心力衰竭病例分析課件

心力衰竭病例分析.課時目標【掌握】1．慢性心力衰竭的誘因、評估重點、主要護理問題及護理措施、保健指導(dǎo)；2．急性肺水腫的臨床表現(xiàn)與處理。【熟悉】慢性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、心功能分級、有關(guān)檢查及治療要點?！玖私狻啃牧λソ叩呐R床分類、發(fā)病機制、診斷要點、預(yù)后?；颊吣行裕?3歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚大便后又出現(xiàn)呼吸困難并加重，不能平臥，咳嗽，咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。病例分析診斷依據(jù)

①有擴張性心臟病基礎(chǔ)②有全心衰竭表現(xiàn)③有引起急性發(fā)作的誘因④有急性左心衰的臨床表現(xiàn)心力衰竭（heartfailure）

定義：是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導(dǎo)致的一種復(fù)雜的綜合征。

急性按其發(fā)展速度慢性左心衰竭按其發(fā)生的部位右心衰竭全心衰竭

慢性心力衰竭1．基本病因：①原發(fā)性心肌損害：②心臟負荷過重：容量負荷/壓力負荷

2．可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染為最常見。（2）身心過勞（3）嚴重心律失?？焖傩托穆墒С＃?）血容量增加（5）其他藥物使用不當、環(huán)境與氣候的突變、合并甲狀腺功能亢進癥、貧血、肺栓塞、妊娠及分娩等。

慢性心力衰竭

定義：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫，由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高而導(dǎo)致急性肺水腫。

急性心力衰竭

基本病因：①與冠心病有關(guān)的急性心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；②感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流；③其他，如嚴重心律失常（尤其是快速型心律失常）、輸液過多、過快等。

急性心力衰竭

呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)呼吸困難端坐呼吸

氣體交換受損活動無耐力

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫體液過多有皮膚完整性受損的危險

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫活動無耐力

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克體液過多

潛在并發(fā)癥:

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限。Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限。IV級：心臟病病人不能從事任何活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。心功能分級(NYHA,1928)左心衰竭時可有肺門陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人可見右心室增大，有時伴胸腔積液表現(xiàn)。

1．胸部X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實驗室和其他檢查

提示心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。利用M型、二維、多普勒超聲技術(shù)判斷心臟的收縮功能和舒張功能。

實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。

1．胸部X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實驗室和其他檢查測定肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）。其中PCWP反映左心功能狀況，CVP反映右心功能狀況。

1．胸部X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實驗室和其他檢查

（一）病因治療1．去除基本病因2．去除誘發(fā)因素

治療

治療

（二）減輕心臟負荷1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用2.控制鈉鹽攝入3.水分的攝入4.利尿劑的應(yīng)用5.血管擴張劑的應(yīng)用治療

（三）加強心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應(yīng)用2.非強心甙類正性肌力藥

心衰會有什么感覺?

限制患者日常生活能力…利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑治療

（四）急性左心衰竭的處理（1）坐位，雙腿下垂。（2）吸氧。氧氣宜通過50％乙醇給氧。（3）嗎啡或哌替啶。（4）強心劑。（5）快速利尿。（6）血管擴張劑。（7）氨茶堿。（8）地塞米松。護理評估

（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過;心理、社會評估。

（2）身體評估：一般狀態(tài);心肺及與左右心衰相關(guān)的體征

（3）實驗室及其他檢查：重點了解胸部X線檢查、超聲心動圖、心電圖檢查等，定期檢查電解質(zhì)、血氣分析以判斷有無電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

護理診斷1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2．心輸出量減少與擴張型心肌病心肌收縮力減弱有關(guān)3.活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。4．體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒與應(yīng)用洋地黃過量有關(guān)。護理措施

（一）相關(guān)因素與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。（二）護理目標病人呼吸困難減輕或消失（三）護理措施①保持靜脈輸液通道通暢；1．氣體交換受損

②體位：取坐位，雙腿下垂,必要時給予四肢輪扎，以減少下肢靜脈血液的回流,減輕心臟負擔(dān)。③吸氧給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min,可提高肺泡內(nèi)氧分壓，使肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生減少，從而增加氧的彌散，改善低氧血癥。給予30%-50%乙醇濕化，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫，增加氣體交換的面積改善通氣。病情穩(wěn)定后可改為2-4L/min。

