循證醫(yī)學(xué)課件

循證醫(yī)學(xué)

Evidence-basedMedicine

2內(nèi)容提要?概述

?循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程?循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題

3概述

?循證醫(yī)學(xué)的概念?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)?學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性

4循證醫(yī)學(xué)概念的提出者首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任著名的臨床流行病學(xué)家DavidSackett

5循證醫(yī)學(xué)概念的提出者牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院首任院長

MuirGray爵士

6循證醫(yī)學(xué)的概念（I）

有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要綜合考慮最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。（DavidSackett,MuirGray，BMJ，1996）7循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?過去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。?過去的臨床知識是非系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是證據(jù)，但是相對來講,它們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。?循證醫(yī)學(xué)就是要把過去的那種嘗試性的、自發(fā)的、不系統(tǒng)的、不明確的和無意識的個體行為,轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N有組織的，有計劃的，系統(tǒng)的，明確的和有意識的集體行為。8循證醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵?科學(xué)研究的結(jié)果來源于群體比較，因此在應(yīng)用這些研究結(jié)果時，醫(yī)生要審慎地考慮每個病人的具體情況，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合把握和平衡研究證據(jù)、醫(yī)療條件和病人的選擇，做出最合適的決定。?當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人的或是個人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也可作為決策的依據(jù)。

9循證醫(yī)學(xué)的概念（II）

綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價值和期望，制定適合患者的診斷和治療措施。（Sackett，2000，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》第二版)10循證醫(yī)學(xué)的概念（III）綜合最佳研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，患者的權(quán)利、價值和期望，患者所處的臨床階段和診療場所的條件，制定適合患者的診斷和治療措施。

（Straus，2005，《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》，第三版)11循證醫(yī)學(xué)的概念（廣義）循證醫(yī)學(xué)是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生決策，提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括兩大領(lǐng)域：針對個體病人的循證臨床實(shí)踐即狹義的循證醫(yī)學(xué)（EBM）。針對成組病人或群體的循證宏觀決策即循證醫(yī)療保?。‥BH）。12循證醫(yī)學(xué)必須遵循的三條原則

以高質(zhì)量的證據(jù)為依據(jù)證據(jù)隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷更新，確保其“與時俱進(jìn)”注重證據(jù)的后效評價13循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?某些醫(yī)學(xué)研究結(jié)果與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識不一致

20世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實(shí)際上是無效的甚至是有害的。例如：臨床藥理研究證實(shí)恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年對2315名患者進(jìn)行了“心律失常抑制試驗(yàn)”，結(jié)果服藥組患者的病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對照組(1.2%，p<0.05)。此類例證不勝枚舉?？偨Y(jié)這些臨床研究與傳統(tǒng)理論、傳統(tǒng)認(rèn)識不一致的現(xiàn)象后人們意識到，需要有新的理論和原則指導(dǎo)臨床實(shí)踐。14循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的歷史、社會、科學(xué)及經(jīng)濟(jì)背景

臨床醫(yī)生的日常醫(yī)療活動需要大量正確有效的信息。傳統(tǒng)資源不足以提供正確有效的信息。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)按傳統(tǒng)方法決定臨床診治越來越顯示其具有局限性。有效使用衛(wèi)生資源的需要。疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)。為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時間。15循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

?循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)逐漸建立

1、確定了有效查尋和科學(xué)評價證據(jù)的策略2、建立了系統(tǒng)評價臨床研究證據(jù)的種種組織機(jī)構(gòu)，如Cochrane協(xié)作網(wǎng)。3、逐步完善了可供快速檢索的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)4、發(fā)表了大量有效且具有可供臨床立即使用的研究證據(jù)5、Meta-分析等有效合成和處理數(shù)據(jù)的方法逐漸完善，最終為循證醫(yī)學(xué)的誕生準(zhǔn)備好了一切條件。

16循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史﹡循證醫(yī)學(xué)起源于19世紀(jì)中期拿破侖時代的巴黎，以PierreLouis為代表。﹡1948年英國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗(yàn)，掀起了臨床研究的熱潮。﹡19世紀(jì)六七十年代歐美國家開始大樣本多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。﹡英國流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane提出由于資源有限，應(yīng)該使用已經(jīng)證明確實(shí)有效的醫(yī)療措施。17循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)生的背景﹡由于文獻(xiàn)檢索方法的限制﹡由于人們對臨床研究成果的意義認(rèn)識不足，使得大量的醫(yī)學(xué)新知識埋沒在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里。18循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)的倡導(dǎo)者英國流行病學(xué)家和內(nèi)科學(xué)家ArchieCochrane19循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration，CC）

