冠心病治療進(jìn)展課件

冠心病治療進(jìn)展冠心病治療進(jìn)展1冠心病治療基本策略ST段抬高M(jìn)I（STEMI）非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療PCI/CABG冠心病治療基本策略ST段抬高M(jìn)I非ST段抬高ACS穩(wěn)2冠心病治療目的減少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率）；減輕或根除癥狀；改善生活質(zhì)量。

冠心病治療目的減少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡3一、慢性穩(wěn)定型冠心病與藥物治療比較，PCI總體上不能降低死亡及MI發(fā)生率，但在有較大范圍缺血的患者中優(yōu)勢(shì)明顯；主要適用于有效藥物治療基礎(chǔ)上仍有癥狀及心肌缺血范圍較大的病人；規(guī)范藥物治療仍是治療的基礎(chǔ)。一、慢性穩(wěn)定型冠心病與藥物治療比較，PCI總體上不能降低死亡4COURAGE研究

PCI組：1149例藥物組：1138例隨訪：4.6年（2.5-7年）COURAGE研究PCI組：1149例藥物組：1138例隨5COURAGE再分析：多因素控制的作用吸煙率：23%→19%（P=0.025)；由飽和脂肪攝取卡路里<7%的患者：46%→80%（P<0.001）；每周步行≥150M的患者58%→66%（P<0.001）；藥物：抗血小板藥物87%→96%；

β阻斷劑69%→85%；RAS系統(tǒng)抑制劑46%→72%；他汀64→93%；收縮壓：131→123mmHg；LDL：101→72mg/dl。KottkeTETheLessonsofCOURAGEfortheManagementofStableCoronaryArteryDisease.JAmCollCardiol.2011Jul5;58(2):138-9.COURAGE再分析：多因素控制的作用吸煙率：23%→19%6FAME研究1005例多支主要冠脈病變（狹窄直徑≥50%的冠心病患者,排除AMI時(shí)間短于5天或CK≥1000U的病人）；觀察時(shí)間：2年JACC2010;56(3)FAME研究1005例多支主要冠脈病變（狹窄直徑≥50%的冠72010:綜述結(jié)論EURHAERTJ;2010;31:530-5412010:綜述結(jié)論EURHAERTJ;2010;318結(jié)論:不要在PCI或藥物治療之間爭(zhēng)論,應(yīng)該考慮哪些病人應(yīng)用藥物為主治療或優(yōu)選PCI治療。對(duì)于癥狀嚴(yán)重或缺血面積大的患者還是應(yīng)該首選再血管化治療。EURHAERTJ;2010;31:530-541結(jié)論:不要在PCI或藥物治療之間爭(zhēng)論,應(yīng)該考慮哪些病人應(yīng)用藥9二、非ST段抬高性ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性MI，可采取早期保守策略，也可以早期介入治療；對(duì)高?；颊?，早期介入治療策略有明顯優(yōu)勢(shì)，所以，介入治療的基礎(chǔ)是危險(xiǎn)分層；常用危險(xiǎn)分層方法：TIMI危險(xiǎn)積分和GRACE預(yù)測(cè)積分。二、非ST段抬高性ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性M10FIR試驗(yàn)協(xié)作FRISCII、RITA3、ICTUS試驗(yàn)薈萃分析薈萃分析目的:通過(guò)對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的5年個(gè)體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析，

以了解是否常規(guī)的介入治療策略能夠降低心血管死亡或心梗。NSTEMI患者——常規(guī)介入vs選擇性介入治療FoxK,etal;ACC2010FIR試驗(yàn)協(xié)作FRISCII、RITA3、ICTUS試11CV或MI事件薈萃分析總體FRISC-II(N=2457)ICTUS(N=1200)RITA-3(N=1810)試驗(yàn)0.81(0.71,0.93)0.79(0.66,0.95)0.99(0.72,1.35)0.75(0.58,0.96)0.81(0.71,0.93)0.79(0.66,0.95)0.99(0.72,1.35)0.75(0.58,0.96)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)

