老年心力衰竭(專)課件

老年心力衰竭★心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段和最終的共同轉(zhuǎn)歸★其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿,已成為心血管疾病的主要?dú)⑹种弧镄牧λソ呤且环N進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展★心力衰竭是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一前言★

美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人）★

>65歲人群患病率6-10%★住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲★心衰的患病率在逐年增加流行病學(xué)定義心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到一定嚴(yán)重程度時(shí)的一種臨床-病理生理綜合征，是各種心臟疾病的一種結(jié)果心力衰竭與心功能不全★

心力衰竭(HeartFailure)

心力衰竭是一種可由任何心臟疾病導(dǎo)致的心室充盈或射血受損的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，體力活動(dòng)受限、液體潴留通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血，亦稱為充血性心力衰竭★

心功能不全（cardiacdysfunction）含義更廣

◆

目前臨床上“心功能不全”一詞常用以表明經(jīng)器械檢查（例如，超聲心動(dòng)圖等）提示心臟收縮或舒張功能已不正常，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài);

而心衰為一臨床綜合征

◆

心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全;

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有心功能不全不一定有心力衰竭。心力衰竭與心功能不全心力衰竭的類型★

按心衰發(fā)展的速度：

急性心力衰竭、慢性心力衰竭★

按心衰部位：左心衰、右心衰、全心衰★

按發(fā)病機(jī)理：收縮性心衰、舒張性心衰

病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。汗谛牟≌寄行猿溲孕牧λソ叩?6%，女性27%；高血壓病：最常見。占男性充血性心力衰竭的70%，女性78%；心臟瓣膜疾?。猴L(fēng)濕性心臟瓣膜病多見，老年主動(dòng)脈瓣狹窄次之；原發(fā)性心肌?。簾o論擴(kuò)張、肥厚型均可；慢性肺源性心臟病：心肌缺血和右室負(fù)荷重引起；其他：心臟淀粉樣變、營養(yǎng)不良等。誘因★

感染

★心律失常★血容量增加

★過度勞累、情緒激動(dòng)、妊娠后期、分娩★治療不當(dāng)★原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病心功能分級(jí)和客觀評(píng)定NYHA分級(jí)I級(jí)

患心臟病但體力活動(dòng)不受限制，日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)

心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)

心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)

心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重?？陀^評(píng)定根據(jù)ECG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，X線和UCG等客觀檢查作出分級(jí)A級(jí)

無心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)

輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C級(jí)

中度心血管疾病的客觀依據(jù)D級(jí)

重度心血管疾病的客觀依據(jù)心力衰竭分期的優(yōu)點(diǎn)★充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)★

將心衰與心臟病變相結(jié)合,反映了病情的不同階段★

分期與預(yù)后相關(guān)臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭大多癥狀較輕而病程緩和

由于老年人的記憶力減退，精神憂郁,視力減退或由于關(guān)節(jié)退行性變，腦血管障礙等疾病造成的動(dòng)作緩慢及其安靜的日常生活，往往使病史提供不夠確切和表現(xiàn)癥狀較輕.

急性左心衰竭的體征一般來說與青狀年相似，但常較危重

急性痛苦病容,出冷汗，呼吸急促而困難，有時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸。雖然血性泡沫痰并不多見，但兩肺濕性羅音經(jīng)常出現(xiàn)。可出現(xiàn)奔馬律,脈搏細(xì)速不規(guī)則(出現(xiàn)心律失常時(shí)),有時(shí)出現(xiàn)交替脈，胸水及肺活量減少。易出現(xiàn)各種精神神經(jīng)癥狀

老年期心力衰竭由于心排量降低,致使腦部供血不足，出現(xiàn)各種精神神經(jīng)癥狀，如半夜突然出現(xiàn)神志模糊,躁動(dòng),煩躁不安或失眠，這些癥狀可隨心力衰竭的改善而消失。體征常不典型

心動(dòng)過速常不明顯；竇房結(jié)功能低下，使心率可在正常范圍；反應(yīng)差使心力衰竭所引起的肺瘀血可不出現(xiàn)端坐呼吸的表現(xiàn)；心臟擴(kuò)大為肺氣腫所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn)。

可與其他臟器病變所引起的癥狀相似

由于年老體弱，心臟外各主要臟器如腦、肺、腎等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表現(xiàn)，如胸悶氣急可因慢性氣管炎引起，肋下觸及肝臟可因肺氣腫壓迫，肝臟下移所致,肺底部的啰音可因長(zhǎng)期臥床所致。