﹡1993年在英國成立﹡到1999年3月為止，全世界已發(fā)展到包括中國在內(nèi)的13個國家，15個中心。﹡中國Cochrane中心于1997年2月在華西醫(yī)科大學(xué)成立。﹡1999年3月31日由國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)，中國注冊成為世界上第14個Cochrane中心。﹡1999年7月，中國中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。20循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡史與Cochrane協(xié)作網(wǎng)

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)的功能

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個非贏利的學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療衛(wèi)生決策。21學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性

?醫(yī)務(wù)工作者只有熟知和有效地應(yīng)用不斷涌現(xiàn)的臨床科學(xué)證據(jù)，才能正確地診治疾病。?醫(yī)務(wù)工作者常常難以及時獲得臨床實(shí)踐所需的最新信息。?現(xiàn)有的臨床知識和技能將逐漸過時。?傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式往往存在一定程度的理論脫離實(shí)際的問題，因而不能卓有成效地改進(jìn)我們的臨床技能。?循證醫(yī)學(xué)采用不同的臨床學(xué)習(xí)方法使醫(yī)務(wù)工作者的知識隨時得到更新。

22醫(yī)務(wù)工作者知識更新的途徑?自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的技巧和方法。?查尋和應(yīng)用他人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果，擺脫單純依賴過時雜志、藥商代表和傳統(tǒng)綜述的局面。?在臨床實(shí)踐中接受已具有循證醫(yī)學(xué)知識的教師的指導(dǎo)。23循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程

?提出問題?查尋證據(jù)?評價證據(jù)?應(yīng)用證據(jù)?后效評價24一、提出問題

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的活動主要包括以下兩個方面:﹡提供證據(jù)

﹡應(yīng)用證據(jù)提出需要回答的問題，是提供證據(jù)或者是應(yīng)用證據(jù)的前提，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，也是非常重要而困難的一步。

25日常醫(yī)療實(shí)踐中常見的問題來源1.臨床發(fā)現(xiàn)：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈泛瓦M(jìn)行體格檢查，并合理解釋其發(fā)現(xiàn)2.病因：怎樣識別疾病發(fā)生的原因（包括醫(yī)源性的）3.臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識對病人進(jìn)行分類4.鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因5.診斷試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可行性、經(jīng)濟(jì)及安全等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以確定或排除某種診斷6.預(yù)后：怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能的并發(fā)癥7.治療：怎樣為病人選擇利大于弊，從療效和費(fèi)用方面都值得的治療方法8.預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生，及通過篩查來早期診斷疾?。ㄍ跫伊?，2001）

26問題范圍的確定

臨床醫(yī)生在提出臨床問題時一定要明確問題的恰當(dāng)范圍。范圍太寬或太窄的問題對患者的處理都沒有幫助。因此，臨床醫(yī)師需要具備扎實(shí)的臨床專業(yè)知識和技能，深入臨床實(shí)踐，跟蹤本專業(yè)的研究進(jìn)展，學(xué)會從病人的角度考慮問題，只有這樣才能提出切合實(shí)際的能夠迅速找到答案的臨床問題。

27二、查尋證據(jù)臨床研究證據(jù)分類:?原始研究證據(jù)(Primaryresearchevidence)?二次研究證據(jù)(Secondaryresearchevidence)

28原始研究證據(jù)的定義

是指對直接在患者中進(jìn)行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析和總結(jié)后得出的結(jié)論。主要包括:單個的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RandomizedControlledClinicalTrial，RCT）、交叉試驗(yàn)、隊列研究、前-后對照研究、病例對照研究、非傳統(tǒng)病例對照研究、橫斷面研究、非隨機(jī)對照試驗(yàn)和敘述性研究等。29二次研究證據(jù)的定義

是指對多個原始研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合處理、分析總結(jié)等再加工后得到的更高層次的證據(jù)。主要包括:系統(tǒng)評價（systematicreview，SR）、臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguidelines,CPG）、臨床決策分析(clinicaldecisionanalysis)、臨床證據(jù)手冊(handbookofclinicalevidence)、衛(wèi)生技術(shù)評估報告(healthtechnologyassessment,HTA)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等。

30治療性研究按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級

Ⅰ隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價或Meta-分析Ⅱ單個的樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)Ⅲ設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究Ⅳ無對照的系列病例觀察Ⅴ專家意見

