第五章臨終癥狀處理方案

第五章臨終癥狀處理

天津醫(yī)科大學臨終關懷研究中心xx1感謝你的觀看2019年5月8日第一節(jié)晚期病人癥狀處理的原則

一、醫(yī)學和方法論原則（一）以“姑息性服務”為臨終癥狀處理的基本原則，提高晚期病人的舒適為基本任務，盡量必免因實施診斷或治療措施而增加晚期病人的痛苦。（二）重視晚期病人的主訴。（三）用“整體論”的方法分析和處理晚期病人的各種癥狀。（四）晚期病人的病情會隨著時間的推移而不斷惡化，癥狀處理的措施和方法須根據(jù)病情變化及時調整。（五）盡可能保持臨終意識的清醒狀態(tài)。2感謝你的觀看2019年5月8日二、生命倫理原則（一）堅持“命神圣論”、‘生命質量論”與“生命價值論”相統(tǒng)一的生命倫理原則，尊重晚期病人的生命和生活，把提高晚期病人的生存質量作為癥狀控制的基本宗旨。（二）尊重晚期病人的自主能力，尊重晚期病人及家屬的權利，堅持“知情同意”的原則，各種醫(yī)療護理決定，均須有晚期病人及家屬的參與。當晚期病人與家屬對治療和護理的意見不一致時，應堅持晚期病人權利第一的原則。（三）堅持社會衛(wèi)生資源公正分配的原則，在努力滿足晚期病人舒適的基本需求前提下，注意節(jié)約衛(wèi)生資源，不應把“臨終關懷”作為營利的手段。3感謝你的觀看2019年5月8日三、癥狀控制的一般原則（一）對于每一個晚期病人實施臨終關懷服務時，要有明確的團隊負責人以確保病人的癥狀得到很好的處理。（二）針對晚期病人的臨床癥狀采取措施前，必須進行科學準確的評估，在此基礎上制定科學的治療方案，力求使晚期病人在治療過程中承受最少的痛苦和損傷，治療后獲得最大程度的舒適。（三）治療方案要采用因人而異的個體化治療原則，以可能的病理機制作為治療的基礎。（四）經(jīng)常與病人及其家屬討論治療方法，并隨時聽取病人及其家屬對治療方案的感受和意見。（五）將治療結果及時告訴病人及家屬，以求得他們的認可。（六）采取綜合治療方法，最大程度地使晚期病人感到舒適。（七）在治療過程中首選無創(chuàng)傷的、簡單的、痛苦相對較小的方法。4感謝你的觀看2019年5月8日第二節(jié)晚期病人常見癥狀處理一、焦慮（anxiety）（－）焦慮的分類⒈現(xiàn)實性焦慮。指由于面臨特殊處境和特殊事件而產(chǎn)生的焦慮。⒉期待性焦用。指預感到嚴重后果而產(chǎn)生的焦慮。晚期病人所預感的后果有時是很明確的，有時可能是摸出不清的。根據(jù)焦慮癥狀的發(fā)生和表現(xiàn)，臨床上將焦慮分為兩種狀態(tài)：⒈焦慮急性發(fā)作狀態(tài)。⒉焦慮慢性持續(xù)狀態(tài)。5感謝你的觀看2019年5月8日（二）焦慮的處理⒈解除解除晚期病人的軀體不適癥狀。⒉在精神和情感方面，向晚期病人和家屬提供積極的支持。臨終關懷團隊成員包括醫(yī)生、護士、社會工作者、心理咨詢師及其他人員，應根據(jù)晚期病人及家屬的需求利用一定的時間和精力同他們深入地討論其所面臨的特殊處境，以及所預感到的各種可能出現(xiàn)的嚴重后果，包括瀕死和死亡的威脅。⒊藥物治療。臨床上常用抗焦慮藥和吩噻嗪類抗精神病藥物。抗焦慮藥（Anxiolytics）的種類繁多，目前應用最廣的是苯二氮卓類（Benzodiazepines,BZ）。該類藥物具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、中樞性骨骼肌松弛和增強麻醉藥藥效等作用。吩噻嗪類抗精神病藥雖然是一類比較安全的藥物，但在臨床使用時須注意其不良反應和禁忌癥。⑴安定（Diazepam）⑵氯丙嗪（Chlopromazine）6感謝你的觀看2019年5月8日二、抑郁（depression）（一）概述抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)是：⒈情緒低落。