心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準日期：年月日一、科室管理（50分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。評價要點：科室是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。評價方法：否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）。評分：1）無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零分。2）所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零分。3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零分。4）無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零分。5）衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。6）護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7）在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。8）在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。改寫：評價科室管理的50分，主要考察科室是否嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。具體評價指標包括禁止非衛(wèi)生技術人員從事診療活動、醫(yī)師和護士必須注冊執(zhí)業(yè)、不得超范圍執(zhí)業(yè)、禁止發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告、衛(wèi)技人員和護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定、不得收受紅包和回扣等。不符合規(guī)定的，將被扣分或評為零分。2、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。評價要點：科室是否制定了健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。評價方法：分值50分，少一條扣1分。評分：1）制度內(nèi)容包括：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、處方管理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉科、轉院制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術準入制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療責任追究制度等。2）本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關制度者，酌情扣分。改寫：科室制定健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責是科室管理的重要考核指標，分值為50分。核心制度缺失的將不得分，缺少一條扣1分。制度內(nèi)容包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、處方管理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉科、轉院制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術準入制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度和醫(yī)療責任追究制度等。此外，科室工作人員必須熟知自己的工作職責和相關制度，否則將酌情扣分。3、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。評價要點：醫(yī)務人員是否能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。評價方法：否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）。評分：1）醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。改寫：醫(yī)務人員在臨床的診療活動中必須遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。否則，將被扣分或評為零分。、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(50分)1、嚴格執(zhí)行《急診醫(yī)療管理規(guī)定》，服從急救中心統(tǒng)一安排，合理安排專業(yè)技術人員，提高急診確診能力，保證急診診療質(zhì)量。2、急診醫(yī)師應按時上班，不套排，不隨意停診，不允許進修生參與急診工作。嚴格執(zhí)行急診首診制度，對急診醫(yī)師的“合理檢查、合理治療、合理用藥”進行具體監(jiān)督措施。3、?？茣\必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診，應在接到電話10分鐘內(nèi)到場。做好急診交接班工作。4、急診病歷書寫規(guī)范，符合要求。急診處方及檢查申請單應符合書寫規(guī)范，否則酌情扣分。5、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離消毒。在實施標準預防的基礎上，根據(jù)急診病人的就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作并做好自我防護，否則酌情扣分。6、急診患者留觀診療指征掌握合理，制定留觀患者的診療方案。建立急診患者留觀病歷，留觀病歷書寫符合要求。7、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。8、普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結論，對于病情不穩(wěn)定或需要進一步治療的病人，應及時轉入相應科室。門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求，否則酌情扣分。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，及時準確報告疫情并有登記，否則不得分。根據(jù)門診病人未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。根據(jù)疫情未及時上報的情況，不得分。感染控制要求，對于疑似傳染病患者，應到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒，否則酌情扣分。應有副主任醫(yī)師查房，以后每周至少一次。3）病歷記錄：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行記錄，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容，確保病歷完整、準確、規(guī)范。4）醫(yī)患溝通：加強與患者及家屬的溝通，及時解答疑問，維護患者權益，提高患者滿意度。在醫(yī)療質(zhì)量方面，我們要求醫(yī)師和護士按照制度、程序和病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。上級醫(yī)師要負責評價和核準住院診療計劃/方案的適宜性，并記入病歷。我們要應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化。同時，我們也要嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，加強醫(yī)患溝通，維護患者權益。對于危重病人，我們要成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。在執(zhí)行臨床路徑的過程中，必須遵循相應醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。在病區(qū)管理方面，我們要實行晨交班制和床旁交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師查房，以后每周至少一次。同時，我們要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行記錄，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容，確保病歷完整、準確、規(guī)范。