正性缺乏嚴格的分析，承包商對合同缺乏識別力，為合同條款不全，不完備，不具體，缺乏對業(yè)主的權(quán)利限制性條款和對承包商保護條款時，沒有輻射能去修改完善它，不自覺地接受了合同中大量隱含風(fēng)險，最終在合同施工導(dǎo)致了承包商的損失。因承包撒歡能夠?qū)贤瑢彶椴粐酪鸬暮贤┒矗毕菰斐闪瞬粦?yīng)有的合同風(fēng)險，帶來了不必要的損失。（五）合同風(fēng)險機電工程工程量清單計價模式下投標階段的風(fēng)險預(yù)防根據(jù)上述風(fēng)險，企業(yè)應(yīng)有如下應(yīng)對措施：1、施工企業(yè)應(yīng)有及時正確獲得材料的價格，價格的變動趨勢及供貨渠道的能力。2、施工企業(yè)應(yīng)根據(jù)工程的具體情況合理制定施工方案，以避免施工方案更改而造成不必要的損失。3、施工企業(yè)應(yīng)盡快根據(jù)企業(yè)本身的管理和技術(shù)水平制定施工企業(yè)定額。這樣施工企業(yè)在投標報價時，就可以確定成本價，明確中標后是否獲利多少，這樣就可以避免為中標而盲目壓低投標價，最后才發(fā)現(xiàn)工程虧本的現(xiàn)象。4、采用風(fēng)險分析法制定工程造價預(yù)算。風(fēng)險分析是一個將工程項目的不確定的事項全列出來，并把這些項目的金額量化的風(fēng)險估算方法，估算出來的風(fēng)險金額會加進投標報價中，工程項目常見的風(fēng)險包括業(yè)主更改其對工程的量或質(zhì)的要求，市場價格的變動，宏觀經(jīng)濟狀況及投標氣氛，工程設(shè)計更改等。5、合同是施工企業(yè)一切風(fēng)險的源頭，如果合同先就處于非常不合理的地位，勢必造成工程項目實施中的被動，因此承包商在合同正式簽訂前就應(yīng)該嚴格的審查把關(guān)。6、策略投標報價我們知道：風(fēng)險費是指工程施工中難以事先預(yù)見的費用。工程中風(fēng)險費用主要由于工程成本計算中工程量計算、單價估算不準確，材料、設(shè)備及人工價格波動，施工過程中自然因素的影響等原因產(chǎn)生。由于風(fēng)險費是工程成本的組成部分，當風(fēng)險費發(fā)生時，工程成本增加，企業(yè)利潤減少。成本估算應(yīng)盡量準確，估算越準確，風(fēng)險費越小。但實際工程中風(fēng)險費總是存在的，所以在投標中必須作風(fēng)險費估算。工程投標報價策略由于工程中實際發(fā)生的風(fēng)險費并不受風(fēng)險費估算控制，當風(fēng)險費估算過大，會提高估算成本，降低報價競爭力；風(fēng)險費估算過小，一旦此費用發(fā)生，將減少利潤，甚至虧損。在投標成本決策中應(yīng)根據(jù)本企業(yè)對投標項目的把握程度，在盡量準確估算成本的基礎(chǔ)上正確做出風(fēng)險費決策。根據(jù)企業(yè)的發(fā)展規(guī)劃和經(jīng)營目標，對工程投標有三種報價策略。

(a)高報價策略

(b)低報價策略

(c)中報價策略

(a)高報價策略

以特長或滿足特殊要求取勝。適用于有特殊技術(shù)或質(zhì)量要求的工程；工期要求緊的工程；工程性質(zhì)特別，一般施工企業(yè)無法競爭的工程；高風(fēng)險的工程等。由于投標工程的特殊性，只有少數(shù)施工企業(yè)有能力承擔(dān)的施工任務(wù)；競爭對手較少或者施工企業(yè)施工任務(wù)已經(jīng)飽和時可采用高報價，以求得較高利潤。(b)低報價策略

以價格取勝。對于普通工程，由于競爭對手多，施工企業(yè)必須在價格上占有優(yōu)勢才可能中標。在以下情況下施工企業(yè)多采用低價策略：為掌握新的施工技術(shù)或希望進入新專業(yè)；企業(yè)長期任務(wù)不飽和；為擊敗競爭對手進入或占據(jù)某一市場；為后續(xù)工程、追加工程或有把握著眼于施工索賠；掌握了某些技術(shù)，可明顯降低成本等。低價報價的方法有多種，如經(jīng)過成本估算后保證微利的低價報價；開口升級報價；冒險低價報價等。(c)中報價策略