可靠性依次降低

31目前世界公認(rèn)的最好的部分臨床證據(jù)來源

(李幼平2003)來源網(wǎng)址一次來源[Primary(undigested)sources]MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974二次來源[Secondary(predigested)sources]AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubACPJournalClubonCD-ROW;

InfoPOEMs(formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub)

BestEvidenceCD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEvidence-basedMedicineCentreforEvidence-basedMedicinehttp://cebm.jr2.ox.ac.ukCochraneCollaborationBandolier(fulltext)http://www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNationalGuidelineclearinghouse(AgencyforHealthCarePolicyandResearch)Physicians’OnlineFreeMEDLINEaccess:inexpensiveInternetaccessifsignedup;32查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟

臨床問題選擇最可能的資源設(shè)計查尋策略總結(jié)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)總結(jié)證據(jù)確定重要的，切合實(shí)際的問題設(shè)計查尋策略選擇第二可能的資源應(yīng)用證據(jù)證據(jù)不足

查尋支持臨床決策的證據(jù)的基本步驟(DevidL.Sackett,2000)33三、評價證據(jù)

真實(shí)性評價應(yīng)包括以下因素?設(shè)計是否科學(xué)合理?研究對象的選擇是否適當(dāng)?療效的測量方法和觀測指標(biāo)是否正確可靠，偏倚是否得到了控制,毒副作用是否進(jìn)行了詳細(xì)的描述?研究對象的依從性是否良好，隨訪期是否足夠長?采用的統(tǒng)計學(xué)分析方法是否適當(dāng)，是否給出了P值和可信區(qū)間等34評價證據(jù)的注意事項?評價一項研究質(zhì)量時，首先需要評價的是該研究所采用的研究方法是否能回答該類臨床問題。比如，隨機(jī)對照試驗(yàn)是評價醫(yī)學(xué)干預(yù)措施最科學(xué)的方法，但不適用于評價發(fā)生頻率很低時的不良反應(yīng)此時，病例對照研究可能是唯一科學(xué)可行的研究方法。?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，但不能與循證醫(yī)學(xué)劃等號35四、應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù)的前提條件●確定證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性●考慮我們的患者是否與文獻(xiàn)報告的人群相似，如病例的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)是否與自己的病例相同等36應(yīng)用證據(jù)的取決因素

?研究的質(zhì)量?結(jié)果的可信程度?與臨床實(shí)際的相關(guān)性?與現(xiàn)行的方案相比,新證據(jù)的總成本效益是否有優(yōu)勢37應(yīng)用證據(jù)的注意事項?當(dāng)一項高質(zhì)量的研究證明一項干預(yù)措施有效時，我們還必須判斷該研究結(jié)果是否能夠外推到我們自己的病人?當(dāng)干預(yù)措施是非藥物性治療時，如外科手術(shù)和針灸等，對外推性的判斷還必須考慮施治者的業(yè)務(wù)水平和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件等外部因素?高質(zhì)量的證據(jù)并不等于最恰當(dāng)?shù)臎Q策38五、后效評價循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評價(reevaluation)

是指對應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事的某項醫(yī)療活動的后果進(jìn)行評價，并提出改進(jìn)意見以指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐的過程。39日常循證臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的后效評價

是指針對臨床具體患者的實(shí)際情況，提出臨床問題后，通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)，并在嚴(yán)格評價的基礎(chǔ)上，應(yīng)用于具體患者，然后對解決患者的具體臨床問題的情況進(jìn)行全面的評價，并提出進(jìn)一步完善的意見。40后效評價的作用?為循證醫(yī)學(xué)積累新的證據(jù)?只有通過后效評價，才能去偽存真，用于指導(dǎo)新的臨床實(shí)踐。41循證醫(yī)學(xué)與臨床研究和臨床實(shí)踐?循證醫(yī)學(xué)與臨床研究?循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐42循證醫(yī)學(xué)與臨床研究

臨床流行病學(xué)是臨床研究的方法學(xué)，強(qiáng)調(diào)收集客觀資料，采用科學(xué)的分析方法，結(jié)合專業(yè)知識和統(tǒng)計學(xué)結(jié)果對研究內(nèi)容做出客觀的評價。循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)在指導(dǎo)思想上是一致的，在臨床流行病學(xué)的學(xué)科建設(shè)中貫徹循證醫(yī)學(xué)的思想，將促進(jìn)和推動臨床流行病學(xué)的發(fā)展。

