新生兒呼吸窘迫綜合癥課件

護(hù)理查房

——新生兒呼吸窘迫綜合癥護(hù)理查房——新生兒呼吸窘迫綜合癥主要內(nèi)容目標(biāo)概述病例匯報(bào)護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施主要內(nèi)容目標(biāo)查房目標(biāo)掌握NRDS的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。熟悉NRDS的病因、輔助檢查及治療要點(diǎn)。查房目標(biāo)掌握NRDS的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉DM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。概述新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（H病因缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)

。

病因缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。誘因早產(chǎn)Ⅱ型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒

胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血

前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時(shí)，雙胎第二嬰，NRDS。剖宮產(chǎn)嬰兒

減除了正常分娩時(shí)子宮收縮時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。誘因早產(chǎn)Ⅱ型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭起病出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）﹥12h不是此病進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

—呼吸急促（>60次/min）、鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征

—呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)

—發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛

—心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音

—肺部聽診早期多無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音

臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭新生兒呼吸窘迫綜合癥課件輔助檢查X光線檢查

生后24小時(shí)胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。輔助檢查X光線檢查病例介紹病例介紹一般情況介紹患者：牛盼之女床號(hào)：74床胎齡：孕7月余體重：1.8kg入院時(shí)間：2月14日16:15以“早產(chǎn)兒低出生體重兒新生兒呼吸窘迫綜合征”收入。入院原因：生后呻吟吐沫2小時(shí)一般情況介紹患者：牛盼之女病情介紹渦陽(yáng)縣中醫(yī)院自然分娩胎膜早破6小時(shí)，胎盤臍帶羊水不詳，生后給予清理呼吸道后出現(xiàn)哭聲，隨后出現(xiàn)呻吟吐沫氣促轉(zhuǎn)入我科病情介紹渦陽(yáng)縣中醫(yī)院自然分娩胎膜早破6小時(shí)，胎盤臍帶病情介紹入院查體：生命體征：體溫：不升，脈搏：148次/分，呼吸：52次/分，血壓：46/16mmHg，spo2：80％呼吸：急促不規(guī)整，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音。腹部：腹膨軟腸鳴音弱。神經(jīng)系統(tǒng)：覓食擁抱反射無，四肢肌張力低。輔助檢查：微量血糖5.2mmol/L病情介紹入院查體：病情介紹2-1417:00呻吟吐沫明顯清理呼吸道后吸氧，血壓低給與生理鹽水?dāng)U容，置暖箱保暖。

18:36血鉀6.3mmol/L,予速尿排鉀。

20:50胸片示兩肺透亮度低，診斷呼吸窘迫綜合征。家人同意外購(gòu)珂立蘇，給予珂立蘇應(yīng)用，之后接呼吸機(jī)，壓力控制模式，PEEP5cmHg,PIP14cmHg,FiO240％,呼吸頻率40次／分。氧飽和度平穩(wěn)。2-15—2-16氧飽和度平穩(wěn)逐漸下調(diào)參數(shù)2-16出現(xiàn)水腫黃疸2-17氧飽和度不穩(wěn)定,改變呼吸機(jī)模式及參數(shù)。2-19病情穩(wěn)定下調(diào)參數(shù)。2-21撤呼吸機(jī)2-22—2-23吸氧下氧飽和度穩(wěn)定停吸氧3-4精神欠佳血象偏高加強(qiáng)抗感染3-6病情穩(wěn)定精神佳停用抗生素3-10體重2.18公斤無并發(fā)癥達(dá)出院指證病情介紹2-1417:00呻吟吐沫明顯清理呼吸道后吸呼吸機(jī)模式及參數(shù)時(shí)間2.142.152.162.172.182.192.20模式壓力控制壓力控制SIMV壓力控制壓力控制SIMVSIMVPEEP5444443PIP14131314151514呼吸頻率40404040404040FiO240303035353530呼吸機(jī)模式及參數(shù)時(shí)間2.142.152.162.172.18實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間2-142-152-162-172-182-253-13.5WBC（4-10×10^9/l）18.8612.7114.615.710.3HB(110-150g/L)163158128126124總蛋白（55-85g／l）52.2850.18RBC（3.5-5.0×10^12/l

）4.224.453.433.413.41鉀（3.5-5.5mmol／l）6.35.344.25.344.064.59鈉（135-148mmol／l）141142137142144147鈣（1.90-2.5mmol／l）2.672.060.680.972.092.36CRP(0-10mg／dl）0.400.300.20肌酸激酶（30-200U/L)229373PH(7.35-7.45)7.447.247.287.39PCO2(35-45)34645956PO2(80-110)64807345經(jīng)皮膽紅素12.91411.2實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間2-142-152-162-172-182-2護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)

清理呼吸道無效與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。生命體征改變

體溫不升和體溫高與早產(chǎn)病情進(jìn)展有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入量不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫二便刺激有關(guān)水腫與低蛋白血癥有關(guān)黃疸電解質(zhì)失衡護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)清理護(hù)理措施低效性呼吸型態(tài)