以其它策略取勝。由于招標中報價并不是唯一評標指標，投標企業(yè)采用中等報價，在報價不失大分的前提下，以縮短工期、提高質(zhì)量、提供墊資等優(yōu)惠條件或改進設(shè)計等吸引招標單位。7、風(fēng)險分散轉(zhuǎn)移

如果業(yè)主通過招投標的固定總價合同的方式將建設(shè)項目的大部分風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給承包商，那么承包商就可以通過固定總價等合同方式將一部分風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給分包商，而承包商和分包商就可以通過買保險的方式將一部風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險商，包括工程保險和工程擔(dān)保，同時保險費也算在整個建設(shè)項目的造價之中。對承包人來講，工程風(fēng)險分散主要指采取工程分包和組建聯(lián)合投標體等合作方式共同承擔(dān)風(fēng)險。對一些投資額大、施工周期長、技術(shù)復(fù)雜，即風(fēng)險大的項日，承包人可考慮采用適當?shù)暮献鞣绞焦餐袚?dān)風(fēng)險，達到風(fēng)險的合理分散。此外，根據(jù)工程施工進展的實際情況，及時簽訂補充協(xié)議、變更協(xié)議，調(diào)整各方的權(quán)利和義務(wù)，也是一項風(fēng)險分散的對策措施。8、風(fēng)險自留風(fēng)險自留是一種重要的財務(wù)性管理措施，由自己承擔(dān)風(fēng)險所造成的損失，對既不能轉(zhuǎn)移又不能分散的工程風(fēng)險，由風(fēng)險承擔(dān)人自留；風(fēng)險承擔(dān)人應(yīng)充分評估風(fēng)險、測算自留風(fēng)險金，以彌補自留風(fēng)險損失。對承包人而言，自留風(fēng)險金以防施工過程中出現(xiàn)的質(zhì)量事故、工期拖延、反索賠等之用。機電工程工程量清單計價模式下投標階段的商務(wù)標的編制技巧

投標報價時有各種操作方法和技巧，其目的都是即要獲得工程承包權(quán)，同時要保證施工企業(yè)的最大利潤。

(a)以優(yōu)勝劣。把企業(yè)在技術(shù)、經(jīng)驗、管理、設(shè)備、材料供應(yīng)等多方面的綜合優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成報價優(yōu)勢，擊敗競爭對手。

(b)不平衡報價。在不影響總報價的基礎(chǔ)上，調(diào)整總標價內(nèi)部項目的報價，以求在結(jié)算時獲得理想的經(jīng)濟效果。(c)多方案報價。在招標文件允許時，以原招標文件為準報價，再提出不同方案并報價，指出新方案在造價、工期、質(zhì)量等方面的優(yōu)勢，以吸引業(yè)主。

(d)擴大標價。對正常施工內(nèi)容編制標價，對工程中變化較大的項目采用增加不可預(yù)見費用的方法，擴大標價、減少風(fēng)險。(e)薄利或無利報價。為了進入某一市場或競爭對手優(yōu)勢明顯時，為增加中標的機會，采用薄利或無利潤的方法奪取承包權(quán)。

(f)開口升級報價。將工程中一些風(fēng)險大、利潤低的項目拋開，注明由雙方再協(xié)商解決，這樣可明顯降低投標報價，吸引業(yè)主，待中標后與業(yè)主的談判中提高報價。投標報價時填寫工程量清單

應(yīng)注意的問題

核對清單的計量單位與定額的計量單位隱含工程量的計算以項為計量單位的清單項的工程量計算查看合同專用條款應(yīng)充分利用軟件的優(yōu)勢

核對清單的計量單位與定額的計量單位是否一致

在套用定額時，清單工程量的計量單位要與定額單位保持一致，如果計量單位錯了，就會相差十倍、百倍，這種錯誤的產(chǎn)生往往是無意的，但后果卻是嚴重的。例如在電氣配管中01定額的計量單位是“百米”，而清單子項中的工程量計量單位一般是“米”，如果弄錯，相差就是百倍。