④遵醫(yī)囑正確使用藥物（嗎啡、呋塞米、硝普鈉、西地蘭等），利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（貝那普利、氯沙坦、螺內(nèi)酯）、β受體阻滯劑等。并觀察藥物副作用。1．氣體交換受損⑤加強病情變化的觀察嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。⑥加強心理護理?？謶趾徒箲]可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性提高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。1．氣體交換受損（一）相關(guān)因素與擴張型心肌病心肌收縮力減弱有關(guān)（二）護理目標維持足夠心輸出量，表現(xiàn)血壓、脈搏正常（三）護理措施1、絕對臥床休息，取半臥位，心電監(jiān)護，專人護理2．心輸出量減少2、吸氧，氧流量2－4L∕min3、記24小時出入量4、低鈉飲食，必要時限水5、測生命體征q.1.h6、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑7、嚴格控制輸液量及滴速，警惕再次誘發(fā)心衰2．心輸出量減少8、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴張型心肌病用洋地黃者因?qū)ρ蟮攸S耐受性差，故應(yīng)警惕發(fā)生洋地黃中毒。9、嚴密觀察有無心輸出量減少導(dǎo)致的心腦供血不足表現(xiàn)，如出現(xiàn)頭暈、黑矇時立即下蹲或平臥抬腿，防止暈厥而發(fā)生意外。10、如有心律失常發(fā)生，立即通知醫(yī)師，并做好搶救配合工作2．心輸出量減少（一）相關(guān)因素與心排血量下降有關(guān)。（二）護理目標能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計劃，主訴活動耐力增加。（三）護理措施1）絕對臥床休息，協(xié)助生活護理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。2）了解病人過去和現(xiàn)在的活動形態(tài)，評估病人恢復(fù)以往活動的潛能。

3.活動無耐力3）制定活動目標和計劃，告訴病人運動訓(xùn)練的治療作用，鼓勵病人體力活動，督促其堅持動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量,可結(jié)合6min步行試驗、超聲測定左室射血分數(shù)（LVEF）值、病人年齡等與病人家屬一起制定個體化的運動方案。

4）活動指導(dǎo)心功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。

心功能Ⅱ級：體力活動應(yīng)適當限制，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可做輕體力工作和家務(wù)勞動。

3.活動無耐力心功能Ⅲ級：一般的體力活動應(yīng)嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。4）活動過程中的監(jiān)測：若病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況時應(yīng)停止活動。運動治療中需要進行心電監(jiān)護的指征包括：左室射血分數(shù)（LVEF）＜30%；安靜或運動時出現(xiàn)室性運動失常；運動時出現(xiàn)收縮壓降低；心臟性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者。3.活動無耐力4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理臥床期間加強生活自理，進行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。5）當病人活動量增加時應(yīng)給予鼓勵，以增加病人的信心3.活動無耐力（一）相關(guān)因素與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關(guān)。（二）護理目標病人能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計劃，水腫減輕或消失。（三）護理措施1）休息與體位輕度水腫應(yīng)限制活動，重度水腫應(yīng)臥床休息，伴胸水或腹水者應(yīng)半臥位休息。4．體液過多2）飲食護理低鹽易消化飲食，少量多餐，食鹽攝入量少于5g/天，入水量低于1500ml。3）用藥護理使用利尿劑的護理，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。4）病情監(jiān)測準確記錄24小時出入量，測量體重，尿量＜30ml時，報告醫(yī)生；4．體液過多（一）相關(guān)因素與應(yīng)用洋地黃過量有關(guān)。（二）護理目標能敘述洋地黃中的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)現(xiàn)和控制（三）護理措施

5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、洋地黃中毒的預(yù)防1）病人服藥前，應(yīng)聽1分鐘心率。指導(dǎo)病人在服地高辛前聽心率、測脈搏，當脈搏＜60次／分鐘或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。2）嚴格按醫(yī)囑給藥。必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。3）存在上述誘發(fā)因素時，應(yīng)慎用洋地黃類藥物。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒2、觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)1）心血管系統(tǒng)

