醫(yī)學(xué)課件-腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用教學(xué)課件

腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用

專家共識XX醫(yī)院麻醉科1腎上腺糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期應(yīng)用XX醫(yī)院1一、糖皮質(zhì)激素來源鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素糖皮質(zhì)激素（GCs）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)。醛固酮(aldosterone)去氧皮質(zhì)酮?dú)浠傻乃?hydrocortisone)

可的松（cortisone）雌二醇睪丸酮2一、糖皮質(zhì)激素來源鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素糖皮質(zhì)激素（GC鹽皮質(zhì)激素（

MineralocorticoidsMCS):醛固酮（aldosterone，ALD)、去氧皮質(zhì)酮球狀帶分泌，參與水鹽代謝，受RAAS、交感神經(jīng)興奮影響，不受ACTH調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids,GCS):可的松（cortisol）、氫化可的松束狀帶分泌，參與糖、蛋白、脂肪代謝，受垂體前葉ACTH調(diào)節(jié)，ACTH又受負(fù)反饋調(diào)節(jié)性激素（Sexhormones）：雄激素、雌激素（少量）網(wǎng)狀帶分泌3鹽皮質(zhì)激素（MineralocorticoidsMCS)腎上腺皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)4腎上腺皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)4二、作用機(jī)制5二、作用機(jī)制5下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸6下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸6作用機(jī)制

1、基因效應(yīng)：GCs隨血液循環(huán)到達(dá)靶器官，通過彌散方式進(jìn)入靶細(xì)胞，與胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，活化的GCs-GR復(fù)合體迅速進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與特異基因的激素反應(yīng)元件相結(jié)合，促進(jìn)或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過調(diào)控基因產(chǎn)物產(chǎn)生生理學(xué)效應(yīng)或毒性反應(yīng)。任何治療劑量反應(yīng)都與基因組效應(yīng)有關(guān)，從轉(zhuǎn)錄翻譯到特定位點(diǎn)作用，需要1h或更長時間。

2、非基因組效應(yīng)：GCs濃度較高時產(chǎn)生的效應(yīng)，由生物膜介導(dǎo)，效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。

3、總效應(yīng)：基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)的總和。

7作用機(jī)制1、基因效應(yīng)：GCs隨血液循環(huán)到達(dá)靶器官，通過三、生理和藥理效應(yīng)8三、生理和藥理效應(yīng)8糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GCS)【生理效應(yīng)】一、對代謝的影響糖代謝：促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖分解，減少葡萄糖利用→血糖↑、糖原含量↑蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸腺、骨和皮膚）→負(fù)氮平衡脂肪代謝：促進(jìn)分解，抑制合成→脂肪再分布9糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GCS)【生理1010【藥理效應(yīng)】二、多方面抗炎作用

對各種原因（廣泛）所致炎癥均有強(qiáng)大的非特異性抑制作用。炎癥早期：減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少滲出、水腫，抑制白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)→緩解紅、腫、熱、痛炎癥晚期：抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生→延緩肉芽組織生成→防止粘連及瘢痕形成→減輕后遺癥11【藥理效應(yīng)】11三、抗過敏，免疫抑制，抗微生物毒素以及對間葉組織、血液系統(tǒng)、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用等⑴抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；干擾淋巴細(xì)胞對抗原的識別及阻斷淋巴母細(xì)胞的增殖。⑵參與免疫過程的淋巴細(xì)胞↓⑶小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫（抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞→抗體生成）(4)干擾補(bǔ)體參與的免疫反應(yīng)(5)消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。(6)穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜→（-）過敏介質(zhì)釋放12三、抗過敏，免疫抑制，抗微生物毒素以及對間葉組織、血液系統(tǒng)、抗炎作用基本機(jī)制是基因效應(yīng)：進(jìn)入核內(nèi)形成GCS-GR-GRE/nGRE復(fù)合物相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄增加/減少影響參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)蛋白的水平抗炎效應(yīng)GCS+GR