0.50.7511.332

常規(guī)介入治療更優(yōu)選擇性介入治療更優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)比CV或MI事件薈萃分析總體FRISC-II(N=245712三、急性STEMIPCI能有效降低STEMI總體死亡率；合理且有效使用PCI是STEMI再灌注的關(guān)鍵；決定療效的因素：發(fā)病時(shí)間、梗死部位、年齡、疾病狀況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、D2B時(shí)間;補(bǔ)救性PCI有較高的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)早期伴休克、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常的STEMI患者效果顯著；易化PCI結(jié)果比普通PCI效果更差，已被完全否定（III類(lèi)指征，B級(jí)證據(jù)）。三、急性STEMIPCI能有效降低STEMI總體死亡率；13GUSTIIB試驗(yàn)結(jié)果TimetoPTCA30daymortality<60min1.0%61-75min3.7%76-90min4.0%>91min6.4%NoPTCA14.1%Relationbetweenintervalofdoor-to-balloonandmortalityBegerPBetal.Ciuculation,1999;100:14-20GUSTIIB試驗(yàn)結(jié)果TimetoPTCA30day146209例患者，平均隨訪3.4年系統(tǒng)延誤對(duì)STEMI預(yù)后的影響JAMA2010；3（7）：763-7716209例患者，平均隨訪3.4年系統(tǒng)延誤對(duì)STEMI預(yù)后的影15STEMI患者直接PCI推薦指征指征推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，D2B時(shí)間<90minIA溶栓禁忌癥患者IASTEMI發(fā)病>3小時(shí)更趨PCIIC心源性休克，年齡<75歲，發(fā)病<36小時(shí)，休克<18小時(shí)IB有選擇的年齡<75歲，心源性休克，MI發(fā)病<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，可選擇PCIIIaB血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不推薦直接PCI干預(yù)非梗死相關(guān)血管IIIC發(fā)病>12小時(shí)，無(wú)癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心電穩(wěn)定，不推薦PCIIIIASTEMI患者直接PCI推薦指征指征推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)16新近薈萃分析結(jié)果23個(gè)RCT（8140例患者）和32個(gè)觀察性研究（185900例患者）HuynhT,etal.Circulation,2009;119:3101-3109RCTS中短期死亡率比較新近薈萃分析結(jié)果23個(gè)RCT（8140例患者）和32個(gè)觀察性17RCTS中長(zhǎng)期死亡率比較RCTS中長(zhǎng)期死亡率比較18PCI術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)亞急性支架內(nèi)血栓死亡、心梗

其他血栓事件(所有動(dòng)脈床)發(fā)生率10.6%發(fā)生率16.4%1年內(nèi)發(fā)生率15.8%2終生近期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防

急性血栓1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.PCI術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率1發(fā)生率11年內(nèi)發(fā)生率終生近期19

規(guī)范化藥物治療穩(wěn)定性：

阿司匹林+他汀+β受體阻斷劑（終身，必須），必要時(shí)加用ACEI；急性冠脈綜合征：

阿司匹林+他汀+β受體阻斷劑（終身，必須），必要時(shí)加用ACEI；非介入患者氯吡格雷至少2-3個(gè)月；介入患者氯吡格雷1年。規(guī)范化藥物治療穩(wěn)定性：20患者醫(yī)囑依從性現(xiàn)狀患者醫(yī)囑依從性現(xiàn)狀21亞特蘭大登記研究中亞特蘭大州2003年1月-2005年12月藥物使用登記資料；半年內(nèi)首次入院ACS患者，資料完整者1135例；出院后阿斯匹林以外3種主要獲益藥物使用情況調(diào)查。70%以上患者未能接受正規(guī)藥物二級(jí)預(yù)防性治療，女性更少接受他汀類(lèi)藥物治療。亞特蘭大登記研究中亞特蘭大州2003年1月-2005年12月22GRACE登記研究14個(gè)國(guó)家104所醫(yī)院的1999年4月1日-2003年出院的AMI或UAG患者，隨訪5-12個(gè)月；21409例患者，出院5-12個(gè)月后存活65%（13830例）；根據(jù)出院醫(yī)囑確認(rèn)醫(yī)囑依從性；最后一次隨訪時(shí)與出院醫(yī)囑比較：92%患者仍服用阿斯匹林，88%仍應(yīng)用β受體阻斷劑，87%仍服用他汀，80%仍應(yīng)用ACEI。美國(guó)患者醫(yī)囑依從性最高。GRACE登記研究14個(gè)國(guó)家104所醫(yī)院的1999年4月1日23CPACS：中國(guó)登記研究結(jié)果醫(yī)源性停藥CPACS：中國(guó)登記研究結(jié)果醫(yī)源性停藥24結(jié)論：PCI患者用藥尚嫌不足，其中尤其應(yīng)重視他汀和BB類(lèi)藥物。不清楚CAD的患者更應(yīng)受關(guān)注。2003-2008年因穩(wěn)定性CAD接受PCI治療者；55272例；規(guī)范治療定義：術(shù)前接受阿司匹林、BB、他汀，術(shù)后接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀。2010ACC年會(huì)發(fā)表最大系列報(bào)告結(jié)論：PCI患者用藥尚嫌不足，其中尤其應(yīng)重視他汀和BB類(lèi)藥物25小結(jié)對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)該以規(guī)范藥物治療為主，對(duì)伴有較大面積心肌缺血者可選擇做PCI;對(duì)非ST段抬高性ACS患者均應(yīng)作