快速型心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。2）消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常是洋地黃中毒的首發(fā)癥狀。3）神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、嗜睡、抑郁、對刺激過敏、疲乏無力、視力模糊、黃視、綠視等。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒3.洋地黃中毒的處理1）停用洋地黃。2）如血鉀低應(yīng)補充鉀鹽，可口服或靜脈補充氯化鉀，同時停用排鉀利尿劑。3）糾正心律失常，如血鉀不低的快速性心律失常，首選利多卡因或苯妥英鈉，心率緩慢者可用阿托品靜脈注射或臨時起搏。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒思考題1、急性左心衰的急救與護理內(nèi)容。2、洋地黃中毒的表現(xiàn)、處理有哪些？胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）治療2型糖尿病黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科張?zhí)焐?010年ADA糖尿病診斷標準1、空腹血糖（GFP）≥7.0mmol/L:空腹是指至少8小時沒有能量攝入；2、口服糖耐量實驗（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L：實驗按世界衛(wèi)生組織的標準進行，用75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷；3、患者存在高血糖的典型癥狀或者高血糖危象，以及隨機血糖≥11.1mmol/L；4、糖化血紅蛋白（A1C）≥6.5%。與糖尿病相關(guān)的數(shù)值一、正常空腹血糖（GFP）值為3.9---6.1mmol/L，理想空腹血糖值為3.9-5.5mmol/L；一部分人空腹血糖值介于5.6-6.9mmol/L之間，其血糖水平雖未達到糖尿病診斷標準，但由于血糖值過高也無法定位正常，這中情況定位為空腹血糖受損（IFG）。二、口服糖耐量實驗（OGTT）2h正常值應(yīng)＜7.8mmol/L，7.8mmol/L---11.0mmol/L定位為糖耐量減低（IGT）。三、糖化血紅蛋白（A1C）正常值＜6.5%。糖尿病的發(fā)病率根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（KDF）統(tǒng)計，2010年全球有糖尿病患者2.85億，估計到2030年全球?qū)⒂谐^5億人患糖尿病。中國是世界上人口最多的國家，糖尿病人數(shù)量占據(jù)全球的1/3。據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”的調(diào)查顯示，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達15.5%，據(jù)此可推算我國糖尿病總?cè)藬?shù)已達9240萬，糖尿病前期人數(shù)已達1.48億，說明高血糖狀態(tài)者占中國成人的1/4，其中90%以上為2型糖尿病。我國糖尿病的流行趨勢中國糖尿病的發(fā)展率呈突飛猛進飛速發(fā)展的趨勢！衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果顯示，我國每天新增糖尿病患者約3000例，每年大約增加120萬糖尿病患者，我國成為僅次于印度的世界第二糖尿病大國。我國2型糖尿病發(fā)病率1979年僅為1.00%，1996年迅速增長至3.21%，到2002年則增長到4—5%，接近歐洲發(fā)達國家的水平。糖尿病的治療手段到目前為止對糖尿病的治療主要是終生依賴藥物控制血糖，但是長時間維持血糖于正常的生理水平非常繁復(fù)，致使間斷或持續(xù)的血糖升高，不可避免的造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，表明糖尿病的內(nèi)科治療面臨不可逾越的障礙。尋找一種根治性的方法使人們一直努力的目標，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）為2型糖尿病的治療開辟了一條新路，也為2型糖尿病的根治帶來了希望。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療糖尿病源于偶然的發(fā)現(xiàn)，1980年美國東卡萊羅納大學(xué)醫(yī)學(xué)院WalterPories教授等在實施胃旁路手術(shù)治療病態(tài)肥胖時發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的肥胖癥患者術(shù)后數(shù)天，顯著體重下降之前，病人的血糖和血漿胰島素水平即可恢復(fù)正常；1995年P(guān)ories等才在《外科年鑒》將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表，直到2008年在意大利舉行的EASD（歐洲糖尿病協(xié)會）會議上，美國、歐洲及中國的專家們將GBP(胃轉(zhuǎn)流術(shù))治療2型糖尿病正式提上日程，有多個專題研討會全面介紹手術(shù)治療2型糖尿病的進展，不少專家對糖尿病是能夠治愈的胃腸道疾病達成共識。