13抗炎作用基本機(jī)制是基因效應(yīng)：進(jìn)入核內(nèi)形成相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄增加/減四、糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用14四、糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用14本共識涉及的GCs圍手術(shù)期應(yīng)用的適應(yīng)證包括：1、圍手術(shù)期的替代治療（perioperative

replacement

therapy）；2、術(shù)后惡心嘔吐（postoperative

nausea

and

vomiting，PONV）的防治；3、抑制高氣道反應(yīng)（anti-inflammation

and

inhibition

of

hyper-reactive

airway）；4、輔助鎮(zhèn)痛（analgesia

adjunct）治療；5、過敏反應(yīng)（anaphylaxis）的治療；6、膿毒癥(sepsis)和膿毒性休克(septicshock)的治療；7、防治腦水腫(encephaledema)；8、器官移植(organtransplantation)手術(shù)；9、骨科手術(shù)(orthopedicsurgery)和急性脊髓損傷(spinalcordinjury)。15本共識涉及的GCs圍手術(shù)期應(yīng)用的適應(yīng)證包括：1、圍手術(shù)期的替1、圍手術(shù)期的替代治療

（1）原先使用GCs治療的患者圍手術(shù)期治療正常人每天分泌15~25mg皮質(zhì)醇，應(yīng)激時可增加到400mg，對垂體-腎上腺皮質(zhì)功能正常者，術(shù)中不需替代治療。需補(bǔ)充治療者僅限于皮質(zhì)功能異常者。原先因內(nèi)科疾病需持續(xù)服用GCs的患者，原則上不停藥，改為等效劑量的靜脈制劑麻醉誘導(dǎo)后補(bǔ)給，或根據(jù)內(nèi)分泌科的會診意見酌情處理。

161、圍手術(shù)期的替代治療16圍手術(shù)期的替代治療

（2）Cushing綜合征的圍術(shù)期治療

Cushing綜合征即皮質(zhì)醇增多癥的患者氫化可的松分泌過多，但在垂體或腎上腺切除后，垂體功能不能立刻恢復(fù)，或因?qū)?cè)腎上腺萎縮，體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均可補(bǔ)充GCs，如腫瘤切除前靜滴氫化可的松100~200mg，以后每日減量25％~50％并酌情轉(zhuǎn)為內(nèi)科口服藥物治療。也有主張術(shù)前3~4d即開始每日補(bǔ)給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全均很少見，前者見于自身免疫性疾病、感染或腫瘤導(dǎo)致的腎上腺功能低下。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全見于垂體功能低下或垂體前葉功能紊亂，損傷、腫瘤或產(chǎn)后下丘腦功能衰竭。該類患者可能無法對麻醉和手術(shù)做出適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)，而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象時，可給予經(jīng)驗(yàn)性治療預(yù)防之。也有主張小手術(shù)靜注氫化可的松25mg，或甲潑尼龍5mg，術(shù)中靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍10~15mg，1~2d后恢復(fù)原口服劑量，大手術(shù)前即給予100~150mg氫化可的松，之后每小時補(bǔ)50mg，2~3d后每天減量50％，直至術(shù)前狀態(tài)。17圍手術(shù)期的替代治療

（2）Cushing綜合征的圍術(shù)期圍手術(shù)期的替代治療

（3）急性腎上腺功能不全的緊急治療急性腎上腺功能不全較為罕見，臨床癥狀表現(xiàn)為原因不明的低血壓、大汗、低血糖、心動過速、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，心肌收縮力減低。尤其是在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的低血壓或休克，液體負(fù)荷無效，應(yīng)考慮此癥的可能，并給予緊急治療。方法包括輸液，氫化可的松琥珀酸鹽100~150mg或甲潑尼龍20~40mg，繼之氫化可的松琥珀酸鹽30~50mg/8h，并酌情給予加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，防止低糖血癥，糾正電解質(zhì)紊亂。圍術(shù)期腎上腺功能不全的實(shí)驗(yàn)室檢查包括ACTH激發(fā)試驗(yàn)、胰島素耐受試驗(yàn)和甲吡酮試驗(yàn)。由于不能快速獲取試驗(yàn)結(jié)果，且上述試驗(yàn)存在著一定的假陽性或假陰性結(jié)果，故僅作為臨床用藥參考。18圍手術(shù)期的替代治療