加強與患者及家屬的溝通，及時解答疑問，維護患者權益，提高患者滿意度。2、護理部門建立了完整的護理工作制度、崗位職責和操作規(guī)范，并按要求組織學習，及時更新和完善，以提高護理水平和工作質(zhì)量。3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強培訓，確?！叭龂馈焙细衤蔬_到100%。4、根據(jù)病人的病情和級別，有效落實分級護理制度，為病人提供基礎護理服務和專業(yè)技術服務，確保病員的安全。5、各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位，有效落實各項核心制度，包括查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等。在病房管理方面，要保持病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好，護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。護士長要管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。物品放置要規(guī)范，標識、標牌醒目。病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。如果存在病房環(huán)境部整潔、秩序不好或存在安全隱患等問題，會相應扣分。在護理質(zhì)量與持續(xù)改進方面，要加強護理工作制度的建立和落實，包括護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范等，及時組織學習和更新，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。護士要知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，并有效落實。同時，要落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。護理人員要嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，確保合格率達到100%。各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。未按要求組織學習的每項扣5分，護理常規(guī)建立不及時扣5分，無補充、無定期修改的酌情扣5分。品的管理，確保藥品的完整性和有效性。同時，對急救設備的檢查和維護也要加強，確保在緊急情況下能夠及時使用。6、護士應該具備基本理論、基本知識和基本技能，以確保工作的準確性和高效性。掌握不全的護士將被扣1分，現(xiàn)場查看落實有缺陷的也將被扣1分，落實核心制度不到位的將被扣1~5分。8、臨床護士應該實行分床護理，以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務和患者知情同意和隱私保護的責任。入院教育、住院教育和出院教育應該得到落實，并且記錄規(guī)范。床單元整潔、物品放置規(guī)范，病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位，各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。未實行分床護理的將不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的將酌情扣1~5分，對患者隱私保護落實不到位的將扣1分。11、每個月科室應該有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。未達到規(guī)定要求的將被扣1分，無自查原始資料的將扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價的將扣2分，無記錄的將扣1分。45、急救藥品的管理應該得到加強，以確保藥品的完整性和有效性。同時，急救設備的檢查和維護也要加強，以確保在緊急情況下能夠及時使用。1、護理計劃要及時、有針對性地落實到位，每項不符合要求扣1分。2、體溫單要填寫規(guī)范、記錄完整，不全扣5分。3、醫(yī)囑處理要及時、認真查對，記錄規(guī)范。處理不及時扣1分，未做到班班查對扣1分。4、護理記錄要客觀、真實、及時、完整，重點一項不符合要求扣5分。要突出?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。1、護士要正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷的基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并缺陷每人每項扣1分。2、護士要嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。要照規(guī)程進行護理活動。3、護士要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手。不規(guī)范扣5分，手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。要定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。4、各種消毒監(jiān)測要達標，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標不得分，資料記錄不全扣1分。5、無菌物品及無菌液體要包裝完整、放置規(guī)范。過期或破損不得分，放置不規(guī)范扣5分。6、使用中的消毒液要有監(jiān)測、有標識，無過期。過期不得分，監(jiān)測不合格不得分，標識不清扣1分。7、用后物品處理要規(guī)范，不規(guī)范扣1分。8、垃圾要分類存放，銳器有專門容器收集。處理不規(guī)范扣1分，處理不及時扣1分。1、應盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪的連貫性。2、各項醫(yī)療活動要符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。3、患者對入院、出院、轉科、轉院等要具有知情權。4、患者及其法定代理人要對病情、診療方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利?；颊咴谥榈那闆r下有選擇的權利。5、科室要具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務。特殊檢查、治療和用藥應簽訂書面“知情同意”。在患者服務與持續(xù)改進方面，要保證醫(yī)療服務的可及性和連貫性，維護患者的合法權益，妥善處理患者投訴和糾紛，進行患者及其家屬的教育與溝通。這部分得分為50分。1、為了保護患者的隱私權和尊重其民族習慣和宗教信仰，醫(yī)務人員應該積極維護患者和家屬的權利，同時提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。2、科室應該提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境，保護患者的隱私，同時建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。3、科室負責對患者進行病情評估管理，并在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。同時，對于住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。4、為了提高用藥安全，病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。同時，必須執(zhí)行“危急值”報告制度，科室對“危急值”報告應有登記，并在結果不確定時，應立即重復檢查。5、為了防范和減少患者跌倒、墜床事件，病區(qū)應有警示標識和語言提示等措施。同時，建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是NCU及手術患者。四、急性心肌梗死在到達醫(yī)院后，應立即使用β阻滯劑（對于無禁忌癥的患者）。在住院期間，應使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，除非有禁忌癥。出院時，也應繼續(xù)使用這些藥物，除非有禁忌癥。此外，應為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。最后，需要統(tǒng)計平均住院日和住院費用。二、心力衰竭首先需要進行左心功能評價。在到達醫(yī)院后，應立即使用利尿劑和鉀劑。如果患者適用，還應立即使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）以及β阻滯劑。對于重度心力衰竭患者，還應使用醛固酮拮抗劑。在住院期間，應使用