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國的發(fā)展過程我國采用外科手術(shù)方法治療2型糖尿病始于2004年，由武警總醫(yī)院普外科張新國教授等在國內(nèi)率先開展，截止2009年10月該院開展GBP手術(shù)1300余例，成為國際上手術(shù)治療糖尿病最大的病例組。該組病例術(shù)后胰島素抵抗和胰島功能均得到改善，且遠期療效較近期療效更好。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國大部分省市區(qū)均已廣泛開展。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國的發(fā)展過程武警總醫(yī)院張新國教授于2009年12月在《胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠治愈糖尿病》一文中統(tǒng)計了截止2008年8月的920例胃轉(zhuǎn)流術(shù)后病人，該組病例中，患者年齡9-76歲，病程1個月—22年，GBP術(shù)后2型糖尿病治愈率達92%，1型糖尿病治愈率61%，無效率為0%，且未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)死亡率為0%。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國的發(fā)展過程我國自2004年開展手術(shù)治療糖尿病項目以來，中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心都將此列為國家級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，并舉辦全國性學(xué)習(xí)班推廣普及這種治療方法；中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組、胃腸外科學(xué)組、外科手術(shù)學(xué)學(xué)組、腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組于2011年1月在《中國實用外科雜志》公開發(fā)表了《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見（2010）》，對手術(shù)治療2型糖尿病給予了肯定、規(guī)范和指導(dǎo)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法經(jīng)典的GBP起源于20世紀中葉的減肥手術(shù)，方法是切斷遠端胃大部，殘胃容積15-30ml，在距屈氏韌帶30-50cm處切斷空腸，遠端與殘胃吻合，近端在距胃-空腸吻合口以遠40-150cm處與空腸做端側(cè)吻合（圖1）。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法該術(shù)式兩個突出的問題：一是胃的容積留存過小，只有15-30ml，況且胃被離斷，術(shù)后發(fā)生近期及遠期并發(fā)癥較多；二是胃腸吻合和腸腸吻合的空腸襻長度沒有規(guī)范，文獻報道為40-150cm，使外科醫(yī)生們無法遵循。試驗研究證實，胃容積大小與手術(shù)降糖效果無關(guān)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法武警總醫(yī)院普外科將該術(shù)式進行了改進和規(guī)范，改進后的GBP術(shù)式保留胃的容積達300ml，并且胃只用閉合器隔斷而不離斷，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（圖2）。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法關(guān)于空腸襻的長度，經(jīng)過積極的臨床實踐和探索，武警總醫(yī)院普外科確立了兩個計算公式，使外科醫(yī)生能夠在術(shù)前即可確定空腸襻的長度：⑴胃腸吻合空腸襻的長度（cm）=10（BMI-19）；⑵腸腸吻合空腸襻的長度（cm）=20（HOMA-IR+1）。其中體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）2,，胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR=FPG×Fins/22.5(FPG為空腹血糖，F(xiàn)ins為空腹胰島素)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法GBP手術(shù)可以用常規(guī)開腹的方法，也可以用腹腔鏡的方法，腹腔鏡的方法可以取得同樣的療效而且創(chuàng)傷較小。初做GBP建議采用開腹的方法，以期掌握確切的手術(shù)技巧，待積累一定病例熟練掌握手術(shù)流程及技巧后，腹腔鏡手術(shù)當為首選。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法手術(shù)主要集中在胃底部操作，需要胃部的良好顯露，故切口在上腹部，正中切口或橫切口都可選用。胃橫行閉合的位置在胃底和胃體交界處，為避免術(shù)后出現(xiàn)食管下端的狹窄，小彎側(cè)閉合應(yīng)在賁門以遠2.0cm。為確定賁門位置和操作方便，可結(jié)扎切斷胃左動脈。胃閉合位置以遠不做分離和處理。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃空腸吻合的位置設(shè)計在胃體前壁大彎側(cè)，這樣操作方便，不影響療效，不必強調(diào)吻合在胃體后壁的固定位置。