（3）急性腎上腺功能不全的緊急2、PONV的防治

預(yù)防PONV的措施包括評估危險(xiǎn)因素并據(jù)此選擇合適的抗嘔吐藥，選擇適宜的麻醉方法，避免術(shù)中出現(xiàn)缺血、缺氧和容量不足。為最大程度地減少圍手術(shù)期惡心嘔吐的發(fā)生，應(yīng)對有危險(xiǎn)因素的患者預(yù)防用藥。地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，預(yù)防用藥應(yīng)在麻醉前12h或麻醉誘導(dǎo)時靜注地塞米松5~8mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿，但起效快，可在麻醉誘導(dǎo)時或術(shù)畢時給予。如預(yù)防用藥后仍發(fā)生惡心嘔吐，可根據(jù)《圍手術(shù)期惡心嘔吐防止指南》合并使用5-HT3拮抗藥或氟哌利多等也可考慮復(fù)合二線藥物如P物質(zhì)抑制阿瑞匹坦或高選擇性5-HT3抑制劑帕洛司瓊。192、PONV的防治

預(yù)防PONV的措施包括評估危險(xiǎn)3、抑制氣道高反應(yīng)性

GCs抑制氣道高反應(yīng)性的機(jī)制是抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移、活化，減輕黏膜水腫和毛細(xì)血管滲漏，快速降低細(xì)胞的抑制β2腎上腺素受體敏感性。誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的因素為：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻塞性肺疾病史，淺麻醉下氣管插管或拔管，術(shù)前使用β2腎上腺素受體抑制劑等。支氣管痙攣的臨床特征是持續(xù)性氣流受限，伴有氣道和肺對有害顆粒和氣體所致的炎性反應(yīng)增強(qiáng)。有哮喘病史者繼續(xù)給予內(nèi)科治療（如使用β2受體激動劑、白三烯抑制劑、GCs）。急性或重癥需盡早大劑量靜脈給予甲潑尼龍40~200mg，術(shù)中可靜脈注射氨茶堿（負(fù)荷量為5~6mg/kg）。吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚有劑量依賴的支氣管擴(kuò)張作用。喉頭水腫常見于淺麻醉下氣管插管或反復(fù)氣管插管損傷以及氣管導(dǎo)管過粗、長時間留置氣管導(dǎo)管、采用俯臥位手術(shù)等情況。小兒尤其是嬰幼兒上呼吸道口徑小，更易因水腫而發(fā)生氣道狹窄，需緊急處理。通常氣道梗阻發(fā)生在氣管導(dǎo)管拔出后8h之內(nèi)。對有危險(xiǎn)因素的患者，在拔管前12h給予甲潑尼龍20mg/kg，并在12h內(nèi)每4小時重復(fù)一次上述劑量，有助于減輕喉頭水腫。對已發(fā)生喉頭水腫的患者，除繼續(xù)使用短程（≤3~5d）大劑量（30~40mg/kg）甲潑尼龍，同時應(yīng)密切觀注氣道通暢情況，必要時氣管切開。203、抑制氣道高反應(yīng)性