同時(shí)老年人在心衰時(shí)較易出現(xiàn)低心排出量和低氧血癥，使對(duì)各臟器的供氧能力減退，出現(xiàn)多種系統(tǒng)的臨床癥狀。

右心衰更為常見

老年人因?yàn)橹窘?rùn)以右心房和右心室為重，所以較常見右心功能不全。不明原因的消化不良、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、右上腹疼痛同時(shí)出現(xiàn)肝臟腫大，壓痛，骶部、雙踝及足部浮腫，應(yīng)考慮右心衰竭。與年輕患者相比，老年人由于組織彈性差，靜脈回流緩慢，因而周圍性水腫作為心力衰竭的體征特異性較差，另外，臥位患者骶部水腫比下肢水腫更為多見。

老年隱性心衰(亞臨床)常見一般活動(dòng)時(shí)即氣短；睡眠中憋醒及/或頭部須墊高；平臥時(shí)即咳嗽；尿量減少而體重增加；交替脈；新出現(xiàn)的第三心音；急性心?；颊逜2<P2。

發(fā)病機(jī)理40年代心力衰竭機(jī)理及病理生理學(xué)

心衰液體潴留向動(dòng)脈泵血障礙靜脈回流障礙腎血流靜脈壓腎靜脈腎微循環(huán)回流障礙障礙水鈉排泄障礙

水腫水鈉排泄障礙

前向衰竭假說

反向衰竭假說

60年代心衰的機(jī)理及病理生理學(xué)

心衰泵功能障礙長(zhǎng)期靜脈和動(dòng)脈收縮周圍至中央循環(huán)心輸出量前后負(fù)荷重新分布

肺血管壓力骨骼肌灌注左室肥厚/擴(kuò)張肺充血運(yùn)動(dòng)能力發(fā)病機(jī)理（現(xiàn)代觀念）導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是---心室重塑★定義心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化★變化心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化★表現(xiàn)心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀)

治療概念的根本改變

★既往概念短期的、血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”★現(xiàn)代概念

“擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心”主要藥物β—阻滯劑治療心力衰竭ACEI治療心力衰竭醛固酮拮抗劑治療心力衰竭胺碘酮的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用洋地黃的應(yīng)用慢性心力衰竭治療的一般原則β—阻滯劑治療心力衰竭適應(yīng)癥Ⅱ或Ⅲ、甚至IV級(jí)心功能不全（EF<40-45%）無體液潴留的IV級(jí)心功能不全EF↓的無癥狀性心功能不全ACEI與利尿劑用量已固定者HR>60次/分，無高度房室傳導(dǎo)阻滯者無β-阻滯劑其他禁忌癥者

切勿在病情不穩(wěn)定期給藥，急性左心衰竭時(shí)嚴(yán)禁使用;應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量，嚴(yán)密觀察，且治療后緩慢顯效.ACEI治療心力衰竭適應(yīng)證Ⅰ-Ⅳ級(jí)心功能不全病人小結(jié)：

(1)左室收縮功能不全病人不論有無癥狀，ACEI治療均能獲益。(2)應(yīng)使病人知曉開始用藥時(shí)可有副作用，但隨后長(zhǎng)期應(yīng)用仍可能耐受。(3)部分病人癥狀緩解不明顯，但仍可延緩病情發(fā)展，從而延長(zhǎng)壽命。(4)ACEI不是救命藥，它的適應(yīng)證是慢性心力衰竭的長(zhǎng)期治療。(5)為達(dá)到延長(zhǎng)壽命的目的，應(yīng)使用大型臨床試驗(yàn)中證實(shí)能提高生存率的劑量(卡托普利50mg，1日3次；依那普利20mg／日)，對(duì)收縮壓<80mmHg、肌肝>3mg／dl、血鉀≥5.5mmol／L者使用ACEl應(yīng)十分謹(jǐn)慎。(6)小劑量開始，緩慢增加劑量。血鈉<130mmol／L者，提示RAA系統(tǒng)明顯激活，易在用藥后發(fā)生低血壓反應(yīng)，應(yīng)予注意。(7)少數(shù)病人出現(xiàn)首劑低血壓反應(yīng)者，在適當(dāng)調(diào)整內(nèi)環(huán)境后，再次用藥往往可以耐受。(8)療效一般在用藥1-2個(gè)月后才顯現(xiàn)。醛固酮拮抗劑治療心力衰竭適應(yīng)證