胃空腸吻合可采用Rous-en-Y式，也可采用袢式吻合。行Rous-en-Y式胃腸吻合后應(yīng)注意關(guān)閉小腸系膜的切口，以防止出現(xiàn)內(nèi)疝。GBP圍手術(shù)期的處理⑴、血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下，停用所有的口服降糖藥物；⑵、術(shù)后充分止痛，否則患者的血糖無法控制；⑶、注意糖尿病并發(fā)癥的控制，提別注意復(fù)查心肌酶譜，防治心肌梗死；⑷、慎用止血劑，防治靜脈血栓；⑸、注意補鉀：因患者術(shù)前術(shù)后都要用胰島素降血糖，血鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，容易造成低血鉀。GBP的圍手術(shù)期的處理手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是糖尿病性胃輕癱(Gastroparesis)，發(fā)生的概率高達30%，發(fā)生的機制為：⑴糖尿病導(dǎo)致支配胃活動的植物神經(jīng)末梢炎，這在術(shù)前就有50%以上的患者會出現(xiàn)不同程度的癥狀，GBP手術(shù)后癥狀會加重；⑵糖尿病患者容易出現(xiàn)低血鉀，加重胃腸道功能障礙；GBP的圍手術(shù)期的處理⑶GBP術(shù)后體內(nèi)PYY、GLP-1等細胞因子增多，雖然有降血糖、促使胰島增殖的正面作用，但也有降低胃腸道平滑肌張力導(dǎo)致胃腸道功能障礙的負面作用。嚴重的胃輕癱不多見，偶有術(shù)后1—2個月沒有腸鳴音，只能依賴胃腸外營養(yǎng)等待恢復(fù)。GBP的圍手術(shù)期的處理糖尿病性胃輕癱的防治方法：⑴術(shù)后3天使用七葉皂甙鈉；⑵使用胃腸動力藥物：如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等；⑶紅霉素有刺激胃腸道蠕動的作用；⑷防治低血鉀；⑸防治便秘。手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)癥《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見（2010）》指出，2型糖尿病病人經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無明顯手術(shù)禁忌癥的，均可行胃腸外科手術(shù)治療；并認為，病人符合下列條件者可期望獲得更好的治療效果：手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)癥⑴病人年齡≤65歲；⑵病人的T2DM≤15年；⑶病人的胰島儲備功能在正常值下限1/2以上，即c肽≥正常低限值的1/2；同時，病人無嚴重的精神障礙、智力障礙，病人充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式，理解并愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險，理解手術(shù)后飲食、生活習(xí)慣的改變的重要性并愿意承受。手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑴、術(shù)前空腹血清c肽值低于正常低限值1/3者。對于1型糖尿病病人和部分病程較長、病情較重的2型糖尿病病人，如果術(shù)前c肽水平非常低，說明胰島β細胞功能已基本喪失，手術(shù)治愈的概率很低，應(yīng)列為手術(shù)禁忌癥。手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑵、對于青少年、兒童和老年人應(yīng)慎重選擇。美國衛(wèi)生研究院（NIH）指出：不推薦18歲以下肥胖兒童或青壯年進行減肥手術(shù)。年齡＞65歲的老年人接受減肥手術(shù)存在較大風(fēng)險，術(shù)后90d內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險比65歲以下接受手術(shù)者高2.8倍，其中胃減容手術(shù)的病死率更高。手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑶、對于身體一般狀態(tài)較差、基礎(chǔ)疾病較多較重的病人，手術(shù)風(fēng)險大大增加，應(yīng)慎重選擇。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機理無論是內(nèi)科或外科專家，均認為手術(shù)治療糖尿病的三大機制為：⑴減少了食物的攝入與吸收，從而減少了能量的攝取與糖代謝的負荷；⑵降低病人的體重，減少由于單純脂肪堆積所造成的胰島素抵抗；⑶最主要的是手術(shù)后胃腸道激素的改變，胃腸道重建后改變了腸-胰島素軸的分泌，從而改變了代謝。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機理近年來，胃腸道重建后影響腸-胰島素軸的分泌機制的研究較多，也取得了可喜的成果，關(guān)于腸胰島素軸機制主要存在三種學(xué)說：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機理⑴、后腸學(xué)說：目前多數(shù)學(xué)者認為，遠端回腸分泌的激素最重要的是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）,GLP-1主要是由末端回腸L細胞分泌，GLP-1的主要作用有：