⒉思維遲滯。⒊活動減少。⒋伴有或不伴有焦慮。（二）抑郁癥的治療藥物治療：阿密替林（Amitriptyline）7感謝你的觀看2019年5月8日三、睡眠障礙（insomnia）失眠是晚期病人最常見的臨床表現(xiàn)。晚期晚期病人在住院期間影響睡眠的主要因素有：年齡、噪聲、溫度、舒適度、疼痛和焦慮等等。睡眠障礙的治療主要還應從腫瘤消融和改善和提高晚期病人的心理健康水平兩方面入手。另外，改善病人睡眠環(huán)境如采取減輕噪聲、降低室內燈光亮度或關掉燈源等措施，可以在某種程度上提高睡眠質量。睡眠障礙心理治療主要采用教育、支持和安慰等方法幫助病人，當晚期病人學會了如何面對因治療、住院和面對死亡所產(chǎn)生的壓力時，睡眠質量也會得到相應的改善。在睡眠前作放松體操會有助于鎮(zhèn)靜和睡眠。認知行為治療能夠減少早期失眠所產(chǎn)生的壓力，認知行為療法可以減輕病人的焦慮以促進睡眠，因此應鼓勵病人與醫(yī)護人員的開誠布公式的溝通與交流。8感謝你的觀看2019年5月8日對于睡眠障礙的藥物治療的用藥原則是：盡量選擇吸收快、作用時間短、體內清除快、無毒副作用的藥物，如苯二氮卓類藥物，它的相對成癮性小，即便長期使用其戒斷癥狀也比較輕，過量時容易喚醒。入睡困難者通常選用舒樂安定，硝基安定的催眠作用比安定效果要好。對于晚期老年病人水合氯醛也是一種安全、有效的治療睡眠障礙的藥物，其特點是起效快、無蓄積作用，清醒后無明顯的宿醉感。9感謝你的觀看2019年5月8日

四、頭痛（）惡性腫瘤病人的頭痛原因比較復雜，主要是與腫瘤相關的疼痛，包括：腫瘤累及骨骼以及腫瘤累及顱內組織引起的疼痛，另外是因為病人受慢性疾病的困擾由心理因素導致的頭痛。惡性腫瘤引起的顱骨破壞或侵犯顱底（眼眶綜合征、鞍旁綜合征、斜坡綜合征、海綿竇綜合征等）可有明顯的頭痛，另外顱內原發(fā)的惡性腫瘤和惡性腫瘤顱內轉移病人可伴有頭痛。與腫瘤直接相關的頭痛，主要應針對腫瘤進行相應治療，即可緩解頭痛。對于長期臥床，出現(xiàn)心理癥狀的頭痛病人，除了按照止痛原則給與止痛藥外，還需進行心理疏導，必要時服用抗抑郁藥物。10感謝你的觀看2019年5月8日五、昏迷（）腫瘤病人出現(xiàn)昏迷的最初原因是顱內占位性病變或惡性腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯、代謝障礙（糖尿?。?、重要臟器嚴重疾?。ǜ位杳缘龋⒏邿岬?。（一）病因治療：顱內占位或腫瘤中樞侵犯應根據(jù)不同腫瘤類型進行脫水、放療、化療、鞘內化療等方法。其他原因根據(jù)病情個別處理。（二）支持治療：保證營養(yǎng)，適當靜脈補液，糾正酸堿及電解質平衡，對長時間昏迷病人應鼻飼流質飲食。（三）加強護理：昏迷病人的頭部應偏向一側，注意保暖，留置導尿管，保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常翻身，使用防止壓瘡發(fā)生的氣墊床。（四）保持呼吸道通暢：痰多有窒息危險的昏迷病人應作氣管切開，經(jīng)常吸痰。缺氧或呼吸困難時應給氧。呼吸衰竭出現(xiàn)時應使用興奮劑如可拉明、洛貝林、咖啡因等。（五）其他治療：如有感染征應及時使用抗菌素，低血壓時應使用升壓藥，必要時也可酌情使用蘇醒劑如醒腦靜等。11感謝你的觀看2019年5月8日六、口干（Xerostomia）口干是腫瘤病人的常見癥狀，一般是由于脫水、張口呼吸、霉菌感染、面部放療、麻醉劑、服用抗抑郁藥、服用酚噻嗪、服用抗痙攣藥等造成的?？捎锰K打水漱口或2小時作一次口腔沖洗，用口泰經(jīng)常漱口防止厭氧菌感染，吃一些新鮮的菠蘿片、荸薺、黃瓜、梅子、蘆薈、綠茶等食物，用西洋參、麥冬、生地等泡水飲用，經(jīng)常保持空氣濕潤，用凡士林或菜油涂抹口唇，如是霉菌感染可用制霉菌素口含即可。