43循證醫(yī)學(xué)與臨床研究

?臨床研究設(shè)計?臨床資料的測量?臨床研究結(jié)果的評價44臨床研究設(shè)計?對照組的設(shè)計（基礎(chǔ)與難點(diǎn)）設(shè)計合理的、具有可比性和可操作性的對照

?反推法（循證之方法）研究者假定收集到研究設(shè)計中包括的所有數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計分析能否回答該研究的工作假說。反推法實(shí)際上是一個虛擬的循證過程，可以幫助研究者找到研究設(shè)計中的缺陷。45臨床資料的測量?注意資料測量的真實(shí)性和可靠性

循證的基礎(chǔ)是證據(jù)的客觀真實(shí)性

?采取各種措施保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量是貫徹循證醫(yī)學(xué)思想的具體體現(xiàn)

?建立質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控；?培訓(xùn)收集資料的人員，達(dá)標(biāo)后才能上崗；?采用盲法進(jìn)行資料測量，保證測量結(jié)果的客觀性。46臨床研究結(jié)果的評價?在統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上對臨床研究結(jié)果進(jìn)行評價

存在兩種錯誤傾向：

?只注重統(tǒng)計學(xué)分析的結(jié)果?只注重研究結(jié)果的臨床意義結(jié)果：一些臨床研究得出了一些似是而非，甚至是錯誤的結(jié)論

?用循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)臨床研究結(jié)果的評價評價臨床研究結(jié)果時應(yīng)該：?參考統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果?進(jìn)行專業(yè)評價結(jié)果：臨床研究獲得合理有價值的結(jié)論47循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐?臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到病人提出的問題：

?疾病的診斷問題（“醫(yī)生，我得了什么??？”）?疾病的治療問題（“這種藥能治我的病嗎？”）?疾病的病因問題（“我為什么會得這種??？”）?疾病的預(yù)后問題（“我的病多長時間能好？”）?疾病的預(yù)防問題（“我怎樣才能預(yù)防高血壓？”）48證據(jù)未被很好地利用的原因?收集和閱讀大量的文獻(xiàn)資料需要有一定的條件和時間，臨床醫(yī)生往往沒有足夠的時間做這項工作；?文獻(xiàn)資料中提供的證據(jù)存在許多不一致的情況，臨床醫(yī)生很難對文章的質(zhì)量和造成差異的原因進(jìn)行鑒別和評價；?即使找到了一批質(zhì)量好的論文，如何分析和評價其中存在的差異(有時結(jié)論甚至相反)需要有新的方法，其最終結(jié)果應(yīng)該是簡單明確的，結(jié)論是唯一的。49用循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價

?為什么要用循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)？?臨床醫(yī)生在改進(jìn)自己的臨床實(shí)踐時，經(jīng)常要閱讀大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，但是一個人很難涉獵到某一問題的所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。?即使看了大量的文獻(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)類似的報道之間存在差異，究竟哪個對哪個錯很難確認(rèn)。?因此需要循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)，以提高醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價的質(zhì)量。50醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價的質(zhì)量?醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)二次評價的質(zhì)量好壞的核心，是如何在大量類似的文獻(xiàn)中篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

?僅從文字介紹中有無某些關(guān)鍵詞往往不能真正地反映該論文的質(zhì)量。?如隨機(jī)分組，沒有寫隨機(jī)分組的論文基本上可以肯定未采用隨機(jī)分組，但寫了隨機(jī)分組的文章不一定真正實(shí)施了隨機(jī)分組，其鑒別往往有相當(dāng)?shù)睦щy。?在考察論文的質(zhì)量時應(yīng)該：

?注意收集均衡性方面的資料；?在確認(rèn)是否隨機(jī)分組的同時，注意各組的基線資料(年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等)在可測的范圍內(nèi)是否具有可比性。51循證醫(yī)學(xué)對臨床實(shí)踐的要求?要求臨床醫(yī)務(wù)人員：

?把病人的疾苦放在第一位，因時因地制宜，為病人提出個體化的最佳診療方案；?有敏銳的頭腦，善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題；?善于利用現(xiàn)代科技手段迅速找出問題的答案；?善于批判地吸收前人、他人的知識，以臨床問題為中心，以科學(xué)證據(jù)為依據(jù)，更快、更好、更省地為病人解除痛苦。52循證醫(yī)學(xué)對臨床實(shí)踐的要求?要求實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生：