有癥狀性心功能不全病人如何使用

①起始劑量25mg;②用藥后1，4，8，12周測(cè)血生化；以后第6，9，12月各測(cè)1次;③如血鉀在5.5-6.0mmol/L或肌酐≥2.5mg/dl，則減為每隔日給25mg;④

如血鉀>6.0mmol/L或肌酐>4.0mg（354μmol/L），應(yīng)停用螺內(nèi)酯.胺碘酮的應(yīng)用◆胺碘酮對(duì)有癥狀的或惡化性心衰者，獲益可能會(huì)更好因這兩者心律失常性及猝死性死亡率高（有癥狀者為12.2%，無癥狀者僅5%）◆胺碘酮的效力不受LVEF，心功能分級(jí)及ECG中無癥狀性室性心律失常的有無等因素的影響◆胺碘酮相對(duì)安全。主要副作用為甲減，其次為甲亢，神經(jīng)病變、肺浸潤(rùn)、心動(dòng)過緩及肝功能損害等利尿劑的應(yīng)用小結(jié)：(1)有充血癥狀者均應(yīng)予以利尿劑，但必須與ACEI與(或)?—阻滯劑合用；(2)利尿劑使用既要達(dá)到緩解淤血癥狀又要消除體征，應(yīng)注意勿導(dǎo)致低血壓、氮質(zhì)血癥與電解質(zhì)紊亂；(3)測(cè)量體重是調(diào)整利尿劑用量的主要依據(jù)(每日體重應(yīng)減輕0.5～1.0kg)(4)體液潴留可減弱ACEI的療效，也增加?—阻滯劑治療的風(fēng)險(xiǎn)(利尿劑不足)；而血容量不足(利尿劑過量)則可加劇ACEI等血管擴(kuò)張藥的低血壓反應(yīng)；(5)利尿劑抵抗的對(duì)策有：①靜脈用藥；②聯(lián)合用藥；⑧短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；④應(yīng)停用非甾體類抗炎藥。洋地黃的應(yīng)用小結(jié)：(1)目前尚無證據(jù)表明適用于無充血癥狀的心力衰竭病人，癥狀性心功能不全者用藥后可延緩病情發(fā)展；(2)應(yīng)與利尿劑，ACEI或／和?-阻滯劑合用；(3)特別適用于快速性房顫并心力衰竭者，用藥后安靜時(shí)目標(biāo)心室率應(yīng)在70次／分左右；(4)對(duì)竇性心律伴心臟擴(kuò)大與S3奔馬律者亦有效；(5)一般開始量為0.25mg／d，維持量為0.125mg～0.375mg／d。高齡(>70歲)或腎功能不全者劑量要減少。但少數(shù)房顫病人可能每日需0.375～0.50mg才能滿意控制心室率。我國心力衰竭治療指南觀點(diǎn)

★利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑的三類藥物聯(lián)合

★或再加用地高辛的四類藥物聯(lián)合

★ACEI是治療心力衰竭的基石

HYHAI～I(xiàn)V級(jí)患者均須無限期應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受

★β-受體阻滯劑病情穩(wěn)定、已無體液潴留的全部心衰患者

★利尿劑控制體液潴留

★地高辛

惟一被推薦的應(yīng)用于慢性心衰長(zhǎng)期治療的正性肌力藥(輔助用藥),對(duì)應(yīng)用ACEI

和β-受體阻滯劑癥狀不能控制者

★單純的血管擴(kuò)張劑惡化心衰、增加病死率、極易產(chǎn)生耐藥性---排除在心衰常規(guī)治療之外，僅用作短期（3～5天）對(duì)癥治療我國心力衰竭治療指南觀點(diǎn)★

有臨床癥狀的心力衰竭者

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均應(yīng)使用足量（參靠臨床試驗(yàn)劑量范圍）的ACEI◆在合理使用ACEI后癥狀仍不能滿意控制，依次加用利尿劑和洋地黃類◆癥狀與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上使用β阻斷劑，緩慢速增到病人的最大耐受量◆

ACEI和β阻斷劑應(yīng)充分劑量，長(zhǎng)期服用