12感謝你的觀看2019年5月8日七、惡心嘔吐（nausea&Vomiting）惡心一般是由化療藥物引起，另外消化道梗阻、電解質紊亂也可出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，如果是不明原因的惡性嘔吐或者是噴射性嘔吐需排除腫瘤腦轉移，某些部位的放療也可導致惡性嘔吐，服用阿片類止痛藥也可發(fā)生惡心嘔吐。如果是由于服用阿片類止痛藥導致的惡心嘔吐，在初次使用阿片類止痛藥的第1周內，應同時服用胃復安等止吐藥，直到癥狀消失。對于消化道梗阻和電解質紊亂引起的惡心嘔吐，對癥治療后癥狀即可緩解。其他原因引起的輕度的惡心嘔吐可以服用胃復安、氯丙嗪或者氟哌啶醇；對于重度惡心嘔吐應按時服用止吐藥，必要時可用恩丹西酮或格拉西酮。13感謝你的觀看2019年5月8日八、呃逆（hiccup）呃逆一般是由于膈肌痙攣造成的，持續(xù)的呃逆會給病人造成很大痛苦，影響病人的休息、進食后和睡眠。引起呃逆的原因有以下幾種：由于腫瘤浸潤或感染引起的膈肌刺激、由于肝腫大和大量腹水、胃擴張或梗阻、食道炎、顱內病變、尿毒癥等都可導致呃逆。（一）預防呃逆發(fā)作：用手術的方法減低胃張力；顱內病變：苯妥英鈉和卡馬西平；藥物治療：氯丙嗪10～25mg，每6小時一次；巴氯芬5～10mg，每8～12小時一次；硝苯地平（心痛定）10～20mg，每8小時一次。（二）治療呃逆：⑴刺激迷走神經(jīng)或咽神經(jīng)：大量飲水、按摩外耳道、打噴嚏、刺激鼻咽神經(jīng)。⑵提高CO2含量：暫停呼吸、在紙帶中呼吸。⑶減低胃張力：大量飲用產(chǎn)氣飲料或薄荷水、服用滅吐靈、實施胃腸減壓術。⑷藥物治療：氯丙嗪：20～50mg口服或注射。14感謝你的觀看2019年5月8日九、驚厥（convulsions）腦腫瘤和尿毒癥晚期病人可有驚厥癥狀發(fā)作。預防性抗驚厥一般不使用藥物，但如果驚厥癥狀發(fā)作，可使用以下藥物：苯妥英納（SodiumPhenytoin）是廣泛的臨床抗癲癇藥。如果效果不理想，或晚期病人耐受，可選用：卡馬西平（酰胺咪嗪，Carbamazepine）、丙戊酸納（ValproicAcid,Depakine），如果晚期病人口服藥物有困難，可選用：安定栓劑（Diazepamsuppositories）15感謝你的觀看2019年5月8日十、呼吸困難（dysphonia）嚴重的呼吸困難常常可使晚期病人及家屬產(chǎn)生恐懼感，在采取相應治療措施的同時，應及時向晚期病人及家屬進行必要的解釋工作。治療用藥包括：激素、嗎啡、安定類藥物等，必要時給予吸氧。16感謝你的觀看2019年5月8日十一、咳嗽（cough）根據(jù)晚期病人情況適當?shù)夭扇。嚎咕刂委煛⒅夤軘U張治療、放射治療等。對于干咳癥狀應采取必要措施止咳，但是對有痰的咳嗽，除非咳嗽影響晚期病人睡眠或晚期病人非常虛弱弱無力咳嗽，一般可以不采取止咳治療。無煙、溫暖和適當濕度的居住環(huán)境，通?？梢云鸬街箍茸饔?。晚期病人的止咳用藥：可待因（Codeine）17感謝你的觀看2019年5月8日十二、食欲缺乏（anorexia）是晚期惡性腫瘤病晚期病人的常見癥狀。治療措施包括：（一）控制造成食欲缺乏的主要癥狀，如便秘，抑郁等。（二）鼓勵病人與家人共同進餐，在飲食上家屬應精心照料，盡量讓病人吃一些高蛋白、低脂肪、色香味俱佳的飲食，最好少食多餐。（三）藥物治療：地塞米松（Dexamethasone）、氫化潑地松（Prednisolone）。18感謝你的觀看2019年5月8日十三、胸、腹水（&ascites）胸、腹水可分為中央型和周圍型2種，在周圍型胸、腹水中可找到腫瘤細胞。對于化療敏感癌細胞可通過全身用藥，以減少胸水、腹水。其他胸水、腹水和心包積液均需要局部引流或注射器抽水。

