HIV陽性腎病患者的抗病毒治療課件

HIV陽性腎病患者的抗病毒治療重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心劉奉鳳HIV陽性腎病患者的抗病毒治療重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心HIV感染可侵犯人體各器官、系統(tǒng)，主要損傷泌尿系統(tǒng)中的腎臟，累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管。HIV相關(guān)腎病(HIVAN)最為常見，多數(shù)出現(xiàn)在患者感染HIV后期，

CD4細(xì)胞＜200個/μL時。腎臟疾病是HIV感染者的主要并發(fā)癥，是患者病情進展以及死亡的常見原因。HIV感染可侵犯人體各器官、系統(tǒng)，主要損傷泌尿系統(tǒng)中的腎臟，Emergingco-morbiditiesinHIVEmergingco-morbiditiesinHIV

內(nèi)容提要HIV相關(guān)腎病的概論HIV陽性腎病患者ART治療HIV陽性患者治療過程中腎損的監(jiān)測HIV陽性腎損中怎樣選擇抗病毒藥物內(nèi)容提要HIV相關(guān)腎病HIV相關(guān)腎病的概論

定義HIV感染者腎損危險因素發(fā)病機制腎損傷表現(xiàn)HIV相關(guān)腎病的概論

定義

定義HIV相關(guān)腎病是指患者在HIV感染基礎(chǔ)之上，出現(xiàn)了水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和急性腎衰竭，以及與HIV直接相關(guān)的腎小球疾病。定義HIV相關(guān)腎

HIV感染者腎損危險因素年齡大吸煙肥胖腎病家族史同時服用其他腎毒性藥物糖尿病高血壓病毒性肝炎心血管疾病CD4低病毒載量高HIV感染者腎損危險因素年齡大吸煙肥胖腎病家族史同時服用HIV相關(guān)腎病的發(fā)病率81Avihingsanon,etal.,CROII2011.Boston.AssessmentofCKDin1317HIV+Thais1Prevalence62%32%mild,30%advancedAssociatedwith:Age>50(HR2.1;95%CI1.5-3.0)IDV(HR3.1;95%CI2.5-3.8)DM(HR1.8;95%CI1.3-2.4)TDF(HR1.6;95%CI1.2-2.3“ClosemonitoringofrenalfunctioniswarrantedamongAsianpatientswiththeseriskfactors”HIV相關(guān)腎病的發(fā)病率81Avihingsanon,et91SharmaSK,etal.,AmJKidneyDis.2010;56(5):915-272ChenJ.CurrOpinNephrolHypertens2010;19(3):278-82KidneyDiseaseDataCentersurvey(2007)of11,394Nepalese,MongolianandChineseindividuals1eGFR<60ml/min/1.72m(2)

7.3%-14%蛋白尿(>1+ondipstick)

26-36%高血壓

26-36%糖尿病

3%-8%估計終末期腎病的發(fā)病率

30.7/100,000人/年291SharmaSK,etal.,AmJKidn發(fā)病機制目前認(rèn)為發(fā)病是多因素、多時相導(dǎo)致的?；颊吒腥綡IV病毒后，病毒迅速復(fù)制，并進入淋巴組織、器官，破壞組織結(jié)構(gòu)、微環(huán)境，損害組織器官的功能，引起了免疫系統(tǒng)再生能力的受損。另外細(xì)胞凋亡，免疫介導(dǎo)等成為導(dǎo)致T細(xì)胞缺失的協(xié)同因素。發(fā)病機制目前認(rèn)為發(fā)病是多因素、多時相導(dǎo)致的?；颊吒腥綡IV病腎損傷表現(xiàn)

HIV對腎臟的直接損傷機會性感染對腎損傷藥物對腎臟的損傷海洛因引起的腎臟損傷腎損傷表現(xiàn)

HIV對腎臟的直接損傷HIV陽性腎病患者ART治療研究提示，HIVAN患者單用齊多夫定治療，腎功能改善較為有限，接受HAART，患者腎功能可獲得顯著的改善。研究分析發(fā)現(xiàn)，接受蛋白酶抑制劑(PI)者，較未接受抗病毒治療或僅接受核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)者，肌酐清除率(Ccr)的下降更為緩慢(每月下降0.08mL/min對4.3mL/min，P=0.04)。腎活檢結(jié)果提示，接受ART治療者腎臟病理情況顯著改善。接受ART治療能降低HIVAN患者的復(fù)發(fā)率。HIV陽性腎病患者ART治療研究提示，HIVAN患者單用齊多HIV陽性腎病患者的抗病毒治療課件HIV陽性患者治療過程中腎損的監(jiān)測危險因素的監(jiān)測小便常規(guī)（尿蛋白，鏡下血尿，白細(xì)胞尿，尿糖）腎功能特別是腎小球濾過率及肌酐清除率的計算血磷血鉀腎臟B超必要時腎活檢HIV陽性患者治療過程中腎損的監(jiān)測危險因素的監(jiān)測HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療

在使用主要經(jīng)腎臟排泄的抗病毒藥物時，盡量減小用藥的劑量，另外可用血液透析加快藥物的代謝。對于腎功能低下的患者，最好不要應(yīng)用核苷類藥物，避免出現(xiàn)乳酸性酸中毒。HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療