?“太陽每天都是新的”,因?yàn)樗幚淼拿恳晃徊∪硕季哂衅洫?dú)特性，隨著時間的推移,要求醫(yī)生不斷地應(yīng)用最新的研究證據(jù)。

?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)要求各個專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在承擔(dān)繁忙的醫(yī)療任務(wù)時保持與時代同步，始終站在時代前沿，成為本專業(yè)內(nèi)學(xué)識豐富、醫(yī)術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)專家。53循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展軌跡?自1948年世界上第一篇隨機(jī)對照試驗(yàn)在英國發(fā)表以來，隨機(jī)對照試驗(yàn)已為科學(xué)地判斷療效提供了最可靠的方法；?80年代后迅速發(fā)展的對隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供了大量的最佳臨床研究證據(jù),為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件。?如果說RCT對臨床療效研究的作用可與顯微鏡相媲美，那么EBM和系統(tǒng)評價對臨床醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)將與人類基因組計劃齊名。54循證醫(yī)學(xué)的展望?希望有更多的臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)并參與EBM?作為研究者去提供證據(jù)?作為實(shí)踐者去使用證據(jù)?作為教育者去推廣證據(jù)55實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意的問題?雖然循證醫(yī)學(xué)會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題?

EBM雖有科學(xué)、正確、積極的一面但也存在其局限性56循證醫(yī)學(xué)的局限性?實(shí)施循證醫(yī)學(xué)必須具備一定的條件：

?高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

?最佳的臨床試驗(yàn)證據(jù)

?患者的自身價值和愿望?臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐EBM中仍然重要EBM不是對以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)57循證醫(yī)學(xué)的局限性?研究證據(jù)是否能應(yīng)用于某一特定病人,不能單純直接從研究中推斷,研究結(jié)果只提供一個平均效應(yīng),每個病人可能與平均水平不同,他可能存在影響療效的各種因素。?由于生物、社會及其他影響干預(yù)效果的差異存在,每個病人的干預(yù)效果可能存在不一致性。?例如不同種族的人對β阻滯劑和利尿劑的降壓作用的敏感程度不同,因此即使在歐美國家證實(shí)有益的證據(jù)在中國也不一定能應(yīng)用。58循證醫(yī)學(xué)的局限性EBM的時間局限性?證據(jù)往往“滯后”，從進(jìn)行RCT研究，到對各種臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價，再到制定新的臨床診療原則，繼而推廣到臨床實(shí)踐,這一過程需要較長的時間。?目前許多疾病的診治還沒有形成確鑿的證據(jù)，因?yàn)镋BM的發(fā)展僅10余年的歷史，還沒有囊括各種疾病的診治手段，因此在應(yīng)用證據(jù)時要考慮EBM的時間局限性。59循證醫(yī)學(xué)的局限性

在評價證據(jù)時要注意可能的發(fā)表偏倚

?發(fā)表偏倚可嚴(yán)重降低系統(tǒng)評價或量化分析的有效性?發(fā)表偏倚可過分夸大治療效果或危險因素與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度?發(fā)表偏倚導(dǎo)致對病人治療決策的失誤甚至醫(yī)療衛(wèi)生政策的失誤。60循證醫(yī)學(xué)的局限性?由于各種因素的影響，有些研究出自各種各樣的目的，如政治因素、商業(yè)利益等，很難保證每個研究結(jié)果都是真實(shí)、客觀的。?循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是臨床試驗(yàn)結(jié)果，而臨床試驗(yàn)要以病人為對象，必然容易觸犯倫理。61我國循證醫(yī)學(xué)面臨的關(guān)鍵性問題?大多數(shù)的臨床試驗(yàn)是在非華人群體中完成的，其結(jié)果不一定都適用于華人；?多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評價和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平；?絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是以英文發(fā)表的，即使所有的臨床醫(yī)生都熟練掌握了評價和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，但英語可能會成為許多臨床醫(yī)生評價和利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的障礙；62我國循證醫(yī)學(xué)面臨的關(guān)鍵性問題?計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低而且十分不平衡；?國家和地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系在許多方面尚不具備發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的條件。

63Thankyou!歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強(qiáng)烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運(yùn)與航空1．水運(yùn)(1)1872年,

正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。

提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點(diǎn)成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1．原因(1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(diǎn)(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C．標(biāo)志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運(yùn)輸 B．鐵路運(yùn)輸C．輪船運(yùn)輸 D．航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學(xué)習(xí)中國文化C．西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。