GCs抑制氣道高反應(yīng)性的4、輔助鎮(zhèn)痛治療

目前無證據(jù)表明GCs可直接抑制手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛。GCs的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)有緩解作用。在關(guān)節(jié)、四肢手術(shù)局麻藥羅哌卡因或布比卡因中加入5~10mg地塞米松或甲潑尼龍40mg，甚至可有1~2d的局部鎮(zhèn)痛作用，也可減輕運(yùn)動阻滯增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效能，減少阿片類藥物的應(yīng)用，是在日間手術(shù)中提倡的局麻方法。不同制劑的GCs可用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍注射，但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性，加上保存劑內(nèi)可能有顆粒物質(zhì)，不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。硬膜外用藥應(yīng)選擇制劑內(nèi)無顆粒、無脊神經(jīng)或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍40mg、地塞米松5~10mg或倍他米松2ml。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔使用GCs的不良反應(yīng)包括腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合癥和感覺異常等。214、輔助鎮(zhèn)痛治療

目前無證據(jù)表明GCs可直接抑制手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致5、過敏反應(yīng)的治療

GCs預(yù)防圍術(shù)期過敏反應(yīng)，包括預(yù)防輸血過敏反應(yīng)，其臨床獲益尚未證實(shí)。GCs起效較慢，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)和過敏性休克時不作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素和目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療補(bǔ)充。沖擊劑量的GCs宜及早給予，如甲潑尼龍10~20mg/kg·-1·d-1，分4次用藥，也可使用等效劑量的氫化可的松。225、過敏反應(yīng)的治療

GCs預(yù)防圍術(shù)期過敏反應(yīng)，包括預(yù)防輸血過6、膿毒血癥和膿毒性休克

GCs不提高膿毒癥患者的生存率，甚至增加其死亡率，不推薦使用大劑量GCs但對病情嚴(yán)重的患者短時間使用小劑GCs（甲潑尼龍40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h）有可能減輕病情或緩解癥狀。膿毒癥和膿毒性休克的患者可能存在隱匿性GCs分泌不足，在適當(dāng)補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥物后血壓仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)給GCs。在膿毒癥患者，氫化可的松和甲潑尼龍的療效優(yōu)于地塞米松，當(dāng)不需要血管活性藥物時，應(yīng)考慮停用GCs治療。236、膿毒血癥和膿毒性休克

GCs不提高膿毒癥患者的生存率，甚7、防治腦水腫

GCs可減輕腦毛細(xì)血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加腎血流量使腎小球?yàn)V過率增加，主要用于血管源性腦水腫，減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀，減緩腦水腫的發(fā)展。一般首劑采用大劑量甲潑尼龍30mg/kg，之后以低劑量（20~40mg/24h）維持3~5d后停藥。247、防治腦水腫

GCs可減輕腦毛細(xì)血管通透性，抑制抗利尿激素8、器官移植手術(shù)

GCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時急性排斥反應(yīng)的一線藥物，常用甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時內(nèi)給藥。9、骨科手術(shù)動物實(shí)驗(yàn)證明，在急性神經(jīng)損傷8h之內(nèi)或脊髓手術(shù)中，靜脈滴注甲潑尼龍30~40mg/kg30min以上，可有效抑制過氧化反應(yīng)并改善神經(jīng)功能，預(yù)防性用藥也是骨科手術(shù)的常規(guī)做法。258、器官移植手術(shù)

GCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時急性10、其他

GCs抗炎和抑制缺血-再灌注損傷反應(yīng)的作用，也用于體外循環(huán)大手術(shù)和成人呼吸窘迫綜合癥的治療等，但還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情，權(quán)衡利弊，并和外科醫(yī)師探討，決定是否用藥。2610、其他

26五、GCs的不良反應(yīng)及禁忌癥27五、GCs的不良反應(yīng)及禁忌癥27為避免GCs的不良反應(yīng)產(chǎn)生，急性疾病主張短期用藥，并盡量使用作用時間較短的藥物，只在慢性疾病才長期用藥。一般而言，GCs所有的不良反應(yīng)均是時間和劑量依賴的。28為避免GCs的不良反應(yīng)產(chǎn)生，急性疾病主張短期用藥，并1、長期使用GCs的不良反應(yīng)

誘發(fā)和加重感