在使用主要經(jīng)腎臟排泄的抗病毒藥HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療接受茚地那韋治療的患者，每日飲水至少1.5L，以避免結(jié)石形成。茚地那韋聯(lián)合利托那韋的治療方案是腎結(jié)石的高危因素。接受茚地那韋治療的患者，在最初的6個月內(nèi)，建議定期檢測腎功能和膿尿，之后每年檢查2次；疑有腎結(jié)石者除外，一般無需常規(guī)檢查尿結(jié)晶。若患者腎功能減低，不宜使用茚地那韋。患者如果在使用茚地那韋過程中出現(xiàn)藥物相關(guān)的腎結(jié)石，則必需在再水化完全后方可再次使用；出現(xiàn)茚地那韋誘導(dǎo)的高血壓、膿尿、橫紋肌溶解癥、急性或慢性腎功能不全的患者，應(yīng)永久停用茚地那韋。HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療接受茚地那韋治療的患者，每日飲水HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療患者腎小球濾過率(GFR)<90mL/(min·1.73m2)，接受替諾福韋酯，利托那韋加Pl治療，或其他經(jīng)腎排泄的藥物(阿德福韋酯、阿昔洛韋、更昔洛韋或西多福韋)，或合并有其他疾病(糖尿病，高血壓)者應(yīng)每年進行至少兩次對腎功能，血磷，尿蛋白及尿糖的檢測。(目前ART3個月以后，每三個月均進行尿常規(guī)、腎功能的檢測）HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療患者腎小球濾過率(GFR)<90HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療腎病史/基線存在腎功能異常的患者避免使用TDF，除非益處大于風(fēng)險。建議在啟動治療前先計算病人基線GFR和Ccr，并對服用含TDF配方的病人進行定期監(jiān)測。

TDF做二線，LPV/r可以增加其濃度，做一線有優(yōu)勢。腎功能不全的患者使用TDF劑量需調(diào)整。使用TDF避免同時使用其他腎毒性藥物。TDF造成的腎臟損傷是可逆的，最佳的治療方案是停用TDF，大多數(shù)病人在停藥后腎功能可以恢復(fù)。如為一線使用，考慮更換為AZT。HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療腎病史/基線存在腎功能異常的患者TDF的腎臟毒性國外的大規(guī)模隊列研究中，由于腎毒性而停用TDF的比例大約為2%。TDF的腎毒性包括腎功能損傷，腎功能不全，F(xiàn)anconi綜合征（以腎衰、低鉀血癥、低磷血癥、代謝性酸中毒、尿鈣、磷酸鹽和鉀消耗等為主要特征）。嚴(yán)重性腎功能不良事件的發(fā)生率為0.5%（Fanconi綜合征<0.1%）。危險因素：敗血癥/嚴(yán)重感染，腎病史/基線腎功能不全，晚期HIV，同時使用其他腎毒性藥物和高血壓。TDF的腎臟毒性國外的大規(guī)模隊列研究中，由于腎毒性而停用TDHIV陽性腎損怎樣抗病毒治療

對核苷和核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑固定劑量的聯(lián)合用藥（復(fù)方制劑）Ccr<50ml/min的患者不能使用3TC+AZTABC+AZT+3TCABC+3TCCcr<30ml/min或需要血液透析的患者不能使用TDF+FTC（恩曲他濱）HIV陽性腎損怎樣抗病毒治療對核苷和核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制

藥名常規(guī)劑量肌酐清除率（：mL/min）透析患者50-8010-50<10阿巴卡韋300mg每日2次無變化無變化無變化無變化齊多夫定300mg每日2次無變化無變化300mg每日1次常規(guī)血透或腹透：100mg每6-8小時1次持續(xù)靜脈血濾：300mg每日1次

司他夫定30mg每日2次無變化15mg每日2次暫無數(shù)據(jù)血透后追加15mg持續(xù)靜脈血濾：15mg每日1次拉米夫定300mg每日1次或150mg每日2次無變化30-50:150mg每日1次15-30:100mg每日1次5-15:50mg每日1次<5:25mg每日1次

25mg每日1次替諾福韋300mg每日1次無變化30-50:300mg每2日1次10-30:300mg每周2次暫無數(shù)據(jù)常規(guī)血濾：300mg每7天1次奈韋拉平200mg每日2次無變化無變化<20：無變化，但謹(jǐn)慎使用常規(guī)血透后追加200mg依非韋倫600mg每日1次無變化無變化無變化無變化洛匹那韋/r400mg/100mg每日2次無變化無變化無變化無變化常用抗病毒藥物在不同腎功能水平下的劑量調(diào)整藥名常規(guī)劑量肌酐肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）=

(140-年齡)×體重(kg)/[72×Scr(mg/dl)]（Ccr）=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]

內(nèi)生肌酐清除率計算過程中應(yīng)注意肌酐的單位女性按計算結(jié)果×0.85

臨床意義

⑴內(nèi)生肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球濾過功能減退。⑵內(nèi)生肌酐清除率低至50～70

ml/min，為腎功能輕微損害。⑶內(nèi)生肌酐清除率31～50

ml/min,

為腎功能中度損害。

⑷內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害。

⑸內(nèi)生肌酐清除率低至11～20m