19感謝你的觀看2019年5月8日十四、心悸（）晚期腫瘤病人的心悸大多是由下列原因引起的：①與心臟相關的疾?。簮盒阅[瘤病人的發(fā)病年齡一般較高，常常伴有心血管疾病，由此可引發(fā)心律失常、心室肥大、心衰等都可使病人感到心悸。心包疾患也可以引發(fā)心悸。惡性腫瘤本身或在治療腫瘤過程中形成的心包積液、縮窄性心包炎的病人也有心悸的癥狀；②全身疾患的臨床表現(xiàn)：腫瘤或腫瘤治療過程中出現(xiàn)的發(fā)熱、貧血、肺換氣不良、氣胸、胸腔積液等都可出現(xiàn)心悸癥狀；③治療藥物：惡性腫瘤病人使用蒽環(huán)類藥物可導致心悸。心悸臨床上主要以對癥治療為主，并適當進行精神安慰并適當使用鎮(zhèn)靜藥。如安定、利眠寧、苯巴比妥。如是由于蒽環(huán)類藥物引起的心悸，一般處理無效時，可考慮改用其他蒽環(huán)類藥物，如表阿霉素和米托蒽醌。20感謝你的觀看2019年5月8日十五、皮膚瘙癢（ischaemia）對于皮膚瘙癢的治療首先應針對引起瘙癢的惡性淋巴瘤或阻塞性黃疸進行治療，上述疾病緩解了，瘙癢癥狀即行緩解。一般性治療：注意皮膚衛(wèi)生，避免不良刺激，清淡飲食（忌食辛辣食物、忌飲酒、咖啡、濃茶等）。貼身內衣盡量穿質地柔軟的純棉制品。洗澡不宜過勤，不用刺激性肥皂等。局部用藥可用苯酚、薄荷腦、樟腦、苯佐卡因、達克羅寧等外涂。全身用藥一般選用抗組胺藥物和鎮(zhèn)靜安定類藥物如安定、氟安定、多慮平等，靜脈注射使用鹽酸普魯卡因、10％葡萄糖酸鈣、10％硫代硫酸鈉等。21感謝你的觀看2019年5月8日十六、皰疹（HSV&VZV）（一）單純皰疹（HSV）單純皰疹感染可在皮膚粘膜交界處引發(fā)單純皰疹，一般多見于年輕腫瘤病人。皰疹病變可擴大融合，導致破潰，出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀。⒈局部治療：單純皰疹的局部治療原則盡量保持皮膚干燥，促進吸收，防止繼發(fā)性感染。常用的外用藥有2％龍膽紫、1％樟腦、5％硫黃爐甘石水粉劑（樟硫，水粉劑）、2.5％白降汞軟膏或0.25％碘苷軟膏。⒉全身治療：⑴對癥處理：止痛、鎮(zhèn)靜、退熱。⑵抗感染：在繼發(fā)感染時使用抗生素。⑶抗病毒：使用阿糖胞苷、無環(huán)鳥苷。⑷免疫治療：使用左旋咪唑、干擾素、干擾素誘導劑等。22感謝你的觀看2019年5月8日十六、皰疹（HSV&VZV）（二）水痘—帶狀皰疹（VZV）⒈緩解神經(jīng)痛：服用止痛藥，配合較大劑量的維生素B12，紫外線照射，液氮噴霧冷凍以及神經(jīng)根封閉法效果顯著。⒉抗病毒藥物：病毒唑、阿糖胞苷、無環(huán)鳥苷。⒊轉移因子、干擾素治療。⒋外用藥物：１％樟腦、５％硫黃爐甘石水粉劑、0.5％新霉素軟膏。⒌板藍根注射液。

23感謝你的觀看2019年5月8日十七、壓瘡（pressuresores）對于壓瘡的處理主要原則是以預防為主，經(jīng)常觀察病人的皮膚變化。對于存在壓瘡易感性的病人，應經(jīng)常翻身，另外病人用的床單應保持清潔干燥，病人的內衣應為柔軟的純棉質地，以減少因摩擦產(chǎn)生皮膚破損。采用可調節(jié)壓力的床墊或坐墊，使用氣墊床或氣圈可改善局部組織受壓的狀況。此外還應改善病人的全身癥狀，盡可能糾正高危因素。對于已經(jīng)形成創(chuàng)面的病人，應保持創(chuàng)面的無菌濕潤狀態(tài)，有利于創(chuàng)面上皮細胞的生長，促進肉芽組織生長加速創(chuàng)面愈合。此時應勤換敷料，并用雷凡諾濕敷，或用抗菌素油膏，也可根據(jù)藥敏結果選用抗菌素。壓瘡周圍壞死組織應盡快清除，然后使用促進肉芽組織形成、干燥創(chuàng)面、促進表皮再生的藥物。