隱含工程量的計算清單子項的項目特征中描述的內(nèi)容，往往只提示幾項主要工程內(nèi)容，對一些附屬施工項目不提示，但根據(jù)圖紙和施工規(guī)范的要求，此工程項目必須完成。而在投標時只注意了項目特征描述的內(nèi)容，往往漏掉了隱含內(nèi)容的工程量計算。例如：有時管道套管、止水環(huán)等不在管道安裝清單項目特征中描述，但是作為一個有經(jīng)驗的投標人員不應(yīng)該忘記套管和止水環(huán)工程量的計算；特別是UPVC管出樓頂?shù)膭傂蕴坠?。又如：管道安裝中有些管道在套用01定額時是需要單獨計算管件安裝的，如銅管、鋁塑管等。再有：有時空調(diào)管道安裝清單項項目特征只描述管道制作、安裝、保溫、支架制作安裝、水壓試驗等，這時我們就要查看圖紙說明，查看除保溫外是否還需要再外纏玻璃絲布刷防火漆，如果圖紙要求刷防火漆就應(yīng)該計算其工程量并計入報價，否則會造成漏項，因防火漆比較貴，每平米綜合單價高達35-39元，如果該項工程量較大就會影響報價的準確性，如果中標，結(jié)算時將會造成較大損失。以項為計量單位的清單項的

工程量計算在招標文件給出的清單子項中，有一部分清單項的計量單位是“項”，但是并沒有與之相適應(yīng)的定額子目可以套用。這時我們投標人員需查看圖紙，把該清單項中包含的工作內(nèi)容所涉及的工程量一一計算出來，這就要求我們報價人員具有一定的經(jīng)驗和水平，因為有些工程量并沒有在圖紙中設(shè)計出來，而要根據(jù)自己的經(jīng)驗來計算。例如：電氣工程中的防雷接地，一般清單都是以項為單位來計量的，工程量為1。這就要求我們按清單項的工作內(nèi)容包含的接地體(極)、接地母線、總接地端子箱與分接線端子箱、接地電阻測試等來計算工程量，前面這些工作內(nèi)容基本上都有圖可依，工程量計算相對比較準確。但還有衛(wèi)生間等電位連接一項，該項工程量并沒有在圖紙上設(shè)計出來，只是告訴我們要參考某圖集，可圖集上反映的只是示意圖，只說明了連接方式，并沒有畫管線的具體走向，這就要求我們投標報價人員根據(jù)自己的經(jīng)驗，把等電位端子箱設(shè)置在合理位置，然后向其它潔具引接地線、配管，這部分的工程量是投標人按自己的思路設(shè)計的，每個人的工程量不盡相同，會有一定的出入。

查看合同專用條款

合同專用條款是招標文件的靈魂，貫穿于整個工程投標報價始終，是整個工程建設(shè)全過程必須遵循的法則。我們在投標報價時，除了以圖紙、清單為依據(jù)，還要字斟句酌的對合同專用條款進行分析、研究，找出利弊加以匯總，以便我們在編制投標報價、定標時進行綜合考慮、合理決策。例如在合同條款中經(jīng)常會有這樣的規(guī)定：單項清單子目的工程數(shù)量的變更不大于原數(shù)量的3%(或5％)時不予調(diào)整；或是單項子目的洽商變更所發(fā)生的費用不超過人民幣4000元(含4000元)的只做技術(shù)洽商不做經(jīng)濟洽商。這就要求投標單位對其提供的工程量清單進行復(fù)核，精益求精，尤其是對占成本比重較大的項目(如二次結(jié)構(gòu)配管、裝修階段的燈具、潔具、爐片及機電主要設(shè)備等)必須反復(fù)核實，將計算的結(jié)果與清單工程量進行對比，對與清單工程量有出入的子目進行標注并向招標人提出質(zhì)疑。如有小于3%(或5%)的量差時，可以在綜合單價中增加一項風(fēng)險系數(shù)，把這部分量差的價格計入其中，通過調(diào)整綜合單價的方法來解決；或是對整體的工程進行分析算出有可能發(fā)生的小于4000元的洽商金額有多少，在最后定標時予以統(tǒng)一考慮；如有大于3％(或5％)的量差時，應(yīng)該在招標文件規(guī)定的時間內(nèi)作為問題書面通知招標人，以便招標人通過核實后對該工程量進行更正和補充，及時調(diào)整工程量清單。

應(yīng)充分利用軟件的優(yōu)勢

現(xiàn)在工程量清單計算軟件比較多，常用的有廣聯(lián)達、預(yù)算大師、造價處、神機妙算等。各軟件的優(yōu)劣各不相同，但基本功能都有?？梢院蛯淼墓こ虉罅?、材料管理等有機的結(jié)合。為勞務(wù)分包和專業(yè)分包打好基礎(chǔ)。

MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用133預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用142ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好144六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加