保持呼吸道通暢床頭抬高20°～30°，定時(shí)拍背吸痰（觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）維持正常氧合一旦出現(xiàn)呼氣性呻吟，應(yīng)及早采取持續(xù)鼻塞氣道正壓呼吸，CPAP可增加肺功能殘氣量，防止肺泡萎縮和肺不張，改善通氣血流比例災(zāi)調(diào)，使血氧分壓上升，及早應(yīng)用可減少呼吸機(jī)的使用。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)治療，采用間歇正壓通氣加呼氣末正壓通氣遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸掌握呼吸機(jī)各參數(shù)的意義調(diào)整以及呼吸機(jī)的觀察要點(diǎn)及護(hù)理配合醫(yī)生定時(shí)復(fù)查血?dú)夥伪砻婊钚晕镔|(zhì)的使用用藥前徹底清理呼吸道分三個(gè)不同體位平均注入用藥時(shí)嚴(yán)密觀察病情用藥后禁止氣道吸痰4-6小時(shí)護(hù)理措施低效性呼吸型態(tài)護(hù)理措施生命體征改變保暖維持適宜的環(huán)境溫度，室溫24～26℃，將患兒置于輻射式紅外線保暖臺(tái)上或暖箱內(nèi)，并根據(jù)患兒的體重、日齡調(diào)節(jié)暖箱的溫度，以保持患兒皮膚溫度在36.5～37.3℃，相對(duì)濕度55%～65%，使體內(nèi)耗氧量維持在最低水平。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)，每30-60分鐘記錄一次，如有異常，及時(shí)報(bào)告。評(píng)估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征，胸廓較前有無隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應(yīng)等。護(hù)理措施生命體征改變護(hù)理措施

預(yù)防感染

評(píng)估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細(xì)胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時(shí)留取標(biāo)本培養(yǎng)。對(duì)患兒實(shí)行保護(hù)性隔離，接觸患兒前后嚴(yán)格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭溫箱，7-10天更換干凈溫箱。測(cè)體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行，避免過久暴露于室溫下。檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié)。每4小時(shí)口腔護(hù)理1次，保持患兒全身皮膚清潔。各種管道定時(shí)更換，及時(shí)更換尿布。遵醫(yī)囑使用抗生素。

護(hù)理措施預(yù)防感染護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

正確評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，病情定時(shí)稱體重，嚴(yán)格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖合理喂養(yǎng)遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予口胃管鼻飼評(píng)估患兒對(duì)奶的消化情況并記錄評(píng)估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮膚發(fā)紅護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施皮膚護(hù)理

護(hù)理患兒時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切勿強(qiáng)行拖拽，劇烈晃動(dòng)。及時(shí)更換尿布，保持臀部清潔干燥。每2小時(shí)更換患兒體位，并記錄。血壓袖帶及血氧飽和探頭每2-4小時(shí)更換一次檢測(cè)部位。臍部護(hù)理每日一次，尿布的折疊勿蓋住臍部，防止尿液污染臍部，尿布潮濕應(yīng)及時(shí)更換，保持其干燥，如臍部紅腫或分泌物有臭味，提示臍部感染，給予雙氧水外用，并加強(qiáng)護(hù)理。護(hù)理措施皮膚護(hù)理護(hù)理措施水腫

1替代治療可輸注血漿，白蛋白等。

2定時(shí)更換體位防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓。加強(qiáng)皮膚護(hù)理

3密切觀察水腫的部位，程度，進(jìn)展及小便情況。

4嚴(yán)密控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，以防加重水腫。合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)抗感染。護(hù)理措施水腫護(hù)理措施黃疸的護(hù)理

觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的改變，判斷有無核黃疸。觀察排泄情況。采用光療（保護(hù)患兒眼部及會(huì)陰部，注意時(shí)間，加強(qiáng)皮膚護(hù)理）遵醫(yī)囑補(bǔ)液和白蛋白治療。護(hù)理措施黃疸的護(hù)理護(hù)理措施電解質(zhì)失衡的護(hù)理

遵醫(yī)囑定時(shí)抽血化驗(yàn)血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時(shí)報(bào)告處理。遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。護(hù)理措施電解質(zhì)失衡的護(hù)理護(hù)理措施管道的護(hù)理（氣管插管、胃管、吸氧管）

保持管道的固定、固定、通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標(biāo)識(shí)）注意保護(hù)皮膚黏膜（觀察膠布周圍皮膚，定時(shí)更換氧氣導(dǎo)管鼻腔位置，動(dòng)作輕柔）胃管每周更換，注意觀察引流液的量性質(zhì)顏色并記錄鼻飼前要確定胃管位置正確，回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶

護(hù)理措施管道的護(hù)理（氣管插管、胃管、吸氧管）PS給藥的護(hù)理措施.給藥前的護(hù)理1.藥物準(zhǔn)備從冰箱內(nèi)取出PS后置于控溫的水浴中逐漸溫化至37℃，急用時(shí)也可置手心中捂熱3~5min，并用注射器抽吸藥液。2.患兒的準(zhǔn)備（1）保暖：置患兒于遠(yuǎn)紅外線復(fù)溫臺(tái)（2）鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑在給藥前用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，減少或避免滴藥時(shí)煩躁引起藥液反流或噴出，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生（3）呼吸道準(zhǔn)備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開氣道，常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物（4）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管PS給藥的護(hù)理措施.給藥前的護(hù)理PS給藥的護(hù)理措施給藥中的護(hù)理1.給藥時(shí)機(jī):盡可能早的給予外源性PS2.給藥方式：仰臥位正壓給藥法：置患兒仰臥位，用5ml注射器抽取藥液后接頭皮針，延氣管導(dǎo)管內(nèi)側(cè)壁，勻速緩慢滴人，氣囊加壓給氧，給藥時(shí)間15~30min，藥物滴完后迅速拔出用，一般分三個(gè)不同體位。PS給藥的護(hù)理措施給藥中的護(hù)理PS給藥的護(hù)理措施給藥后的護(hù)理