對于難治性創(chuàng)面可考慮采用高壓氧方法治療。24感謝你的觀看2019年5月8日十八、高血鈣癥（hypercalcaemia）高血鈣癥是惡性腫瘤病人常見的代謝性并發(fā)癥，臨床上以乳腺癌、骨腫瘤、軟組織腫瘤、肺癌、宮頸癌、惡性淋巴瘤和白血病病人多發(fā)生高血鈣癥。臨床表現(xiàn)幾乎涉及所有器官系統(tǒng)：胃腸表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹脹、腹痛等；神經(jīng)系統(tǒng)可有虛弱、煩躁、神經(jīng)行為異常、反應遲鈍、昏睡等；心血管系統(tǒng)有心動過緩、心率紊亂、心電圖改變；泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如腎小管性酸中毒、鈉丟失、鉀丟失、高尿酸血癥、氮質血癥等。

25感謝你的觀看2019年5月8日十八、高血鈣癥（hypercalcaemia）由于惡性腫瘤并發(fā)高血鈣癥屬于腫瘤急癥。治療原則應針對原發(fā)腫瘤，包括綜合使用手術切除、放射治療、化學治療、內分泌治療、生物效應調節(jié)劑等。同時采用對癥治療，病人應限制活動，對于可能引起血清鈣升高的藥物（如噻唑類、維生素A、維生素D、維甲類藥物、三苯氧胺等）應停用。如有明顯的腎病和氮質血癥，可根據(jù)病情酌情使用血液透析或腹膜透析。還應大量補液以擴充血容量，使腎小球過濾提高，阻止近端腎曲管對鈣的重吸收。在液體補足后應使用利尿劑阻止鈣的重吸收，加強補液的排鈣作用。抑制骨吸收一般采用骨磷（1500單位單次使用或每天300mg連續(xù)5天使用）和帕米瞵酸鈉（30～90mg/次）。26感謝你的觀看2019年5月8日十九、血栓（thrombosis）有50％以上的惡性腫瘤病人存在凝血系統(tǒng)異常，其高血凝狀態(tài)可導致凝血機能障礙，表現(xiàn)為彌散性血管內凝血，當此癥狀局限化時，在臨床上表現(xiàn)為血栓形成。血栓形成是許多腫瘤或腫瘤治療后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。臨床上腫瘤病人尤其是胰腺癌病人最容易發(fā)生游走性血栓靜脈炎，肺癌、腸癌、膀胱癌和卵巢癌等也容易導致血栓形成。腫瘤病人血栓形成的部位經(jīng)常發(fā)生在其他原因血栓形成不常累及的部位，如上肢、頸部和胸部。臨床上可見受累肢體腫脹、靜脈曲張、皮膚顏色改變、難治性潰瘍形成等病理改變。皮下靜脈硬如條索，可伴有疼痛、壓痛和活動后疼痛，血栓影響到血供時還會出現(xiàn)局部皮膚溫度降低的現(xiàn)象。如果血栓形成于動脈，可有脈搏改變甚至出現(xiàn)無脈現(xiàn)象。27感謝你的觀看2019年5月8日十九、血栓（thrombosis）晚期惡性腫瘤病人臥床或大手術時，處于高凝血狀態(tài)的病人極易形成深部靜脈栓塞和非栓塞，一般用肝素和口服抗凝劑（如華法令）作預防性治療。對于腫瘤病人血栓的治療，應重視原發(fā)腫瘤的治療，如手術切除腫瘤，對放化療敏感的腫瘤，在有效治療后可消除或暫時降低血栓形成的幾率。對于已經(jīng)形成的血栓，可在有效監(jiān)測下用鏈激酶或尿激酶等藥物進行溶栓治療。28感謝你的觀看2019年5月8日二十、肌萎縮（）腫瘤病人肌萎縮的治療一般采用區(qū)別原因和綜合治療的原則。對于惡液質所致的肌萎縮，應保證病人的營養(yǎng)需要，入量不足的病人應從多種途徑設法補充營養(yǎng)。對于缺乏食欲的病人可酌情給予孕酮制劑（甲孕酮、甲地孕酮）以增加食物攝取量和充分消化食物獲取營養(yǎng)。對于由于腫瘤壓迫造成的肌萎縮，應進行腫瘤消融治療，以緩解壓迫。由于活動受限所致的肌萎縮，對病人進行按摩